Случай панкреато-перикардиальной фистулы с большим гидроперикардом
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, УЗИ сердца, ЭхоКГ, Эхокардиография, дайджест, новости, панкреатит, перикардит
По данным публикации в журнале JACC: Case Reports за апрель 2024: Polymicrobial Purulent Pericarditis From a Pancreatico-Pericardial Fistula / Полимикробный гнойный перикардит из панкреато-перикардиальной фистулы - внешняя ссылка
54-летний мужчина с декомпенсированным алкогольным циррозом печени и хроническим панкреатитом, осложненным статусом псевдокист после недавней цистогастростомии с установкой стента, поступил в отделение неотложной помощи с 4-дневной одышкой. У него была лихорадка, тахикардия и тахипноэ, но нормотензивное и нормоксемическое состояние. При физикальном обследовании отмечались кахексия и токсические проявления с ослаблением тонов сердца и легких, болезненностью в эпигастральной области. Рентгенограмма грудной клетки выявила большой двусторонний плевральный выпот и увеличенный силуэт средостения. Эхокардиограмма выявила большой выпот в перикарде без признаков тампонады. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости показала скопление поддиафрагмальной жидкости возле ранее декомпрессированной псевдокисты с фистулизацией прилегающего перикарда. Выполнен перикардиоцентез с получением 350 мл гнойного экссудата. Перикардиальный выпот снова накопился через 3 дня, что потребовало создания перикардиального окна с установкой перикардиального дренажа. В перикардиальной жидкости и тканевых культурах росли Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae, Achromobacter xylosoxydans и дрожжи. Учитывая слабость пациента и сопутствующие заболевания, он не был кандидатом на хирургическую фистулэктомию, поэтому поддиафрагмальный дренаж был установлен чрескожно под контролем КТ. Обе дренажные трубки были удалены через 10 дней после установки, и перикардиальный выпот не накапливался повторно. С помощью специалистов-инфекционистов и учитывая чувствительность культуры, пациентка начала антибиотикотерапию ампициллином/сульбактамом, ципрофлоксацином и флуконазолом в течение 6 недель. Пациенту стало лучше, и он был выписан домой с планами повторной компьютерной томографии и последующего наблюдения в гастроэнтерологии и кардиоторакальной хирургии.
Гнойный перикардит (ГП) встречается редко и составляет <1% всех случаев инфекционного перикардита. ГП чаще всего возникает вследствие травмы, торакальной хирургии или гематогенного распространения. Сообщалось, что у пролеченных пациентов связанная с этим смертность достигала 40%. Обычными микроорганизмами являются стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка и микобактерия. Полимикробные инфекции встречаются редко. Лечение состоит из дренирования перикарда и антибиотиков. Пациенты с ГП подвергаются высокому риску развития тампонады сердца, которая возникает при первоначальном обращении в 42–77% случаев. Запоздалое лечение может привести к необратимому фиброзу перикарда, вызывающему констриктивный перикардит, который обычно возникает через 14 дней.
У пациентов с ГП часто наблюдается повторное накопление выпота. Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие наиболее эффективную стратегию дренирования перикарда при ГП. Ретроспективные данные показывают, что как хирургическое окно перикарда, так и перикардиоцентез безопасны, но хирургический подход с большей вероятностью позволит достичь полного дренирования перикарда, что снижает необходимость повторных процедур. Интраперикардиальный фибринолиз может быть вариантом для неудачных кандидатов на хирургическое вмешательство.
Микроорганизмы, выделенные из перикардиальной жидкости этого пациента, соответствуют желудочно-кишечной флоре, часто культивируемой при внутрибрюшных абсцессах, что делает полимикробный перикардит этого пациента вероятным только при прямом соединении перикарда с брюшной полостью. Случаи панкреатико-перикардиальных свищей редко встречаются в литературе и развиваются на фоне острого или хронического панкреатита. Формирование свища происходит в результате утечки секрета поджелудочной железы, вызывающей спонтанную эрозию соседних структур.
Насколько это известно авторам статьи, это первый зарегистрированный случай ГП из инфицированной псевдокисты поджелудочной железы с фистулизацией перикарда. Этот случай подчеркивает важность раннего выявления и лечения инфекционных выпотов в перикарде и описывает условия, при которых может возникнуть панкреато-перикардиальная фистула.
*Также в публикации присутствуют снимки КТ.
*комментарии редактора