Сортировка пациентов на УЗИ или к вопросу о том, каким должно быть направление на УЗИ
Метки: Последние публикации, дайджест, новости, организация здравоохранения
Содержание:
По данным публикации в журнале Гастроэнтерология и гепатология (Gastroenterologia y Hepatologia) за октябрь 2016 г.: Acceptability and quality of abdominal ultrasound studies requested by medical professionals / Целесообразность и качество ультразвуковых исследований брюшной полости по направлению медицинских работников - внешняя ссылка
УЗИ брюшной полости является очень ценным методом первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), поскольку оно расширяет диагностические возможности врача, позволяет быстро выявить серьезные нарушения, не имеет побочных эффектов или противопоказаний, является недорогим и предоставляет полезную информацию. УЗИ наиболее экономически эффективный метод для первичного исследования большинства пациентов с подозрением на проблемы с брюшной полостью, а также для мониторинга заболеваний, требующих периодического повторения ультразвукового исследования.
Современная система здравоохранения обеспечивает хороший уровень медицинской помощи, а это означает, что требуется все больше дополнительных исследований для подтверждения клинических диагнозов. Однако высокий спрос превышает возможности служб диагностической радиологии, что приводит к длинным очередям ожидания, задержкам с проведением УЗИ и, как следствие, к задержкам в постановке диагноза и начале лечения. Поэтому врачи ПМСП обязаны тщательно оценивать, оправданы ли все назначения УЗИ, и должны указывать любую клиническую информацию, которая может помочь радиологу в поиске вероятного патологического состояния. Это связано с тем, что врачи часто требуют повторных УЗИ без особого клинического обоснования и без учета того, изменит ли это их терапевтическую тактику.
Эта ситуация побудила авторов статьи провести исследование, чтобы оценить уместность направлений на УЗИ брюшной полости со стороны врачей ПМСП. В этом исследовании также оценивалось качество направлений на УЗИ брюшной полости, был представлен ряд рекомендаций и критериев для назначения УЗИ брюшной полости, составленных группой врачей и специалистов ПМСП, и оценивалось влияние внедрения этих рекомендаций на качество и целесообразность назначения УЗИ брюшной полости.
Исследование было разделено на 2 фазы: предварительная описательная ретроспективная фаза, на которой оценивалась целесообразность и качество направлений на УЗИ брюшной полости (фаза до интервенции), и вторая фаза (после интервенции), на которой оценивалась степень распространения протокола, содержащего ряд рекомендаций и критериев для назначения ультразвукового исследования брюшной полости, которая улучшила целесообразность и качество направлений, поступающих от специалистов ПМСП.
Все направления на УЗИ брюшной полости (n=1063), поступившие из 10 региональных ПМСП-центров провинции Барселона(*Испания) в отделение радиологии Маресме, референс-центр диагностической радиологии этих центров, в период с января по июнь 2010 г. были проанализированы для получения общего размера выборки - 1050 УЗИ разных пациентов. Это дало уровень точности 6% или более при условии максимальной неопределенности (p=50%).
Были проанализированы все направления на УЗИ брюшной полости, а также был получен доступ к компьютерным медицинским записям пациентов для сбора следующих переменных:
1. Данные пациента (пол, дата рождения, ПМСП-центр, к которому он приписан).
2. Подробности консультации:
а. Дата консультации.
б. Причина консультации и причина направления на УЗИ: боль в животе и/или неспецифический дискомфорт в животе, желчная диспепсия, многократная рвота, отклонения от нормы показателей функции печени или мониторинг хронических заболеваний печени, полипы желчных путей, камни в желчном пузыре, гемангиомы, кисты печени, почечная недостаточность, конкременты и кисты почки.
в. Наличие/отсутствие предварительного диагноза в направлении.
г. Тип направления: обычный или срочный.
3. Подробности УЗИ брюшной полости:
а. Дата УЗИ и задержка между датой направления и датой проведения УЗИ.
б. Результаты УЗИ: норма, жировая болезнь печени, камни в желчном пузыре, полипы желчных путей, кальцификаты или гранулемы, аномальная ультразвуковая структура печени, гемангиома, киста печени, камни в почках, киста почки и другие.
4. Оценка целесообразности и качества направления на УЗИ брюшной полости. Качество направлений как на 1, так и на 2 этапе основывалось на «критериях направления пациентов в радиологические службы» Испанского общества радиологии. Поэтому, чтобы избежать каких-либо ошибок в интерпретации, формы направления должны были быть правильно и разборчиво заполнены, четко объясняя причину направления на обследование и предоставляя достаточную клиническую информацию, чтобы радиолог-диагност мог понять предварительный диагноз или проблемы, которые необходимо решить радиологическим исследованием.
Поскольку в литературе нет обоснованной классификации, направления на УЗИ оценивались по следующим критериям:
- Очень хорошо: подробная клиническая информация о том, почему пациент обратился в центр, и предварительный диагноз, объясняющий, почему в данном случае показано УЗИ брюшной полости.
- Хорошо: достаточно клинической информации о причине обращения, без детализации и без предварительного диагноза.
- Плохо: мало или общая клиническая информация (например, шишка, боль в животе).
- Очень плохо: нет информации.
Интервенция (*"разбор полетов")
В качестве методологии при разработки согласованных рекомендаций по УЗИ брюшной полости, которые четко определяют критерии правильного использования диагностической процедуры использовалась консенсусная методика, известная как «метод номинальной группы», в которой 4 семейных врача, 4 гастроэнтеролога и 4 специалиста по диагностической радиологии встретились на одном сеансе. Техника состоит в том, чтобы задать несколько вопросов, и после нескольких минут размышлений каждый участник самостоятельно дает ответы, записывая их на доске. Затем каждый из ответов кратко обсуждается и группируется в соответствии с патологией, и делаются выводы, выбирая ответы с наибольшим количеством баллов, в общей сложности до 10. Задаваемые вопросы были следующими: причины назначения УЗИ брюшной полости; причины отказа в проведении УЗИ брюшной полости; минимальная информация, которая должна быть предоставлена в форме направления на УЗИ брюшной полости; когда и как часто следует проводить контрольное УЗИ брюшной полости. Согласованный документ использовался для оценки целесообразности (обоснованности) направлений на ультразвуковое исследование на обеих фазах.
Рекомендуемые критерии для показаний УЗИ брюшной полости были распространены на встречах и занятиях с медицинскими работниками в различных участвующих в исследовании центрах (по одному 60-минутному сеансу в каждом центре), также рекомендации были опубликованы в брошюре и розданы каждому из врачей в период с января и май 2011 г.
После того как рекомендации были составлены и специалисты участвующих в исследовании центров получили рекомендации по направлению на УЗИ брюшной полости, все (1060) направлений на УЗИ брюшной полости в период с июня по декабрь 2011 г. были собраны, как правило, у пациентов, не участвовавших в исследовании.
Через три месяца после распространения рекомендаций их влияние оценивалось на основе целесообразности ультразвуковых исследований и качества направлений. С этой целью были проанализированы 1060 ультразвуковых исследований брюшной полости, проведенных врачами, участвовавшими в исследовании.
Данные были введены в базу данных ACCESS, а затем обезличены. Одномерный статистический анализ проводился по количественным переменным (процентили, среднее и стандартное отклонение) и качественным переменным (частота и процент). Критерий Хи-квадрат и точный критерий Фишера использовались для сравнения качественных переменных на обеих фазах, а критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни использовались для количественных переменных. Статистическую значимость устанавливали при р<0,05. Анализы проводились с использованием статистического пакета Stata v12.
Всего на 1 фазе было оценено 1063 направлений на УЗИ брюшной полости (у разных пациентов). Из них 557 у женщин (52%) и 506 у мужчин (48%) со средним возрастом 52±16 лет (диапазон 11–94). На 2 фазе было оценено 1060 направлений на УЗИ, из которых 611 у женщин (58%) и 449 у мужчин (42%) со средним возрастом 54±17 лет (диапазон 6–91). Процент пациентов в разных участвующих центрах был одинаковым на каждой фазе.
На первой фазе основной причиной обращения были отклонения от нормы показателей функции печени (40%), на второй — наличие боли/дискомфорта в животе (47%), р<0,001. Основной причиной направления на УЗИ брюшной полости была боль/дискомфорт в животе как в первой (38%), так и во второй фазе (43%), р<0,001.
На 1 фазе 14,5% пациентов были направлены с предварительным диагнозом, а на 2 фазе этот показатель увеличился до 40,8% (p<0,001). Что касается типа направления, на 1 фазе 1,8% направлений на УЗИ были экстренными (*cito) по сравнению с 5,0% на 2 фазе (p<0,001). Задержка выполнения УЗИ составила 33,6±17,1 дня на 1 фазе и 37,7±26,0 дня на 2 фазе(р<0,001).
Результаты УЗИ были нормальными в 46,0% случаев на 1 фазе и в 42,3% на 2 фазе. Наиболее частым патологоанатомическим признаком была жировая болезнь печени: у 27,2% на 1 фазе и у 25,7% на 2 фазе (p=0,004). Другие патологические находки были схожими на обеих фазах.
Что касается качества направлений, на 1 фазе 42,7% были хорошими или очень хорошими по сравнению с 46,5% на 2 фазе (p<0,001). Пятнадцать процентов направлений на УЗИ на 1 фазе были очень низкого качества, поскольку не содержали никакой информации, по сравнению с 10,4% на 2 фазе.
При оценке целесообразности назначения ультразвуковых исследований были получены следующие результаты: 70,5% были признаны целесообразными на 1 этапе и 94,1% на 2 этапе(p<0,001).
Согласно причинам обращений, у пациентов с болью/дискомфортом в животе патологическое состояние было выявлено в 44% и 48% случаев в первой и второй фазах соответственно. Патологическое состояние было обнаружено в 59% и 67% случаев (1 и 2 фазы соответственно), если функциональные пробы печени имели отклонения от нормы, и в 65% случаев на обеих фазах, если целью направления на УЗИ был мониторинг хронического заболевания печени ( р<0,001). В направлениях с предварительным диагнозом более качественные и более подходящие направления были связаны с более высоким процентом патологических результатов.
Лучшее качество направления на обеих фазах было значимо связано с его целесообразностью (p<0,001), особенно на 2 этапе.
УЗИ брюшной полости, будучи безопасным, недорогим и простым (*В этом слове - простое - кроется суть проблемы! Т.к. у многих клиницистов создалось ошибочное мнение о том, что УЗИ - это просто! А раз оно просто, то и зачем заморачиваться с сортировкой пациентов, пусть УЗИст ломает себе этим голову, он же бездельник. Т.е. сначала мы проявляем неуважение к врачу, а потом удивляемся, что он делает свою работу некачественно. Но это основа бизнеса - если всё организовано по принципу "и так сойдёт" внешняя ссылка , то потом не надо удивляться, что вместо качества вы получаете количество! Также эта ситуация поощряется фиксированной зарплатой врача УЗД четко не связанной с нагрузкой/количеством коек/населения и т.п. и отсутствием организации контроля этой нагрузки и принятия организационных решений, как со стороны страховых компаний, так и государственных органов управления здравоохранения.) в выполнении исследованием, предоставляющим обширную информацию, является ценным клиническим инструментом, особенно на уровне ПМСП. Это первое обследование, которое следует провести пациенту с сильным подозрением на патологическое состояние органов брюшной полости. Однако широкая доступность этого исследования значительно увеличивает количество запрашиваемых исследований, некоторые из которых неоправданны, что побудило несколько обществ диагностической визуализации создать рекомендации по направлениям для решения этой проблемы. Согласно этим рекомендациям, клиницисты не должны запрашивать дополнительные исследования, которые крайне маловероятно изменят уход за пациентом, не должны запрашивать исследования преждевременно и не должны запрашивать исследования при неадекватных показаниях; в то же время в них подчеркивается необходимость предоставления необходимой клинической информации и вопросов, на которые, как ожидается, должно ответить исследование (*Фантастика! Даже в ДГКБ г. Москвы как правило не предоставляется ничего, включая направления по утвержденной форме, из ОРИТ порой просто звонят со словами "Мы вас ждём", в других случаях мы имеем небольшой клочок бумажки заполненный в произвольной форме, порой даже со списком пациентов, ФИО и палаты, в случае стационара, порой не указывается даже разновидность УЗИ и приходится тратить время на эти вопросы в отделении, порой пишется не то УЗИ, которое надо и если вы не заметите несоответствие назначенного УЗИ направительному диагнозу и сделаете то, что назначено, то вас потом будут обвинять в невнимательности и врать вам в лицо, что в карте было написано то, чего там не было, направительный диагноз либо отсутствует либо не соответствует срочности с которой назначается УЗИ, например УЗИ ОБП cito - диагноз: функциональное расстройство ЖКТ или запор, но вступать в полемику с клиницистами и их зав. отделениями у нас не принято - врач УЗД просто должен порваться на британский флаг и сделать невозможное, т.к. в голове у назначившего УЗИ и его зав. отделением "опилки", как в песне Винни-пуха! внешняя ссылка И даже не пытайтесь заговорить про кратное превышение вашей нагрузки, нищенскую зарплату и прочую "ересь", ответом на это будет - "Мы никого не держим! Не нравится - увольняйтесь!").
С этой целью было решено создать набор показаний и рекомендаций для УЗИ брюшной полости для специалистов ПМСП с использованием метода номинальной группы, в который группа экспертов в области диагностической радиологии, гастроэнтерологии и семейной медицины согласовала различные критерии, которые следует включить. Рекомендации, представленные в настоящей статье, содержат рекомендации по использованию УЗИ брюшной полости, предложенные и одобренные этой группой экспертов. Они призваны помочь специалистам рационализировать использование ультразвуковых методов, хотя врачи, очевидно, могут запросить любые дополнительные исследования, которые они считают целесообразными.
В практике авторов статьи клиницисты часто запрашивают УЗИ брюшной полости, иногда без каких-либо оснований, и менее половины этих направлений можно считать качественными; Наиболее поразительной особенностью было то, что 15% и 10% направлений на каждом этапе исследования были очень низкого качества, поскольку не содержали клинической информации.
Некачественное направление на УЗИ может привести к тому, что радиолог допустит ошибки при оценке результатов. По этой причине заявки/направления должны быть правильно и разборчиво заполнены, четко объясняя причину, по которой запрашивается исследование, и предоставляя достаточную клиническую информацию, чтобы радиолог-диагност мог понять предварительный диагноз или проблемы, которые необходимо решить с помощью УЗИ.
В нескольких исследованиях анализировались направления на УЗИ брюшной полости, направленные врачами ПМСП в радиологические службы; однако имеющиеся данные показывают, что патологические изменения обнаруживаются только в 30% ультразвуковых исследований и что диагностическая эффективность могла бы быть улучшена, если бы направления включали соответствующую клиническую информацию. Недавнее исследование показало, что 12,1% направлений на УЗИ брюшной полости не были оправданы и что им не хватало достаточной информации, которая могла бы дать некоторую ориентацию относительно проблемы, по поводу которой было запрошено исследование. В этом отношении считается, что введение рекомендаций и критериев для показаний визуализирующих исследований в целом и УЗИ брюшной полости в частности сократит количество направлений на 25–30% и улучшит критерии для показаний. В нашем исследовании после внедрения рекомендаций процент некачественных направлений снизился с 15% до 10%; наличие предварительного диагноза увеличилось с 15% до 41%; а целесообразность УЗИ увеличилась с 71% до 94%, показывая, что чем лучше качество направления, тем оно более целесообразно. Было также замечено, что повышение качества и адекватности направлений привело к увеличению процента выявляемых патологических состояний, что повысило эффективность диагностического процесса.
Чтобы предотвратить ненадлежащее использование методов диагностической визуализации, общества диагностической радиологии в Соединенном Королевстве(*Англия) и Испании разработали рекомендации по направлению пациентов в службы диагностической визуализации, чтобы унифицировать критерии направления, поскольку дополнительные исследования полезны, когда результат – положительный или отрицательный – помогает изменить диагностический и терапевтический подход врача к ведению пациента. В связи с этим в 2003 году Каталонский институт здравоохранения попросил группу экспертов разработать ряд рекомендаций и критериев для показаний компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ); Внедрение этих рекомендаций оказало положительное влияние на улучшение показаний и сокращение количества направлений. Рекомендации, очевидно, могут быть очень полезными, как показано в данном исследовании, но предыдущие исследования показали, что врачи склонны игнорировать их и не следовать рекомендациям (*О да! У нас игнорируют даже санпин по УЗИ с нормой 8-10 чел. за смену, а это не рекомендация!). Несоблюдение рекомендаций более распространено при направлении на УЗИ, чем на КТ или МРТ (*Потому, что УЗИ - это типа просто, а УЗИсты типа бездельники!).
В данном исследовании основными причинами консультации или направления на УЗИ брюшной полости были боль или дискомфорт в животе, отклонения от нормы показателей функции печени и, в меньшей степени, мониторинг хронических заболеваний печени. В значительном проценте этих УЗИ результат УЗИ был нормальным как на первой (46%), так и на второй фазе (42%). Исследования показали, что чем выше качество направления, тем больше шансов обнаружить патологическое состояние. Это важно, поскольку в направлениях многих пациентов с дискомфортом в животе было предоставлено очень мало информации, и в этих случаях процент нормальных результатов был выше. Эти результаты аналогичны результатам другого недавнего исследования. Поэтому авторы данной статья считают, что важно отбирать/ сортировать пациентов, которым это обследование может принести как диагностическую, так и терапевтическую пользу. В этом отношении в Голландии в 2003–2004 гг. было проведено интересное когортное исследование, в котором приняли участие 76 врачей ПМСП и 396 пациентов. Целью исследования было количественное определение влияния положительных и отрицательных результатов УЗИ брюшной полости на изменения в терапии и ведении пациентов. Наиболее значимыми результатами были смена терапевтического подхода в 64% случаев, значительное сокращение количества направлений к специалисту (с 45% до 30%) и увеличение успокаивания пациента врачом ПМСП (с 15% до 43%).
Наконец, интересным событием стала недавняя публикация исследований, отражающих рекомендации различных обществ радиологии и семейной медицины о том, чтобы семейные врачи проходили обучение диагностическому использованию УЗИ брюшной полости и даже включали это в программы подготовки специалистов. Это будет особенно интересно для простых жалоб, когда семейный врач сможет подтвердить или исключить наличие заболевания, а также ускорить диагностику и лечение, что позволит избежать направлений и сократит количество обследований в отделениях радиологической диагностики. Понятно, что это потребует определения целей, как с точки зрения клинической практики, так и с точки зрения требований к обучению (*Речь о POCUS, что на мой взгляд, проблему может решить лишь отчасти, с той точки зрения, чтобы те клиницисты которые считают, что УЗИ - это просто, но сами УЗИ не делали, попытались понять насколько это не просто на практике! К сожалению, без организации обратной связи и системы штрафов и взысканий в том числе зав. отделениями за необоснованные/ неоформленные как положено направления на УЗИ, за превышение нагрузки на врача УЗД и т.п. Премия за превышение нагрузки это не решение! Т.к. повышенная нагрузка - это усталость, а усталость - это ошибки!).
Данное исследование имеет некоторые ограничения, о которых следует упомянуть. Во-первых, одной из проблем было определение понятия качества в контексте направления на УЗИ брюшной полости. Поскольку авторам статьи не удалось найти никакой информации по этому поводу в литературе, они основывали свое определение на четырех категориях, описанных в методологии, после проведения пилотного исследования по 100 запросам. Очевидно, что можно определить и другие критерии, но авторы статьи считают, что те, которые используются в этом исследовании, позволяют классифицировать качество направлений достоверным и простым способом. Во-вторых, авторы статьи не смогли отличить новое УЗИ от повторного; следовательно, патологический результат может быть выявлен не впервые, а может быть диагностирован ранее. Хотя у нас не было этой информации, патологоанатомический результат УЗИ не обязательно указывает на направление хорошего качества. В-третьих, исследование было основано на результатах УЗИ брюшной полости, связанных с заболеваниями брюшной полости; однако, поскольку их иногда запрашивали для мониторинга почечных камней и полипов или для изучения функции почек, в исследование были включены результаты, полученные при этих состояниях. Наконец, хотя направления на УЗИ собирались в разное время года, авторы статьи не считают, что это каким-либо образом повлияло на результаты, поскольку на подавляющее большинство симптомов и большую часть патологий, связанных с УЗИ брюшной полости, не влияют сезонные факторы. Однако задержка в производительности и результатах может увеличиться в августе (пиковое время отпусков в Испании и, следовательно, снижение потока пациентов).
Учитывая полученные результаты, можно заключить, что рекомендации и показания к УЗИ брюшной полости улучшают качество направлений, поскольку предоставляют больше клинической информации, предварительные диагнозы и, по результатам данного исследования, также могут улучшить целесообразность направления на УЗИ.
*Также в публикации присутствуют графики и таблицы.
*комментарии редактора