Глава 2.3.3. Гинекология. Патология яичников

Содержание:

• Образования яичников: важность УЗИ
• Системы классификации
• Правила прогнозирования доброкачественности или злокачественности опухоли яичника (Международная группа по анализу опухолей яичников, 2005 г.)
• Конкретный диагноз
• Физиологические структуры и функциональные нарушения
• Опухоли придатков
• Доброкачественные эпителиальные новообразования
• Простые кисты яичников
• Эндометриоидные кисты
• Эпителиальные пограничные новообразования и инвазивные карциномы
• Пограничные опухоли яичников
• Эпителиальный рак яичников
• Герминогенные опухоли яичников
• Кистозная тератома
• Злокачественные герминогенные опухоли
• Стромальные опухоли
• Фибромы, фибротекомы и опухоли Бреннера
• Гранулёзоклеточные опухоли и опухоли Сертоли-Лейдига
• Метастатические опухоли яичников
• Параовариальные кисты
• Псевдокисты брюшины

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

Образования яичников: важность УЗИ

    Ультразвуковое исследование, безусловно, является наиболее информативным методом изучения новообразований яичников, т. е. структур, не соответствующих нормальной физиологии этого органа.

    Их следует отличать от многочисленных функциональных образований, выявляемых в паренхиме яичников в течение менструального цикла, таких как фолликулы, желтые тела и лютеиновые кисты, которые не относятся к патологическим образованиям.

    УЗИ позволяет анализировать in vivo все характеристики, оцененные хирургами и патологоанатомами. И патологоанатомы, и операторы УЗИ могут заподозрить диагноз на основании морфологических характеристик образования, таких как его сложность, наличие солидных участков и неровного контура.

    Ультразвуковое исследование также позволяет оценить дополнительные параметры, такие как васкуляризация, связь образования с близлежащими органами и болезненность при надавливании.

    Эти характеристики делают УЗИ точным диагностическим инструментом для дифференцирования злокачественных и доброкачественных образований яичников и, во многих случаях, для постановки конкретного диагноза(*Весьма сомнительное утверждение, УЗИ - это не патоморфология!).

    Дифференциация опухолей яичников на доброкачественные и злокачественные основана на многих морфологических параметрах. Трансвагинальное ультразвуковое исследование любого образования придатков (или трансабдоминальное ультразвуковое исследование при больших образованиях) дает информацию о его расположении в малом тазу, его латерализации и его связи с паренхимой яичника и соседними органами. Это также позволяет количественно оценить размер обоих яичников и образований. Трансвагинальное ультразвуковое исследование дает информацию о морфологии образований, которые подразделяются на однолокулярные (однокамерные), мультилокулярные (многокамерные), однолокулярно-солидные, мультилокулярно-солидные, солидные или неклассифицируемые.

    Информацию также можно получить, если имеется перегородка или несколько перегородок.

    Солидные папиллярные проекции (пристеночные компоненты) – это любые пристеночные солидные компоненты выступающие в полость кисты на высоту >= 3 мм (с гладким или неровным контуром). Измеряются высота и основание наибольшего пристеночного компонента. Также регистрируют количество отдельных папиллярных компонентов и васкуляризация.

    Содержимое кисты может быть анэхогенным (черным), однородно гипоэхогенным (как это наблюдается в муцинозных опухолях или иметь вид, похожий на околоплодные воды), иметь вид «матового стекла» (однородно рассеянное эхогенное кистозное содержимое, как в эндометриоидных кистах), быть геморрагическим (внутренние нитевидные структуры, представляющие собой тяжи фибрина; звездчатые, паутинистые, желеобразные) или смешанным (что часто наблюдается при тератомах).

    Акустические тени рассматриваются как потеря акустического эха за звукопоглощающей средой.

    Субъективная полуколичественная оценка васкуляризации (в пределах перегородки или папиллярных проекций) может быть произведена с помощью цветного допплеровского анализа с присвоением оценки по шкале от 1 (отсутствие кровотока) до 4 (гиперваскуляризация).

    Ультразвуковое исследование также может выявить жидкость в Дугласовом пространстве или асцит (жидкость вне Дугласа).

    Клинические данные (семейный анамнез гинекологических новообразований, возраст, акушерский анамнез, состояние менопаузы, гормональная терапия, жалобы на боль) и серологические данные (наличие белка СА-125) затем рассматриваются вместе с результатами УЗИ. Международная группа по анализу опухолей яичников проанализировала все параметры, описанные выше, чтобы выявить существенные различия между доброкачественными и злокачественными образованиями. По морфологии образований распространенность злокачественных новообразований составила 0,6% при однолокулярных новообразованиях, 10% при мультилокулярных, 33% при солидно-однолокулярных, 41% при солидно-мультилокулярных и 62% при солидных образованиях. При логистическом многомерном регрессионном анализе параметрами, которые были достоверно независимыми предикторами злокачественного новообразования, были: возраст женщины, положительная история рака яичников, диаметр наибольшего образования, диаметр солидного компонента, наличие асцита, полностью солидная эхокартина, наличие васкуляризации с оценкой по шкале. Факторами, указывающими на снижение риска злокачественных новообразований, были: акустическая тень, боль в области малого таза во время обследования и гормональная терапия. Переменные были использованы для разработки математической модели для прогнозирования риска злокачественных новообразований. Применимость и точность этой модели изучаются в центрах, которые не участвовали в ее разработке, прежде чем ее можно будет использовать для оценки риска среди населения в целом. Международная группа по анализу опухолей яичников также разработала простые правила, которые, при их использовании, позволяют предсказать, является ли опухоль яичника доброкачественной или злокачественной.

Правила прогнозирования доброкачественности или злокачественности опухоли яичника (Международная группа по анализу опухолей яичников, 2005 г.)

    Если имеется одно или несколько признаков M при отсутствии признаков B, образование классифицируется как злокачественное; если имеется одно или несколько признаков B при отсутствии признаков M, образование классифицируется как доброкачественное; если имеются как признаки M и B или ни одного, образование нельзя классифицировать. В опубликованном исследовании признаки имелись для 76% опухолей с чувствительностью 95% и специфичностью 91%.

Конкретный диагноз

    После обнаружения образование яичника должно быть оценено на предмет риска злокачественного новообразования, а специалист УЗИ должен высказать конкретный диагноз (*Должен описать увиденное, но не диагноз. Т.к. УЗИ - не морфология!). Поэтому важно различать физиологические структуры яичника (например, фолликулы и желтое тело), аномальные, но функциональные образования (например, вследствие гиперстимуляции яичников или геморрагического желтого тела) и явно патологические структуры (*Что не всегда возможно по УЗИ, т.к. картина может быть неспецифичной.).

Физиологические структуры и функциональные нарушения

    Фолликулы распознаются при УЗИ как анэхогенные округлые образования с тонкой ровной стенкой и диаметром от нескольких до 18-20 мм. Желтое тело может принимать различные морфологические аспекты: обычно оно имеет звездчатый вид из-за "сдувания" стенки фолликула после овуляции, с паутинистым содержимым. Оно также может содержать кровяные сгустки, которые даже опытные операторы могут принять за папиллярные проекции или солидные компоненты (*О чём и речь.). Периферическое сосудистое кольцо — типичная находка при цветной допплерографии.

Опухоли придатков

    Для точной диагностики новообразований яичников важно рассмотреть структуры, составляющие паренхиму яичника: эпителий яичника, из которого возникают все эпителиальные образования (доброкачественные, пограничные и злокачественные); герминальные (зародышевые) клетки, из которых возникают кистозные тератомы и соответствующие злокачественные новообразования; строму (фибробласты, сосуды), в которой возникают соответствующие доброкачественные и злокачественные стромальные опухоли (фибромы яичников, фибротекомы и фибросаркомы, гранулезоклеточные опухоли, опухоли из клеток Сертоли-Лейдига). Яичник также может быть местом метастазов, возникающих из опухолей других органов.

Доброкачественные эпителиальные новообразования

Простые кисты яичников

    К этой группе относятся однолокулярные кисты размером до 10–14 см, анэхогенные, с четкими краями и без солидного компонента. Поскольку при ультразвуковом исследовании кисты меньшего размера не отличаются от фолликулов яичников, у женщин детородного возраста кистами называют только жидкостные включения размером > 3 см. Эти образования встречаются в 40% случаев цистаденом. При таком типе образований необходимо проводить контрольные УЗИ. Удаление этих кист показано, если они имеют солидный вид или большой размер.

Эндометриоидные кисты

    Эндометриоидные кисты яичников имеют весьма типичные ультразвуковые характеристики и клинические симптомы, а диагностика обычно не представляет затруднений. Они однолокулярные, с ровными краями и матовым или плотно однородным содержимым. При допплеровском исследовании выявляется скудная перикистозная васкуляризация и отсутствие центральной васкуляризации. В некоторых эндометриоидных кистах видны перегородки, которые могут быть слабо васкуляризированы. Ультразвуковым признаком, который встречается в 20% случаев и который полезен для дифференциальной диагностики, является наличие гиперэхогенных пристеночных очагов. Хотя их можно принять за Папиллярные проекции, они представляют собой скопления гемосидерина-фибрина или сгустки.

Пограничные опухоли яичников

    Пограничные опухоли яичников составляют 10–15% всех злокачественных новообразований. Они считаются одной из самых сложных групп образований для правильной классификации, и были проведены многочисленные исследования для определения ультразвуковых характеристик, которые отличают пограничные опухоли яичников от примитивных опухолей яичников.

    Пограничные опухоли яичников гистологически характеризуются как серозные и муцинозные, а последние – как эндоцервикальный и кишечный типы. При ультразвуковом исследовании морфологические характеристики муцинозных эндоцервикальных пограничных опухолей яичников аналогичны таковым у серозных опухолей: обе опухоли часто представляют собой однолокулярно-солидные образования с папиллярными проекциями. Напротив, муцинозные пограничные опухоли яичников кишечного типа имеют разную морфологию: муцинозные образования кишечного типа крупнее, чем образования эндоцервикального типа, часто мультилокулярные, с большим количеством ровных перегородок (конкамерация от лат. concameratio - свод, арка).

Эпителиальный рак яичников

    Пограничные опухоли на ранних стадиях и карциномы яичников имеют множество общих ультразвуковых характеристик. Солидная ткань новообразования увеличивается пропорционально степени злокачественности, от пограничной до различных стадий рака яичника, и становится все более эхогенной, с более неровными границами.

    Пограничные опухоли яичников и первые стадии рака яичников имеют сходный процент образования Папиллярных проекций, который в запущенных случаях значительно выше, при значительно меньшем проценте солидных новообразований.

Герминогенные опухоли яичников

Кистозная тератома

    Кистозная тератома (дермоид) — доброкачественное новообразование, развивающееся из трех эмбриональных оболочек: эктодермы, мезодермы и энтодермы. Она состоит в основном из сального материала и волосистых структур, часто с зубами, костями и мышечной тканью внутри. На УЗИ образование выглядит однолокулярным, с неоднородным содержимым или с горизонтальными гиперэхогенными полосками, обусловленными волосами. Волосяное содержимое иногда концентрируется внутри образования с образованием ядра Рокитанского, которое на УЗИ имеет вид гиперэхогенного округлого образования (белый шар); его не следует путать с солидной паренхиматозной тканью. Преимущественно кистозная эхо-картина наблюдается у 9–18% дермоидов.

Злокачественные герминогенные опухоли

    Злокачественные герминогенные опухоли встречаются редко, их можно разделить на дисгерминомы, опухоли желточного мешка и хориокарциномы. Учитывая редкость этих новообразований, характерных ультразвуковых маркеров нет; они обычно выглядят как крупные, мультилокулярные, солидные образования с богатой васкуляризацией.

Стромальные опухоли

Фибромы, фибротекомы и опухоли Бреннера

    Большинство стромальных опухолей доброкачественные. Часто считается, что фибромы и фибротекомы яичников трудно диагностировать с помощью УЗИ. Фибромы яичников часто имеют характерную эхокартину, которая может указывать на диагноз - это солидное сферическое или овоидное образование с гипо- или анэхогенными полосками, расположенными в виде ореола (полосатая эхогенность).

    Однако ультразвуковые характеристики фибротеком четко не определены.

    Они солидные, часто с кистозной конкамерацией, но внутреннее строение их иногда настолько неоднородно, что их трудно отличить от злокачественных образований яичника.

Гранулёзоклеточные опухоли и опухоли Сертоли-Лейдига

    К стромальным опухолям относятся также новообразования, возникающие из мезенхимальных тканей, из гранулезных клеток и из клеток Сертоли-Лейдига. Гранулезно-клеточные опухоли и опухоли Сертоли-Лейдига являются редкими опухолями, и исследований на предмет их ультразвуковых характеристик было проведено мало. В одном многоцентровом исследовании сообщалось, что гранулезоклеточные опухоли представляют собой крупные опухоли (медиана наибольшего диаметра 102 мм; диапазон 37–242 мм) с умеренной или высокой васкуляризацией при цветном допплеровском исследовании (цветовая оценка 3 у 57%, 4 в 35%). Они проявляются как мультилокулярно-солидные в 52%, чисто солидные в 39%, однолокулярно-солидные в 4% и мультилокулярные в 4% случаев. Мультилокулярные и мультилокулярно-солидные кисты обычно содержат большое количество мелких локусов (> 10). Эхогенность содержимого кисты чаще бывает смешанной (38%) или низкой (44%). Папиллярные проекции встречаются в 17% случаев.

Метастатические опухоли яичников

    В 4–5% случаев образования яичников являются метастазами. Большинство из них возникают из новообразований в желудочно-кишечном тракте или молочной железе. Патологоанатомически метастазы в яичниках могут проявляться как двусторонние образования или как множественные солидные узелки внутри яичника, частично кистозные или, реже, полностью кистозные. Внутри этих образований обычно наблюдаются обширные участки некроза или кровоизлияний. Опухоли Крукенберга обычно солидные, с дольчатой внешней поверхностью.

    В одном многоцентровом исследовании были изучены ультразвуковые характеристики гистологически диагностированных метастатических опухолей яичников у 67 женщин. Почти все опухоли (93%), возникшие из первичных злокачественных новообразований желудка, молочной железы или матки или лимфомы, были солидными, тогда как метастазы, возникшие из первичных злокачественных новообразований толстой или прямой кишки, аппендикса и желчевыводящих путей, были мультилокулярными или мультилокулярно-солидными.

Параовариальные кисты

    Параовариальные кисты составляют 5–20% патологических изменений придатков; они развиваются из эмбриональных протоков (мезотелиальных, мезонефрических или парамезонефрических) и располагаются между маточной трубой и яичником. При ультразвуковом исследовании параовариальные кисты обычно выглядят как однолокулярные образования с ровными краями, округлой или овальной формы, близкие к ипсилатеральной паренхиме яичника, но отделенные от нее. Средний диаметр варьирует от 15 до 120 мм. Содержимое может быть анэхогенным или мелкокорпускулярным; в большом проценте случаев внутренняя стенка имеет неровную форму из-за наличия папиллярных проекций. По данным некоторых авторов, папиллярные проекции можно наблюдать в 33% параовариальных кист; большое количество выступающих папиллярных проекций может быть связано с пограничным гистопатологическим диагнозом.

Псевдокисты брюшины

    Псевдокисты брюшины (или тазовые инклюзионные кисты) — это осумкованные скопления жидкости, образующиеся в результате захвата жидкости спаечными тяжами, образующимися в ходе воспалительного процесса в брюшной полости или вследствие хирургического вмешательства. Иногда они наблюдаются в виде кистозных образований овальной или округлой формы, но чаще проявляются в виде анэхогенных скоплений, располагающихся по контуру стенки малого таза. Паренхима яичника может выглядеть подвешенной между спайками в центральной или периферической области кисты. Содержимое кисты может быть анэхогенным или мелкокорпускулярным, киста может содержать перегородки или папиллярные проекции. Перегородки присутствуют примерно в 80% случаев; они часто подвижны, при надавливании трансвагинальным датчиком, вызывая типичное хлопающее движение паруса.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы и схемы.

    *комментарии редактора