Глава 2.2.4. Акушерство. Плацента, пуповина, околоплодные воды

Содержание:

• Плацента
• Норма
• Патология
• Кальцификация плаценты
• Очаговые изменения
• Сосудистые нарушения
• Гематомы
• Отслойка плаценты
• Placenta praevia / Предлежание плаценты
• Placenta accreta / Приращение плаценты
• Опухоли
• Пуповина
• Околоплодные воды
• Методы оценки околоплодных вод
• Объем околоплодных вод при многоплодной беременности

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

Плацента

Норма

    Эхокартина плаценты меняется во время беременности. Межворсинчатые пространства появляются в виде лакун через 10–13 дней после овуляции. До 10–12 недель из-за разрастания ворсин плацента визуализируется в виде гиперэхогенного обода ткани вокруг плодного яйца. На сроке 12–16 недель хорион обычно срастается с амнионом. К 14–15 неделям плацента становится заметной гипоэхогенной областью. На 16–18 неделе могут быть видны мелкие внутриплацентарные артерии. В третьем триместре плацента представляет собой хорошо васкуляризированный орган.

    Ультразвуковая оценка плаценты начинается с ее локализации, но УЗИ также можно использовать для оценки размера, толщины и эхо-текстуры плаценты. Нормальная зрелая плацента имеет диаметр 15–20 см и объем 400–600 мл. Нормальная толщина плаценты составляет примерно 1 мм в неделю беременности (зрелая 45 мм). Частыми причинами гомогенного утолщения являются сахарный диабет, анемия, водянка, инфекция и анеуплоидия.

    Двудольная плацента: Плацента разделена на доли, но деление неполное, и сосуды плода пересекают оболочки, простираясь от одной доли к другой, прежде чем объединиться в пуповину.

    Placenta succenturiata (добавочная плацента): в этом состоянии в оболочках на расстоянии от основной плаценты развиваются одна или несколько небольших дополнительных долей, которые можно предположительно распознать на УЗИ, как отдельную область плацентарной ткани. Существует сильная связь с инфарктом плаценты и оболочечным прикреплением пуповины.

    Placenta circumvallata(плацента окруженная валиком): хорионическая пластинка на стороне плода меньше, чем базальная пластинка на материнской стороне; Плодная поверхность плаценты представляет собой центральное углубление, окруженное утолщенным кольцом, состоящим из двойной складки амниона и хориона. На поверхности плода представлены крупные сосуды, заканчивающиеся на краю кольца.

    Placenta circummarginata: хорионическая пластинка на стороне плода плаценты меньше, чем базальная пластинка на материнской стороне, но кольцо не имеет центрального углубления со складкой оболочек, как при placenta circumvallata, и прикрепление плодной оболочки плоское.

Кальцификация плаценты

    Плацента может созревать и кальцифицироваться. Хотя существует система классификации плаценты внутриутробно, только преждевременная или ускоренная кальцификация плаценты связана с нарушениями у матери или плода, такими как гипертония и задержка внутриутробного развития.

Очаговые изменения

    Очаговые изменения, которые часто не имеют клинического значения, могут быть кистозными или гипоэхогенными.

    Они могут быть результатом межворсинчатого тромба, децидуальных перегородочных кист или перивиллозных отложений фибрина и обычно имеют диаметр менее 3 см.

Сосудистые нарушения

    Инфаркт плаценты. Представляет собой локальную область ишемического некроза ворсин, чаще всего на периферии плаценты. Почти в 90% случаев он располагается у края плаценты и имеет размер < 1 см. Этот тип ограниченного инфаркта возникает в результате окклюзии материнского маточно-плацентарного кровообращения и обычно представляет собой процесс нормального старения плаценты. Ифаркт плаценты может быть случайной, нормальной находкой, но при их многочисленности может развиться плацентарная недостаточность.

    Большинство инфарктов плаценты трудно обнаружить с помощью УЗИ, поскольку они изоэхогенны прилегающей плацентарной ткани; в редких случаях острый инфаркт плаценты может быть виден как слегка гиперэхогенная область. Большинство инфарктов небольшие и не имеют клинического значения. Когда они толстые, расположены в центре и беспорядочно распределены, они могут быть связаны с преэклампсией или волчаночным антикоагулянтом.

    Материнский инфаркт Тоора. Эта маточно-плацентарная васкулопатия отличается от ранее описанных инфарктов отсутствием обширных участков инфаркта ворсин. Вместо этого отложение фибриноидов происходит в базальной децидуальной оболочке, обычно ограниченной дном плаценты. Эти поражения не обнаруживаются с помощью пренатального УЗИ.

Гематомы

    Необходимо определить местоположение, причину, ультразвуковые характеристики и клиническое влияние гематом. Субхорионические или краевые гематомы располагаются у латерального края плаценты. Наибольшие клинические последствия имеют ретроплацентарные гематомы, которые могут проявляться отслойкой плаценты. При визуализации плаценты следует наблюдать ретроплацентарный гипоэхогенный комплекс, состоящий из маточно-плацентарных сосудов (вен) и миометрия. Когда эта область становится толще, следует учитывать возможность ретроплацентарного кровотечения.

Отслойка плаценты

    Клиническое состояние (отслойка) и патологическое состояние (гематома) включают аномальное скопление материнской крови внутри или над плацентой или оболочками. Ультразвуковая картина ретроплацентарного кровотечения зависит от срока и места кровотечения. Характерно, что кровотечение может быть гиперэхогенным остро (0–48 ч), изоэхогенным через 3–7 дней и гипоэхогенным через 1–2 недели. Через 2 недели сгусток может стать частично анэхогенным.

Placenta praevia / Предлежание плаценты

    При предлежании плаценты плацента располагается над внутренним зевом или очень близко к нему.

    Выделяют четыре степени этой аномалии:

    - Полное предлежание плаценты: внутренний зев шейки матки полностью покрыт плацентой.

    - Частичное предлежание плаценты: внутренний зев частично покрыт плацентой.

    - Краевое предлежание плаценты: край плаценты находится у края внутреннего зева.

    - Низкорасположенная плацента: плацента имплантируется в нижний сегмент матки так, что край плаценты не достигает внутреннего зева, а находится в непосредственной близости от него.

    Ультразвуковая оценка расположения плаценты относительно внутреннего зева шейки матки надежна, а диагностическая точность составляет 90–95%.

    Предлежание плаценты также можно диагностировать трансвагинально, особенно при имплантации плаценты сзади. Положительная прогностическая ценность составляет 71% при трансвагинальном УЗИ и 31% при трансабдоминальном УЗИ. Высокий уровень ложноположительных результатов при трансабдоминальном УЗИ может быть обусловлен техническими причинами. Чрезмерное растяжение мочевого пузыря может привести к сближению передних и задних нижних сегментов, создавая ложное впечатление предлежания плаценты. Поэтому обследование следует проводить при частично наполненном и не перерастянутом мочевом пузыре.

    Латерально имплантированная плацента в сочетании с нормальным вращением матки и раздутым мочевым пузырем также может привести к ошибочному диагнозу. Важно идентифицировать шейку матки. Парасагиттальная оценка латерально расположенной плаценты или изолированных сокращений нижнего сегмента в сочетании с раздутым мочевым пузырем может привести к ошибочному диагнозу.

    Таким образом, для точной диагностики предлежания плаценты необходимо знать расположение шейки матки, внутреннего зева шейки матки и плаценты. Диагноз должен быть подтвержден УЗИ при наполненном и частично пустом мочевом пузыре. Тщательное трансвагинальное УЗИ может подтвердить диагноз.

Placenta accreta / Приращение плаценты

    Термин «приращение плацента» используется для описания любой имплантации плаценты, при которой наблюдается аномально прочное прилегание к стенке матки. Предлежание плаценты может быть связано с приросшей плацентой или одной из ее более поздних форм — placenta increta(врастающая плацента) или placenta percreta(вросшая плацента). Вследствие частичного или полного отсутствия базальной децидуальной оболочки и несовершенного развития фибриноидного слоя ворсинки плаценты прикрепляются к миометрию при placenta accreta и фактически проникают в миометрий при placenta increta или проникают через миометрий при placenta percreta.

    Чувствительность УЗИ для обнаружения приросшей плаценты составляет только 33%; однако при ультразвуковом допплеровском картировании цветного потока есть два фактора с высокой степенью прогнозирования инвазии миометрия: расстояние < 1 мм между границей серозного пузыря матки и ретроплацентарными сосудами и наличие крупных внутриплацентарных озер.

Опухоли

    Хориоангиома (гемангиома): Хориоангиомы представляют собой уникальные нетрофобластические опухоли плаценты, которые присутствуют примерно в 1% всех исследованных плацент.

    Возможна антенатальная диагностика. Морфологически они чаще всего появляются на поверхности плаценты, но могут встречаться и внутри. Ультразвуковые характеристики сложны. Цветовая допплерография потока может выявить сильно турбулентный или слабый поток.

    Небольшие хориоангиомы часто бывают доброкачественными, тогда как крупные опухоли сопровождаются многоводием в 15–30% случаев.

    Гестационная трофобластическая неоплазия: Доброкачественная гестационная трофобластическая неоплазия обычно называется пузырным заносом (молярной беременностью). Клиническое течение доброкачественное в 80–85% случаев. Ультразвуковая картина пузырного заноса характерна и чаще встречается на поздних сроках беременности. При УЗИ матка обычно заполнена множественными изо- или гиперэхогенными участками, которые тесно связаны с наличием пузырьков, размер которых зависит от гестационного возраста.

    В первом триместре пузырьки не так легко визуализировать, и полость матки кажется гиперэхогенной, создавая классическую эхокартину метели, описанный при статическом сканировании в B-режиме на старых сканерах УЗИ. Эта эхокартина может быть не так очевидна при использовании современных ультразвуковых сканеров. Во втором триместре диаметр пузырьков может достигать 10 мм. Также можно увидеть участки кровоизлияний и текалютеиновые кисты яичников. Другими гинекологическими состояниями, которые при УЗИ можно принять за пузырный занос, являются гибель эмбриона, анэмбриональная беременность, лейомиома и задержка продуктов зачатия, связанная с неполным абортом.

    Сосуществующий плод, который часто бывает мертвым, наблюдается примерно в 2% случаев.

    Считается, что эта ассоциация, вероятно, является результатом молярной трансформации одной плаценты при беременности дизиготной двойней. Пузырный занос часто имеет родительский кариотип 46,XX (дисспермия), в то время как сосуществующий плод обычно имеет нормальный кариотип. Кариотипический анализ плода этого близнеца рекомендуется, если женщина желает сохранить беременность. Важно различать частичный и полный пузырный занос с сосуществующим плодом, поскольку считается, что частичный пузырный занос имеет меньший потенциал злокачественности, чем полный пузырный занос.

    Ультразвуковые характеристики частичного пузырного заноса включают большую утолщенную плаценту с кистозными пространствами и плодное яйцо с плодом. Если плод жив, у него часто наблюдается серьезная задержка развития. Триплоидия плода характеризуется выраженной задержкой развития, маловодием, гидроцефалией и гидропическими изменениями плаценты.

Пуповина

    Пуповина начинает визуализороваться при УЗИ на 8 неделе беременности, когда длина пуповины примерно равна КТР; обычно она остается той же длины, что и плод на протяжении всей беременности. Диаметр пуповины в норме < 2 см. Обычно она содержит две артерии и одну вену; На ранних стадиях развития имеются две пупочные вены, но правая вена атрофируется, а левая сохраняется.

    Наличие двух пупочных артерий можно подтвердить при проекции по короткой оси или путем визуализации сосудов с каждой стороны, латеральнее плодного пузыря.

    Средняя длина пуповины 59 см (диапазон 22–130 см). Двумя факторами, определяющими его длину, являются достаточное пространство в амниотической полости для движения и сила натяжения, прикладываемая к пуповине во время движения плода. Сосуды пуповины окружены вартоновым студнем — студенистой соединительной тканью, защищающей сосуды пуповины от сдавливания.

    Наиболее распространенной аномалией пуповины является наличие единственной пупочной артерии, которая может возникать как аплазия или как следствие атрофии одной артерии вследствие тромбоза. В норме пуповина имеет центральное место прикрепления к плаценте. В 7% беременностей происходит прикрепление пуповины к краю плаценты. Прикрепление пуповины за краем плаценты в свободные оболочки называется оболочечным прикреплением. Очаговые аномалии внутри пуповины можно обнаружить случайно во время обычного УЗИ. Иногда наблюдаются одиночные или множественные кисты, тогда как очаговые образования встречаются редко и включают опухоли, гематомы, варикозные расширения вен и аневризмы.

    За последние два десятилетия оценка объема околоплодных вод стала частью стандартной оценки при пренатальном наблюдении и ведении во время родов как при нормальной беременности, так и при беременности с высоким риском. Хотя прогрессивное совершенствование методов ультразвукового исследования и клинического опыта привело к появлению сложных методов количественного определения объема околоплодных вод с высокой воспроизводимой точностью, до сих пор нет единого мнения о том, какой метод измерения амниотической жидкости является лучшим прогностическим индикатором исхода беременности.

Методы оценки околоплодных вод

    Сегодня ультразвуковая визуализация карманов околоплодных вод позволяет как субъективно, так и объективно оценить объем околоплодных вод, причем первое тесно зависит от опыта специалиста по УЗИ, а второе обеспечивает более точные тенденции объема с течением времени и сравнение со стандартными значениями. Полуколичественные методы описаны ниже.

    Методика одного глубочайшего кармана. Концепция оценки объема околоплодных вод по глубине максимального вертикального кармана, наблюдаемого с помощью УЗИ, была впервые предложена Чемберленом в 1984 году. Этот метод заключается в измерении самого глубокого кармана с прозрачной околоплодной жидкостью (свободного от пуповины и конечностей плода) в его передне-заднем диаметре внутри матки. Маловодие – это карман глубиной < 1 см, а уменьшенный объем жидкости – карман размером 1–2 см. Карман глубиной более 8 см относят к многоводию. Хотя критерии нормального объема околоплодных вод в исследовании Чемберлена были основаны на популяции пациентов с высоким риском, родившихся после родов, этот метод обладает преимуществами простоты, воспроизводимости и большого опыта; более того, это, вероятно, лучший метод оценки объема околоплодных вод при многоплодной беременности.

    Индекс амниотической жидкости: Был впервые использован Феланом в 1987 году. Его получают суммированием максимального вертикального кармана в каждом из четырех квадрантов матки; квадранты матки определяются сагиттально черной линией живота (linea nigra) как левые и правые и пупком как верхние и нижние. При проведении измерений ультразвуковой датчик должен быть расположен параллельно сагиттальной плоскости женщины и перпендикулярно коронарной плоскости (не под углом к кривизне матки), карманы должны быть свободны от пуповины и конечностей плода. Чтобы можно было использовать индекс околоплодных вод при преждевременной беременности, верхний и нижний квадранты разделяются на половине высоты дна, независимо от положения пупка.

    Диапазон и распределение показателей околоплодных вод были более строго определены Муром и Кейлом (1990) в группе нормальных беременностей. Эти авторы установили, что средний индекс околоплодных вод при сроке беременности (40 недель) составлял 12 см, при многоводии — 21 см (95-й перцентиль), а при маловодии — 7 см (5-й перцентиль). Огромные различия в индексе околоплодных вод были отмечены в разных сроках беременности, средний индекс варьировал от примерно 15 см во 2 триместре до < 11 см после 42 недель.

    Мур оценил межоператорскую и интраоператорскую вариацию при множественных измерениях индекса околоплодных вод у одной и той же женщины и обнаружил межтестовую вариацию примерно в 1 см, что представляет собой вариацию > 15% при низких индексах околоплодных вод (<7 см). Чтобы получить оптимальную точность этого метода, рекомендуется брать среднее значение трех измерений за один и тот же сеанс УЗИ.

    Карман двух диаметров. В этом методе глубина максимального вертикального кармана в матке умножается на его наибольший горизонтальный диаметр (опять же, в карман не должны попадать пуповина и конечности плода). При использовании этого метода нормальный объем околоплодных вод определяется как 15–50 см2, многоводие — > 50 см2 и маловодие — 0–15 см2.

Объем околоплодных вод при многоплодной беременности

    Оценка объема околоплодных вод при многоплодной беременности является сложной задачей, поскольку полость, занимаемая каждым плодом, неравномерна, а положение и границы промежуточных оболочек может быть трудно различимой. Три описанных выше метода были оценены и признаны примерно эквивалентными (точность 80–98%), когда объем околоплодных вод находился в пределах нормы. Однако когда объем, измеренный методом инфузии красителя, составлял < 500 мл (маловодие), точность всех трех методов падала до 3–57%. Данная находка, как и при одноплодной беременности, подтверждает сложность выявления маловодия с помощью УЗИ при многоплодной беременности.

    Из-за извилистого положения разделительных оболочек, быстро меняющегося положения плода, а также разницы давления и объема внутри каждого плодного мешка четырехквадрантный подход (основанный на нескольких измерениях, зависящих от угла) может быть даже менее точным для многоплодной беременности, чем для одноплодной.

    Учитывая простоту максимального вертикального кармана и метода двух диаметров, любой из них обеспечит наиболее точную и воспроизводимую оценку объема околоплодных вод при многоплодной беременности. Маловодие следует заподозрить, если в отдельном плодном мешке не обнаруживается ни одного кармана глубиной не менее 3 см, а многоводие следует заподозрить, если одиночный карман превышает 8 см.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы.

    *комментарии редактора