01.01.2021

К вопросу о золотом стандарте при диагностике гигантоклеточного артериита

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Последние публикации, УЗДГ, УЗИ сосудов, ангиология, дайджест, кардиология, новости, справочник

Содержание:

По данным публикации в журнале Ревматология (Rheumatology) за февраль 2018 - Ultrasound in the diagnosis and management of giant cell arteritis / Ультразвук в диагностике и лечении гигантоклеточного артериита - внешняя ссылка

*Вики - "Гигантоклеточный артериит — (лат. Arteriitis cranialis, arteriitis temporalis Horton) это системное воспалительное заболевание кровеносных сосудов, васкулит. В качестве синонима употребляют также наименование Болезнь Хортона." - внешняя ссылка

Использование УЗИ ревматологами широко распространено в клинической практике, в основном, при обследовании опорно-двигательного аппарата, но также, все чаще, УЗИ применяется и при обследовании на предмет других ревматических заболеваний, таких как васкулит крупных сосудов (ВКС). Также были описаны характерные УЗ-признаки как гигантоклеточного артериита (ГКА), так и при артериита Такаясу, хотя большинство исследований на сегодняшний день посвящены ГКА.(*Еще не надо забывать и о TIPIC-синдроме - Случай каротидинии или TIPIC-синдро... )

Нормальный комплекс интима-медиа (КИМ) артерии описывается на УЗИ как гомогенная, гипоэхогенная или анэхогенная структура, очерченная двумя параллельными гиперэхогенными краями.

При ГКА УЗИ позволяет выявить четыре патологических признака: утолщение стенки (симптом ореола), несжимаемые артерии (симптом компрессии), стеноз и окклюзия сосудов. При ГКА клеточные инфильтраты и отек возникают, в частности, в медии, потенциально распространяясь на интиму и адвентицию. УЗИ изображает это утолщение отечной стенки как материал вокруг просвета артерии, который контрастирует с гипоэхогенной окружающей тканью; в осевых проекциях он обычно концентрический. Впервые описанное при височном артериите в 1995 году (W.Schmidt et al.) это гипоэхогенное утолщение стенки было названо симптом ореола(halo sign). Эхогенность синовиальной пролиферации при артрите и утолщения стенки при васкулите аналогична. Жидкость, представленная выпотом или просветом артерии, является анэхогенной (черной).

Во многих ранее опубликованных исследованиях предлагались пороговые значения для диаметров ореола 0,3–1,0 мм для височных артерий и 1,0–2,0 мм для подмышечных артерий. Недавнее проспективное исследование для установления пороговых значений было проведено у пациентов с ГКА и контрольной группы. Результаты показали, что, хотя нормальный КИМ имеет диаметр около 0,2 и 0,6 мм в височных и подмышечных артериях, соответственно, отек сосудистой стенки чаще всего приводит к диаметрам 0,5–0,8 мм в височных артериях и 1,5–2 мм в подмышечных артериях. Воспалительная ткань не сжимается при приложении давления ультразвуковым датчиком. Напротив, просвет артерии и артефакты из-за неоптимального заполнения просвета артерии цветом являются сжимаемыми, это явление называется симптом компрессии. Опять же, это можно сравнить с артритом с несжимаемой синовиальной пролиферацией, но сжимаемым выпотом.

Гистологические данные показали, что при ГКА просвет артерии может быть окклюзирован. Во время ультразвукового исследования это характеризуется отсутствием цветных доплеровских сигналов в визуализируемой артерии, заполненной гипоэхогенным материалом, даже при низкой частоте повторения импульсов(PRF) и высоком усилении цветового картирования. Кроме того, сильный отек стенки при ГКА может привести к стенозу, который характеризуется турбулентным цветовым паттерном (наложением / алайзингом) и постоянным диастолическим потоком при цветном допплеровском УЗИ. Максимальная систолическая скорость кровотока, определяемая при стенозе височных артерий с помощью импульсно-волнового допплеровского УЗИ, в два или более раз превышает скорость потока проксимальнее или дистальнее стеноза.

Для точной диагностики и мониторинга ГКА кажется очевидным, что УЗ-специалисты должны сосредоточиться как на симптоме ореола, так и на симптоме компрессии; однако на сегодняшний день в большинстве опубликованных исследований рассматривается только симптом ореола. Когда окклюзия возникает в некоторых сегментах, симптом ореола обычно виден в других сегментах. При острой окклюзии артерии не сжимаются; Другими словами, симптом компрессии является патологическим(*т.е. как и в случае компрессионной пробы проводимой при УЗИ вен на предмет тромбоза!) при окклюзии артерий.

В ранних исследованиях включение стеноза височной артерии помогло повысить чувствительность УЗИ височной артерии, поскольку разрешение было слишком низким для обнаружения небольших степеней утолщения стенки. При использовании современных датчиков с частотой >=15 МГц ореол височной артерии обычно обнаруживается в стенозированных сегментах. Кроме того, стеноз может сбить с толку менее опытных УЗ-специалистов; это стало очевидным, в частности, в исследовании «Роль ультразвука по сравнению с биопсией височных артерий в диагностике и лечении гигантоклеточного артериита» (TABUL), в котором у большинства сонографистов был небольшой опыт УЗИ височной артерии. Следует отметить, что новый метаанализ, который скоро будет опубликован, показывает, что оценка стеноза и / или окклюзии в дополнение к симптому ореола не увеличивает чувствительность и специфичность УЗИ. Однако опытные УЗ-специалисты могут рассматривать стеноз височных артерий как дополнительный признак для подтверждения диагноза, если присутствует симптом ореола. Напротив, для экстракраниальных артерий, таких как сонная, подключичная, позвоночная и подмышечная артерии, стеноз следует рассматривать только для оценки тяжести повреждения, а не для подтверждения диагноза ГКА.

Какие артерии следует исследовать при УЗИ?

При подозрении на ГКА следует в плановом порядке обследовать височные и подмышечные артерии, поскольку височные артерии можно сохранить у 40% пациентов. Для опытного УЗ-специалиста обследование длится 15–20 мин. Если УЗИ височной и подмышечной артерий в сочетании с анамнезом пациента и клиническим обследованием не позволяет установить четкий диагноз, могут быть исследованы другие крупные артерии, за исключением грудной аорты. Экстракраниальное поражение получило название ГКА крупных сосудов.

Височные артерии

Современные высокочастотные ультразвуковые датчики обеспечивают отличное разрешение 0,1 мм, особенно в анатомических областях, которые находятся в пределах 1 см от поверхности кожи. Поэтому УЗИ особенно ценно для исследования общих поверхностных височных артерий вместе с их лобными и теменными ветвями. Их следует обследовать как в продольной, так и в поперечной плоскостях с обеих сторон, насколько это возможно.

Подмышечные артерии

Пациенты с поражением подмышечной артерии моложе (около 66 лет по сравнению с 72 годами у пациентов с краниальной ГКА), и 83–88% составляют женщины, по сравнению с 65–78% у пациентов с краниальной ГКА. Временной интервал между появлением симптомов и постановкой диагноза больше, но потеря зрения встречается реже. Подмышечные артерии легко доступны в подмышечных проекциях; трудности возникают только при тяжелых формах неподвижности плеча.

Затылочные и лицевые артерии

Затылочные артерии расположены кзади от уха. Лицевые артерии обвивают тело нижней челюсти. УЗИ выявляет вовлечение лицевой и затылочной артерий у 41 и 31% пациентов с ГКА соответственно. Боль в челюсти при жевании(jaw claudication) (71 против 27%) и постоянная слепота (24 против 2%) чаще встречаются у пациентов с лицевым артериитом, чем у пациентов без лицевого артериита.

Сонные артерии

Общие сонные артерии поражаются чаще, чем проксимальные внутренние и внешние сонные артерии. В отличие от височных, подмышечных, затылочных и лицевых артерий, артериосклероз сонных артерий распространен среди возрастной группы пациентов с подозрением на ГКА, часто со стенозом внутренних и наружных сонных артерий. Хотя артериосклероз характеризуется гетерогенным и частично гиперэхогенным, неравномерно очерченным, эксцентрическим изменением стенки сосуда, дифференциация от васкулита иногда может быть затруднена. Васкулитные стенозы общей сонной артерии при ГКА встречаются редко.

Позвоночные артерии

Позвоночные артерии можно оценить, переместив ультразвуковой датчик кзади от общих сонных артерий, что позволит выделить несколько сегментов артерии между поперечными отростками позвонков. Васкулит позвоночных артерий может вызвать инфаркт мозга. Если присутствует стеноз или окклюзия проксимальной подключичной артерии высокой степени, в позвоночных артериях может быть обнаружен обратный поток от краниального к каудальному в результате синдрома подключичного обкрадывания.

Подключичные артерии

Среднюю и дистальную части подключичных артерий можно легко увидеть при УЗИ сверху и снизу ключицы соответственно. Проксимальную левую общую сонную артерию и проксимальную левую подключичную артерию можно увидеть только с более низким разрешением, потому что они находятся далеко от датчика УЗИ. Стенозы можно определить по кривым доплеровского спектра.

Аорта

УЗИ грудной аорты затруднено легкими. Только первые 4 см восходящей аорты и дуги аорты можно исследовать с помощью низкочастотных датчиков; кроме того, из-за более низкого разрешения можно увидеть только серьезную патологию. Хотя чреспищеводное УЗИ может обеспечить визуализацию грудной аорты с высоким разрешением, оно обычно не используется для диагностики ГКА из-за его инвазивности.

Визуализация брюшной аорты обычно лучше при УЗИ, но только не у пациентов с ожирением; метеоризм может еще больше ухудшить качество визуализации. Для аортита характерен периферический гипоэхогенный ореол. Окружающие ткани более гиперэхогенные и неоднородные при периаортите, который обычно связан с почечной обструкцией. УЗИ - отличный инструмент для оценки стеноза чревных, брыжеечных и почечных артерий; однако типичное воспалительное утолщение стенок этих артерий может быть видно только у худых пациентов.

Бедренные артерии

УЗИ - метод выбора при поиске окклюзионной болезни артерий нижних конечностей. Почти у каждого пожилого пациента в этих артериях обнаруживают атеросклероз, который иногда затрудняет дифференциацию от васкулита. У пациентов с подозрением на ГКА следует измерить пульс артерий стопы. Если его нет, то УЗИ необходимо для оценки степени патологии и того, вызваны ли стеноз или окклюзия артериосклерозом или васкулитом.

Технические требования

Следует использовать современные линейные датчики с высоким разрешением, обеспечивающие режим Доплера, особенно для исследования височных артерий. Разрешение УЗИ увеличивается с увеличением частоты, а проникновение в ткань увеличивается с более низкими частотами. Зонды с частотой >=15 МГц также следует использовать для исследования височных артерий на предмет незначительного утолщения стенок. Все чаще доступны датчики с частотами > 20 МГц, которые позволяют четко визуализировать нормальный КИМ височных артерий.

Надежность УЗИ

Использование УЗИ все чаще рекомендуется в качестве диагностического метода первой линии у пациентов с подозрением на ГКА и в большинстве случаев может заменить биопсию височной артерии (БВА). И наоборот, были подняты вопросы относительно диагностической эффективности и надежности УЗИ и выяснения общей клинической полезности УЗИ при ГКА.

Для решения этих проблем в 2014 году была создана инициатива OMERACT по УЗИ в ВКС; в неё входят члены из Европы и США. Инициатива OMERACT предназначена для достижения согласия в отношении общепринятых, последовательных определений, которые могут применяться в будущих клинических испытаниях, и для проверки надежности этих определений для интерпретации изображений и видео, а также для получения изображений вместе с интерпретацией у пациентов. Основой для этих определений был систематический обзор публикаций по УЗИ и другим методам визуализации для диагностики ВКС с использованием баз данных Ovid MEDLINE, EMBASE и Cochrane до марта 2017 г. Полные исследовательские статьи проспективных исследований с участием более 20 пациентов с подозрением на (диагностические исследования) или установленными (последующие исследования) первичными ВКС. Исследования случай – контроль и исследования с использованием непрерывной допплеровской волны и УЗИ в М-режиме для исследования пульсации сосудистой стенки были исключены, поскольку они не считались актуальными для клинической практики. Также был проведен метаанализ для обобщения данных. Эта работа также составляет основу рекомендаций EULAR по визуализации при ВКС. Ожидается, что рекомендации EULAR будут вскоре опубликованы.

Исследования, которые соответствовали критериям отбора для систематического обзора литературы, включали УЗИ, МРТ, КТ и ПЭТ; однако в большинстве отобранных исследований изучались УЗИ. Общая чувствительность и специфичность УЗИ височной артерии составила 77% и 96% по сравнению с клиническим диагнозом ГКА с отношениями правдоподобия 19 и 0,2 для положительного и отрицательного УЗИ соответственно. Три более старых метаанализа выявили специфичность 83%, 91% и 94% для симптома ореола по сравнению с клиническим диагнозом. Первый метаанализ описал чувствительность 55% к симптому ореола, которая увеличилась до 87% при учете стеноза и окклюзии. Другой метаанализ показал чувствительность 68% и 75% для симптома ореола. Обнаружение двустороннего симптома ореола увеличило специфичность до 100%. В более поздних исследованиях чувствительность была выше из-за более совершенных технологий и растущего опыта; это улучшение отражено в самом последнем метаанализе. Недавно опубликованное исследование 451 пациента с подозрением на ГКА, из которых 256 пациентов имели окончательный диагноз ГКА, показало чувствительность 91,6% и специфичность 95,8% для УЗИ по сравнению с окончательным клиническим диагнозом. В другом недавнем исследовании (TABUL) изучалась диагностическая точность и экономическая эффективность УЗИ по сравнению с БВА. В этом многоцентровом исследовании чувствительность УЗИ по сравнению с клиническим диагнозом через 6 месяцев была неожиданно низкой (54%); однако она была выше, чем чувствительность БВА (39%). Трудно определить золотой стандарт диагностики ГКА для тестирования любого нового диагностического метода, такого как УЗИ и другие методы визуализации. Несмотря на это предостережение, очевидно, что БВА менее чувствителен, чем УЗИ, в большинстве исследований, особенно потому, что БВА оценивает только ограниченную анатомическую область при системном заболевании.

Насколько надежно УЗИ? В радиологии принято оценивать надежность интерпретации изображений, но не одновременно оценивать получение и интерпретацию изображений. Несмотря на отсутствие научных данных, УЗИ сильно зависит от оператора. Для решения этой проблемы требуются данные и интерпретация для получения изображений. Одно испанское исследование показало очень высокую надежность интерпретации изображений и видео при УЗИ височной артерии. Для всех сценариев к-значения были > 0,8, что предполагает почти полное совпадение. В другом исследовании интероператорское согласие в диагностике ГКА между двумя УЗ-специалистами из одного учреждения, оценивающими симптом компрессии височных артерий, было отличным, при этом два УЗ-специалиста расходились во мнениях только у 1 из 60 пациентов. Однако эти данные должны быть подтверждены крупномасштабными международными исследованиями.

В онлайн-тесте надежности изображений и видеозаписей височных и подмышечных артерий пациентов с ГКА и контрольной группы, следуя строгим правилам проведения УЗИ, связанных с OMERACT, группа OMERACT УЗИ также достигла к-значений > 0,8 для интра- и интероператорские согласия для симптомов ореола и компрессии. В исследовании TABUL применялись еще более строгие правила при оценке надежности видео данных от 12 сонографистов, случайно выбранных из базы данных исследования, независимо от их качества. Надежность была равна надежности 14 патологоанатомов, описавших образцы БВА с коэффициентами внутриклассовой корреляции 0,61 и 0,62 соответственно. УЗ-специалисты в исследовании TABUL были менее опытными, чем УЗ-специалисты в исследовании OMERACT. Оба исследования показывают, что изображения и видео, полученные с помощью УЗИ, могут надежно подтвердить диагноз ГКА. Это позволяет использовать УЗИ в качестве критерия включения для будущих исследований ГКА при условии, что сохраненные видео УЗИ будут доступны для последующей проверки.

Надежность также была проверена в соответствии с правилами OMERACT в исследованиях пациентов при некоторых других заболеваниях, таких как РА и подагра. Этот тест трудно выполнить у пациентов с ГКА, потому что ГКА быстро поддается лечению. Однако недавно было проведено исследование с очень хорошей надежностью для общего диагноза ГКА и умеренной или хорошей надежностью для выявления васкулита в соответствующих анатомических сегментах.

Плюсы и минусы УЗИ по сравнению с другими методами диагностики

По сравнению с другими методами визуализации, УЗИ может выполняться врачом непосредственно во время клинического обследования. УЗИ широко доступно и недорого, и большинство артерий можно легко исследовать. УЗИ обеспечивает самое высокое разрешение из всех методов визуализации. Таким образом, это особенно полезно для небольших сосудов, таких как височные артерии.

УЗИ vs БВА

В центрах с опытным персоналом клиническое обследование и УЗИ однозначно подтвердит или исключит подозреваемый диагноз ГКА у большинства пациентов. БВА можно использовать, если результаты неясны, особенно у пациентов, у которых результаты УЗИ отрицательны и которые получали лечение глюкокортикоидами в течение длительного времени. Если артерии маленькие или локализованы глубоко, сегмент, подлежащий биопсии, можно пометить с помощью УЗИ. Однако проспективное исследование, сравнивающее БВА под контролем УЗИ со стандартным БВА, показало, что контроль УЗИ при БВА не повышает её чувствительность. Таким образом, только несколько избранных пациентов с локализованным ореолом могут получить пользу от БВА под контролем УЗИ.

Многие исследования показали, что БВА менее чувствительна, чем УЗИ, в первую очередь потому, что при генерализованном заболевании оценивается только небольшая анатомическая область. УЗИ может дать ложноотрицательный результат у пациентов с локализованным адвентициальным васкулитом и васкулитом, ограниченным vasa vasorum височных артерий. Тем не менее, основными преимуществами УЗИ перед БВА являются время и стоимость. Для получения результатов биопсии может потребоваться 2 недели или более, и недавняя публикация показала, что стоимость УЗИ височной и подмышечной артерии снизилась на 485 фунтов стерлингов в пользу УЗИ височной и подмышечной артерии по сравнению с БВА. Таким образом, новые критерии классификации ГКА, вероятно, будут включать УЗИ в дополнение к БВА.

УЗИ vs МРТ, КТ и ПЭТ

Такие методы визуализации, как МРТ, КТ и ПЭТ в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ), обеспечивают улучшенный обзор крупных сосудов и позволяют лучше визуализировать грудную аорту по сравнению с УЗИ. Однако эти методы визуализации дороже, чем УЗИ, и могут быть ненужными, за исключением тех немногих пациентов, у которых поражена исключительно грудная аорта. Кроме того, облучение особенно велико при КТ и ПЭТ. Применение ангиография также ограничено радиационным воздействием и инвазивностью; в результате она не играет никакой роли в диагностике ГКА и должна использоваться только при необходимости хирургического вмешательства.

Было опубликовано несколько исследований, в которых УЗИ напрямую сравнивается с другими методами визуализации. Имеющиеся данные показывают, что УЗИ хорошо коррелирует с ПЭТ, хотя ПЭТ может быть немного более чувствительным в позвоночных артериях, тогда как УЗИ может обнаруживать меньшие изменения в подмышечных артериях. УЗИ височных и экстракраниальных артерий также хорошо коррелирует с МРТ.

Визуализирующее обследование всегда должно выполняться обученным специалистом с использованием соответствующего оборудования, рабочих процедур и настроек. Минимальные требования к обучению Европейской Федерации Сообществ по Ультразвуку в Медицине и Биологии для ревматологов, осуществляющих УЗИ опорно-двигательного аппарата включают проведение минимум 300 УЗИ для достижения I уровня компетентности.

УЗИ для мониторинга заболеваний

При лечении ореол становится ярче, а его диаметр уменьшается. В височных артериях он может разрешиться от 2 дней до многих месяцев после начала лечения. Небольшое утолщение стенки может оставаться видимым в течение многих лет, особенно у пациентов с ореолом или окклюзией височной артерии; это может быть определено с помощью датчиков > 20 МГц. Роль УЗИ височной артерии для мониторинга активности заболевания до сих пор неясна, и в настоящее время проводятся исследования для решения этого вопроса.

В экстракраниальных артериях, таких как подмышечные артерии, утолщение стенок обычно сохраняется в течение месяцев или лет, вероятно, отражая больший объем отечных тканей этих артерий. При ГКА больших сосудов толщину стенок можно измерять дважды в год. Если КИМ увеличивается, это говорит о том, что пациент, возможно, не получал должного лечения. Тем не менее, обычное УЗИ может только отслеживать ущерб; но не может предсказать прогрессирование болезни. Неоваскуляризация может быть потенциальным косвенным маркером сосудистого воспаления, а ультразвуковое исследование с контрастным усилением может выявить мелкие сосуды в стенке артерии. Одно недавно проведенное исследоване с использованием УЗИ с контрастным усилением показало корреляцию между усилением сосудистого кровотока, активностью заболевания и положительными результатами ПЭТ. Однако необходимы дальнейшие исследования, прежде чем этот инструмент можно будет использовать в клинической практике.

Выводы

В заключение, УЗИ следует использовать в качестве диагностического теста первой линии для пациентов с подозрением на ГКА при условии наличия подготовленных специалистов с опытом клинической диагностики и УЗИ сосудов. Чтобы предотвратить необратимую потерю зрения у пациентов с ГКА, центры должны предлагать клиники быстрого обслуживания, которые включают клиническое обследование и УЗИ, чтобы обеспечить своевременную диагностику и начало лечения.

*Также в публикации представлены снимки УЗИ.

*комментарии редактора