Чем опасны синусные кисты почек?
Метки: Последние публикации, УЗИ почек, артериальная гипертензия, дайджест, кардиология, новости, урология
Содержание:
По данным публикации в журнале Отчеты о случаях урологии (Urology Case Reports) за сентябрь 2020 г.: Refractory hypertension due to unilateral renal lymphangiectasia: An uncommon case with a surgical solution / Рефрактерная гипертензия вследствие односторонней лимфангиэктазии почек: редкий случай, требующий хирургического решения - внешняя ссылка
В то время как первичная артериальная гипертензия является причиной большинства случаев устойчивой гипертензии, вторичная гипертензия, вызванная устранимой причиной, составляет 5-10% дополнительных случаев. Помимо апноэ во сне, вторичная гипертензия чаще всего возникает из-за реноваскулярной патофизиологии.
В данной публикации представлен необычный случай вторичной гипертензии вследствие односторонней почечной лимфангиэктазии (ПЛАЭ).
У 30-летнего мужчины возникла тяжелая, рефрактерная гипертензия (>160/110 мм рт.ст.), несмотря на прием пяти антигипертензивных препаратов (лизиноприл, амлодипин, клонидин, карведилол, гидрохлоротиазид, который был заменен хлорталидоном). Впервые у него диагностировали гипертензию в восемь лет, и он начал принимать лизиноприл в 19 лет. В двадцатилетнем возрасте у него развилась гипертоническая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку и частичной потерей зрения, что потребовало нескольких двусторонних операций на глазах. Его прошлая история болезни отличалась легким сахарным диабетом, хронической болезнью почек 2 стадии (рСКФ = 86) и ожирением (ИМТ 31,4). Физический осмотр прошел без особенностей. Креатинин сыворотки составлял 1,14 мг/дл, гемоглобин 13,5 г/дл, периферический ренин в покое 21,7 нг/дл (ref = 0,167–5,38) на лизиноприле, альдостерон 4,9 нг/мл/час (ref = 0–30) и соотношение альдостерон/ренин 0,23 нг/дл на нг/мл/час.
Дуплексное УЗИ почечных артерий не выявило артериального стеноза, нормальные показатели резистивности. Компьютерная томография брюшной полости выявила множественные парапельвикальные кисты справа с деформацией чашечно-лоханочной системы и околопочечной жидкостью, что указывает на внутрипочечную и забрюшинную лимфангиэктазию.
У пациента была проведена аспирация паранефральной жидкости для оценки содержимого лимфы, учитывая клиническое подозрение на лимфангиэктазию. В жидкости отмечался лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов (74%) с повышенным количеством лейкоцитов (31 клетка/мм3), отсутствием хиломикронов, содержанием общего белка (<3,0 г/дл) и нормальным креатинином (0,9 мг/дл). Эти данные согласуются с предыдущими описаниями почечной лимфангиэктазии, за исключением лейкоцитоза, в котором преобладали нейтрофилы по сравнению с опубликованными ранее случаями, в которых преобладали лимфоциты.
После аспирации всей паранефральной жидкости артериальное давление (АД) пациента осталось неизменным. Дальнейший обзор визуализации выявил миниатюрную или отсутствующую главную почечную вену, а также расширенные околопочечные лимфатические сосуды. Лимфангиэктазия появлялась преимущественно внутрипочечно и не поддавалась дополнительному чрескожному дренированию или склерозированию. Учитывая рефрактерную гипертензию пациента с гипертонической ретинопатией и неблагоприятными последствиями, была рекомендована и впоследствии выполнена правосторонняя лапароскопическая нефрэктомия. Микроскопическая оценка выявила кисты, выстланные эндотелием, содержащие лимфатическую жидкость, и окружающее их очаговое воспаление.
После операции терапия АД была скоректирована до двух препаратов (лизиноприла и карведилола). При наблюдении через 3 недели он сообщил, что дома систолическое АД составляло от 140 до 150 мм рт. ст. Через два месяца после операции его АД составляло 140/90 мм рт.ст., а через четыре месяца после операции его АД составило 135/100 мм рт. ст. Пациент хорошо выздоровел после хирургического вмешательства со стабильным уровнем креатинина 1,4–1,5 мг/дл. Его направили в нефрологическое отделение из-за сложного сопутствующего профиля и единственной почки.
Почечная лимфангиэктазия — редкое клиническое явление. Диагностика основывается прежде всего на радиологических признаках расширенных паранефральных и/или окололоханочных лимфатических каналов. Считается, что это доброкачественный порок развития, возникающий в результате отсутствия сообщения околопочечных и окололоханочных лимфатических каналов с основной лимфатической системой. Возникающие в результате кистозные включения могут быть внутрипочечными, с вовлечением почечного синуса или паренхимы, или внепочечными (экстраренальными), с вовлечением околопочечной фасции. В некоторых случаях были установлены семейные ассоциации, свидетельствующие о врожденной этиологии.
В литературе номенклатура заболевания разнообразна и включает почечный лимфангиоматоз, почечную лимфангиому и почечную перилоханочную мультикистозную лимфангиэктазию. Клинически заболевание чаще всего протекает бессимптомно, но может проявляться различными проявлениями, включая боль в боку, гематурию, асцит, потерю веса, артериальную гипертензию или другие неясные конституциональные симптомы. Хотя общая функция почек обычно сохраняется, сообщалось о случаях почечной недостаточности с анемией или полицитемией, особенно при двусторонней почечной недостаточности. Радиографически данная патология может проявляться как диффузное увеличение почек и/или кистозные образования почек, поражающие различные части почечной паренхимы и собирательной системы. Патология может быть односторонней или двусторонней, а также очаговой или диффузной. Иногда у пациентов обнаруживается забрюшинная жидкость в субкапсулярном, околопочечном или параренальном пространствах.
В публикаци Шварц и соавт. 1993г. при исследовании 42 случаев симптоматического ПЛАЭ почти 60% были связаны с гипертензией. Из них почти 2/3 сообщили, что гипертензия была обратимой или заметно улучшалась за счет дренирования или резекции кист или нефрэктомии. Некоторые авторы предполагают, что механизм гипертензии связан с эффектом, подобным синдрому Гольдблатта, на почечную паренхиму, вызывая ишемию, связанную со сдавлением и высвобождением ренина. Этот эффект сжатия известен как «Почка Пейджа» и был описан при ряде клинических состояний. Диагноз обычно основывается на клинических подозрениях и радиологических данных УЗИ и/или КТ. В типичных случаях сдавление почек приводит к ишемии и вызывает высвобождение вазоактивных гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС). Это, в свою очередь, приводит к артериальной гипертензии. Множественные фармакологические методы лечения, направленные на РААС, могут улучшить контроль АД, но не могут полностью преодолеть влияние компрессии почек на системное АД. Вмешательства по уменьшению компрессии паренхимы, такие как декортикация кисты или аспирация паранефральной жидкости, могут уменьшить компрессионное воздействие на почку и улучшить АД. К сожалению, в случаях преимущественно внутрипочечного ПЛАЭ, как описано у нашего пациента, компрессионное воздействие на почечную паренхиму является внутрипочечным и диффузным, что снижает эффективность таких вмешательств. Хотя ПЛАЭ может реагировать на медикаментозную терапию или даже спонтанно регрессировать в редких случаях, состояние обычно сохраняется и требует эскалации терапии, как это было в случае с данным пациентом.
В данной публикации представлен необычный случай одностороннего внутрипочечного ПЛАЭ у молодого человека с рефрактерной гипертензией и заболеванием органов-мишеней. Несмотря на агрессивную фармакологическую терапию пятью антигипертензивными препаратами, гипертензия сохранялась. Учитывая диффузное и преимущественно внутрипочечное распространение лимфангиэктазии, аспирация не улучшила контроль АД, и пациенту в конечном итоге была выполнена лапароскопическая нефрэктомия. Он хорошо выздоровел после операции и имел значительное улучшение АД при снижении антигипертензивной терапии.
*Также в публикации присутствуют снимки КТ, микро- и макропрепарата.
*комментарии редактора