Случай колотого ранения сердца у ребенка при падении с дерева

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за сентябрь 2019 - Uneventful survival of a rural child after penetrating cardiac injury by a thorn: a case report / Беспрецедентное выживание сельского ребенка после проникающего ранения сердца шипом: клиническое наблюдение - внешняя ссылка

    Семилетний мальчик-сирота был доставлен в небольшую сельскую больницу в Южной Африке после проникающего ранения в грудь шипом Акации крученой (Vachellia tortilis). Травма произошла после падения с указанного дерева, других травм у него не было. При поступлении были обнаружены две небольшие рваные раны и подкожное пульсирующее образование диаметром 2 см в области верхушки сердца. В одной из ран был виден инородный предмет. У мальчика не было медицинской истории, он не принимал никаких лекарств. Он был гемодинамически стабилен, не испытывал боли, но сопротивлялся при пальпации. Рана была перевязана, и его направили к детскому хирургу в третичный госпиталь в Восточном Лондоне (Южная Африка), а затем на воздушной скорой помощи был доставлен в Детский госпиталь Красного Креста(RCCH) в Кейптауне. При поступлении все его жизненные показатели были в норме, и других ненормальных клинических данных, кроме колотой раны, не было обнаружено. Рентгенограмма грудной клетки не показала ничего примечательного, а срочная эхокардиограмма исключила выпот в перикарде. Все анализы крови были в пределах нормы. Однако стандартная эхокардиография выявила инородное тело, проникающее из верхушки сердца в образование сердца. На ЦДК была выявлена фистула между камерами сердца и пульсирующим образованием в верхушке сердца. Допплеровская картина фистула была довольно необычной, она начиналась непосредственно под кожей у верхушки сердца, пересекала перикард и, по-видимому, пересекала передний отдел правого желудочка (ПЖ), межжелудочковую перегородку и затем входила в левый желудочек(ЛЖ). Инородное тело создало явный дефект наполнения внутри фистулы(свища).

    Дискомфорт при эхокардиографии исключал возможность определения положения кончика шипа в сердце. Диагностическая ангиография сердца была запланирована под общим наркозом(ОН). Эхокардиография под ОН показала, что кончик шипа находился в ЛЖ, но было трудно определить его точное положение. Чреспищеводная эхокардиография оказалась бесполезной. Ангиография ЛЖ и коронарных артерий была совершенно нормальной. На ангиографии ПЖ, однако, было замечено, что фистула возникает кпереди от ПЖ, проходит антеролатерально к верхушке и заканчивается подкожно в пульсирующем образовании. С учетом полученных данных от выполнения компьютерной или магнитно-резонансной томографии сердца было решено отказаться.

    Лечащий кардиоторакальный хирург решил, что самый безопасный подход к удалению шипа - это контролируемое извлечение в кардиоторакальном театре. В театре в ожидании потенциального большого кровотечения была зарезервирована кровь и всё необходимое для искуственного кровообращения в случае повреждения коронарной артерии. До того, как была выполнена срединная стернотомия, шип был обнажен и стабилизирован щипцами, а перикард был зажат, чтобы обнажить сердце. В полости перикарда крови не было. Был выявлен большой свищ простирающийся от верхушки сердца через перикардиальное пространство, содержащий шип, который проникал в миокард, непосредственно примыкающий к левой передней нисходящей коронарной артерии.

    Шип извлекали чрескожно под непосредственным визуальным контролем, и рана в точке входа в правый желудочек спонтанно закрылась без кровотечения. Был установлен единственный перикардиальный дренаж. Длина шипа составила 4,5 см.

    Пациент был экстубирован в театре и переведен в отделение интенсивной терапии для детей. Его послеоперационное течение было ничем не примечательным, и он был выписан без происшествий через 4 дня после поступления. Эхокардиография в день выписки показала абсолютно нормальное сердце без признаков проникающей травмы.

    Проникающая травма сердца в детском возрасте встречается крайне редко. Отдельные случаи описывают травмы снарядами (пневматическими винтовками), крючком, карандашом, и швейной иглой. Также в RCCH был описан необычный случай ножевого ранения с разрывом перикарда и миокарда без проникновения в полость сердца. 11-летнее ретроспективное исследование показало, что 32 из 4569 (0,7%) детей, госпитализированных с травмой, имели проникающие травмы сердца, из которых 81% были колотыми ранами. Обзор базы данных травм RCCH с 1991 года не выявил каких-либо колотых заболеваний сердца, и ни один из старших консультантов RCCH по кардиологии не имел ранее дела с колотой раной сердца.

    Представленный случай иллюстрирует, что эхокардиограмма после проникающего повреждения сердца может исключать непосредственные угрожающие жизни осложнения (например, тампонаду), но не может определить тяжесть поражения, не позволяет предсказать последствия удаления проникающего инородного тела (например, карандаша), поэтому может потребоваться ангиография.

    У данного пациента было изолированное повреждение правого желудочка с образованием свища. Из-за анатомического расположения камер сердца частота травм правого желудочка наиболее высока, после чего следует повреждение ЛЖ и правого предсердия (ПП). Травма правого желудочка имеет наиболее благоприятный прогноз по сравнению с травмами в других местах, по причине относительно низкого давления в ПЖ (по сравнению с ЛЖ) и его более толстой стенкой (по сравнению с ПП).

    Ведение проникающих сердечных травм зависит от стабильности пациента при поступлении и включает в себя методы, начиная от торакотомии в отделении неотложной помощи и заканчивая торакотомией в театре или срединной стернотомией. Несмотря на такие случаи, как представленный, когда удаление инородного тела не вызвало кровотечения, удаление шипа без детального исследования с последующей срединной стернотомией может привести к неконтролируемому кровотечению или тампонаде сердца.

    Время от травмы до операции имеет решающее значение при проникающих сердечных травмах, со значительным увеличением смертности, при интервале в 30 мин. Несмотря на задержку в 3 дня между травмой и извлечением шипа, данный пациент имел (редкий) благоприятный исход, вероятно, из-за четырех важных факторов:

    1) шип остался на месте, выступая в роли «пробки»;

    2) был травмирован ПЖ;

    3) не было повреждений коронарных и других основных артерий;

    4) свищ из ПЖ заканчивалась слепо. Если бы дистальный, поверхностный конец фистулы открылся в перикардиальное пространство, средостение или наружу через входную рану, травма могла быть смертельной.

    Проникающие травмы сердца у взрослых являются распространенным явлением в Южной Африке, в большинстве случаев это ножевые ранения. В педиатрической практике, однако, этот тип травмы встречается крайне редко. Несмотря на редкость проникающих сердечных травм у детей, заболеваемость и смертность значительны. Сроки медицинского вмешательства остаются критически важными.

    *Также в публикации представлены эхограммы ЭхоКГ и ангиографические и интраоперационный снимки.

    *комментарии редактора