К вопросу о нормальной эхокартине культи матки после гистерэктомии
Метки: Последние публикации, УЗИ женских половых органов, УЗИ малого таза, гинекология, гистерэктомия, дайджест, новости, онкология
Содержание:
По данным публикации в Американском журнале рентгенологии (American Journal of Roentgenology) за ноябрь 2006: Gray-Scale and Color Doppler Sonographic Features of the Vaginal Cuff and Cervical Remnant After Hysterectomy / Серо-шкальные и цветные допплеровские сонографические характеристики влагалищной манжетки и остатка шейки матки после гистерэктомии - внешняя ссылка
Влагалищная манжета(*культя), которая представляет собой верхушку влагалища, где сшиты его верхние стенки, является местом рецидива опухолей после гистерэктомии. Рецидив чаще всего наблюдается при раке шейки матки, но также встречается при раке эндометрия и редко при раке яичников. Иногда вагинальная манжета может казаться громоздкой, и дифференциация выступающей манжеты или остатка(*культи) шейки матки от патологического процесса становится затруднительной. Поэтому крайне важно распознать нормальный размер, внешний вид и васкуляризацию вагинальной манжеты после абдоминальной или вагинальной гистерэктомии или остатка шейки матки в случаях супрацервикальной гистерэктомии. Литература, описывающая послеоперационный вид вагинальной манжеты, ограничена. Текущий послеоперационный переднезадний размер(ПЗР) вагинальной манжеты, указанный в литературе, составляет до 2,1 см, цифра основана на одном проспективном исследовании включающем 16 ТВУЗИ, проведенном Шенфельдом (Schoenfeld) и соавт. в 1990г. Одно из более ранних проспективны исследований размера влагалищной манжеты при ТАУЗИ, проведенное Парулекаром(Parulekar 1982), показало средний ПЗР 1,4 см (диапазон 0,7–3,0 см).
В данном исследовании были изучены медицинские карты в общей сложности 121 женщины в возрасте от 31 до 80 лет (средний возраст 51 год), которые прошли УЗИ в двух больничных учреждениях в период с марта 2000 года по июль 2004 года и у которых в анамнезе была гистерэктомия. Среднее время между визуализацией и гистерэктомией составило 8,5 лет (SD, 9,8 лет; диапазон, 1 день-34 года). 76 пациенток были обследованы ретроспективно, а 45 проспективно. Ретроспективные исследования были получены путем поиска имен из баз данных гинекологической хирургии и радиологии. Пациентки в этих базах данных были отобраны, включая только тех, которые прошли УЗИ малого таза(ТА, ТВ). Гистерэктомии проводились по разным причинам, включая лейомиому матки у большинства пациенток (58%) (n = 70), пролапс матки (n = 7), эндометрит (n = 3), эндометриоз (n = 3), рак шейки матки (n = 2), рак яичников (n = 2), аномальный тест Папаниколау (n = 2), аномальное вагинальное кровотечение (n = 2), рак эндометрия (n = 1), гиперплазия эндометрия (n = 1), рак шейки матки in situ (n = 1), образование малого таза (n = 1), внутриутробная гибель плода (n = 1), приращение плаценты (n = 1) и предлежание плаценты (n = 1). У остальных 23 пациенток показания к гистерэктомии были неизвестны. УЗИ проводилось по разным причинам, включая тазовую боль (n = 64), подозрение на опухоль (n = 23), лихорадку (n = 11), кисту яичника (n = 9), вагинальное кровотечение (n = 3), аномальный тест Папаниколау (n = 2), гематурию (n = 2) и потерю веса (n = 2). У одной пациентки причиной УЗИ была указана история рака матки, шейки матки или молочной железы; дизурия; или фибромиома. Из 121 женщины 12 были обследованы в течение 21 дня после гистерэктомии (9 из-за лихорадки и 3 по причине тазовой боли).
Использованные хирургические подходы включали абдоминальную гистерэктомию в 52% (63/121), супрацервикальную гистерэктомию в 17% (20/121) и вагинальную гистерэктомию в 17% (20/121). У 15% (18/121) пациентов хирургический анамнез отсутствовал.
УЗИ проводилось с помощью системы Acuson XP или Sequoia (Siemens Medical Solutions) с использованием узкополосных датчиков переменной частоты (векторного 2–4 МГц для трансабдоминальных исследований и внутриполостного датчика 5–8 МГц для трансвагинальных исследований) или с помощью системы ATL HDI 5000 (Philips Medical Systems) с использованием широкополосных датчиков (конвексного 2–5 МГц трансабдоминально и 4–8 МГц трансвагинально). Для каждого пациента использовался датчик с максимально возможной частотой. Цветная допплеровская эхография проводилась с использованием настроек шкалы и фильтра для оптимизации обнаружения медленного потока. Пятнадцать женщин прошли трансабдоминальное УЗИ малого таза, 26 — трансвагинальное УЗИ, 80 — оба УЗИ. Если пациентка прошла оба метода сканирования, оба измерения использовались при анализе данных. У женщин, перенесших абдоминальную или вагинальную гистерэктомию, измерялся размер влагалищной манжеты. У женщин, перенесших супрацервикальную гистерэктомию, измерялся размер цервикального остатка. Все измерения были в сантиметрах.
Для трансабдоминальных исследований максимальный диаметр влагалищной манжеты или цервикального остатка измерялся только в переднезаднем направлении. Трансабдоминальное переднезаднее измерение проводилось в сагиттальной плоскости, перпендикулярно длинной оси влагалищной манжеты или цервикального остатка, в пределах 1 см от верхнего края манжеты или остатка. Для трансвагинальных исследований датчик полностью вводился до ощущения сопротивления, затем измерялись переднезадний размер и длина в сагиттальной плоскости. Для измерения трансвагинальной длины калиперы помещались на нижний край манжеты или интерфейса датчик-цервикальный остаток, и на самый верхний край манжеты или цервикального остатка, который упирался в кишечник или другое содержимое малого таза. Трансвагинальное переднезаднее измерение было перпендикулярно трансвагинальному измерению длины в самой широкой точке в пределах 1 см от верхнего края манжеты или остатка шейки матки.
Манжета также сжималась с помощью трансвагинального датчика, и регистрировались длина и переднезадние измерения до и после сжатия. При сжатии датчик вдавливался в ткань до тех пор, пока манжета или остаток шейки матки не были максимально сжаты или пациентка не могла переносить дальнейшее сжатие. Эти измерения проводились вручную с помощью калиперов на снимках в ретроспективной части исследования и с помощью электронных калиперов во время обследования в проспективной части исследования. Отмечались аномальные результаты, такие как скопления жидкости, связаные с манжетой.
Для проспективных случаев (45/121) оценка допплеровского потока проводилась при трансвагинальном исследовании у 36 пациенток. Цветной допплеровский кровоток(*ЦДК) внутри манжеты визуально оценивался с использованием шкалы от 0 до 4, в которой оценка 0 указывала на отсутствие кровотока; 1 — незначительный кровоток (< 10% цветового поля, занято цветными пикселями); 2 — слабый кровоток (10–30% цветового поля, занято цветными пикселями); 3 — умеренный кровоток (30–50%); и 4 — высокий кровоток (> 50% цветового поля, занято цветными пикселями).
Для коррекции влияния объема мочевого пузыря на переднезаднее измерение влагалищной манжеты или остатка шейки матки при ТАУЗИ наполнение мочевого пузыря оценивалось по шкале от 1 до 4, где 1 указывало на наименьшую степень наполнения мочевого пузыря, а 4 — наибольшую степень наполнения мочевого пузыря. Объем мочевого пузыря рассчитывался по формуле для вытянутого эллипса (длина х ширина х высота х 0,52). Степени 1, 2, 3 и 4 соответствовали объемам мочевого пузыря менее 100 мл, 101–200 мл, 201–300 мл и более 300 мл соответственно. Мочевой пузырь опорожнялся для трансвагинального измерения. Каждое УЗИ оценивалось двумя из пяти радиологов по консенсусу, которые не знали о возрасте пациентки, типе операции и истории болезни. Один опытный УЗИст, прошедший стажировку, участвовал в каждом обзоре изображений вместе с группой из четырех других радиологов, которые рассматривали случаи в зависимости от их доступности. Размер манжеты, сжимаемость и допплеровский кровоток коррелировали с типом гистерэктомии, возрастом пациентки, временем после операции, степенью наполнения мочевого пузыря и показаниями к операции. Кроме того, время после гистерэктомии было далее стратифицировано на непосредственный послеоперационный период (определяемый как < 3 недель) и более 3 недель после операции.
Трансабдоминальный переднезадний размер, трансвагинальный переднезадний размер и трансвагинальная длина были значительно больше в группе супрацервикальной гистерэктомии, чем в группах абдоминальной и вагинальной гистерэктомии (p < 0,01). Трансабдоминальный переднезадний размер всегда был больше в группе супрацервикальной гистерэктомии даже с учетом возраста пациентки и степенью наполнения мочевого пузыря (p < 0,01). Трансвагинальный переднезадний размер всегда был больше в группе супрацервикальной гистерэктомии даже с учетом возраста (p < 0,01).
У женщин, перенесших операцию за 3 недели и более до УЗИ, средний трансабдоминальный переднезадний размер составил 1,8 ± 0,8 см, средний трансвагинальный переднезадний размер составил 2,0 ± 0,8 см, а средний трансвагинальный диаметр длины составил 2,2 ± 0,9 см. У женщин, перенесших операцию менее чем за 3 недели до УЗИ, средний трансабдоминальный переднезадний размер составил 1,7 ± 0,9 см, средний трансвагинальный переднезадний размер составил 3,0 ± 1,4 см, а средняя трансвагинальная длина составила 2,4 ± 0,7 см. Значительная разница наблюдалась в отношении трансвагинального переднезаднего размера только между теми, у кого операция была проведена менее чем за 3 недели, и теми, у кого операция была проведена за 3 недели и более до визуализации (p < 0,05). У пяти пациенток были скопления жидкости рядом с вагинальной манжетой. Хорошая степень согласия наблюдалась между трансвагинальными переднезадними и трансабдоминальными переднезадними измерениями с внутриклассовым коэффициентом корреляции 0,52.
Статистически меньшие трансабдоминальные и трансвагинальные переднезадние измерения наблюдались с увеличением возраста пациентки (p < 0,0001 и p < 0,0004 соответственно) и со временем после гистерэктомии (p < 0,04). Уменьшение трансвагинальной длины с увеличением возраста и времени после гистерэктомии не было статистически значимым (p < 0,08). Уменьшение трансвагинальной длины с компрессией было значимым (p < 0,0001), но уменьшение трансвагинального переднезаднего измерения с компрессией не было статистически значимым (p < 0,7). Среднее уменьшение трансвагинальной длины с компрессией составило 0,84 см. Измерения трансвагинальной длины с компрессией существенно не различались среди разных хирургических групп. У 36 пациенток, прошедших цветное допплеровское исследование, средний показатель допплеровского кровотока составил 1,5 (± 0,76 [SD]). У двадцати пациенток (55,6%) кровоток был минимальным, у 10 (27,8%) — слабым, у 5 (13,9%) — умеренным, у 1 (2,8%) — отсутствовал, и ни у одной (0%) не было сильного кровотока. Не было отмечено никакой связи между возрастом пациентки, временем после операции или типом операции и степенью допплеровского кровотока.
Изображения влагалищной манжеты обычно получают у пациенток после гистерэктомии во время ТА или ТВ УЗИ. Обычно манжета небольшая, симметричная и однородно гипоэхогенная, с тонкой центральной эхогенной линией, которая представляет слизистую оболочку влагалища. Если манжета выглядит объемной, узловатой или неоднородной у пациентки, перенесшей гистерэктомию по поводу злокачественной опухоли, подозревается рецидив опухоли или радиационный фиброз. Однако для точной диагностики патологически увеличенной манжеты на УЗИ необходимо знать диапазон нормальных размеров и быть знакомым с серо-шкальными и цветными допплеровскими изображениями нормальной манжеты.
По этой теме существует мало литературы. В 1982 году Парулекар 1982 г. изучил 80 женщин с помощью трансабдоминального УЗИ, из которых 58 перенесли абдоминальную гистерэктомию; 10 — вагинальную гистерэктомию; 4 — надвлагалищную гистерэктомию; и 8 — неизвестные процедуры. В этом исследовании средний ПЗР манжеты составил 1,4 см, без существенной разницы в размере между группами вагинальной и абдоминальной гистерэктомии, что похоже на результаты данного исследования. В 1990 году Шенфельд и соавт. 1990 г. изучили 16 пациенток после гистерэктомии с помощью трансвагинального УЗИ и обнаружили, что переднезаднее измерение варьировало от 0,9 до 2,1 см.
Из-за скудности литературы по этой теме для данной публикации было проведено исследование с большим количеством пациенток, используя трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, используя цветное допплеровское картирование и со стратификацией пациенток после гистерэктомии по типу хирургической процедуры и возрасту.
Было обнаружено, что размер остатка шейки матки у женщин после супрацервикальной гистерэктомии больше по всем параметрам, чем вагинальная манжета у женщин, перенесших трансабдоминальную или трансвагинальную гистерэктомию. Однако статистически значимая разница между остатками шейки матки и влагалищными манжетами существует только в данных до компрессии. Эта разница стирается при максимальной компрессии. Средние трансвагинальные значения длины и ПЗР для супрацервикальной группы составляют 3,3 и 3 см соответственно. Эта тенденция статистически значима даже с учетом возраста пациентки и растяжения мочевого пузыря. Не было выявлено значительной разницы в размере влагалищной манжеты у тех женщин, которые перенесли абдоминальную гистерэктомию, по сравнению с теми, которые перенесли вагинальную гистерэктомию. Обнаружение большого остатка у пациенток с супрацервикальной гистерэктомией интуитивно очевидно, но оно имеет важные клинические последствия. Например, если радиолог описывает увеличенную манжету на УЗИ, может потребоваться обширное обследование и возможная биопсия. Часто на снимках видно, что присутствует остаточная шейка матки, из-за внешнего вида ткани и обнаружения наботовых кист. Однако в тех случаях, когда наличие остатка шейки матки не очевидно, радиолог должен знать тип гистерэктомии, которая была выполнена, прежде чем описывать аномально увеличенную манжету. Данное исследование устанавливает референтные стандарты для каждой хирургической группы, включая средние значения с SD, тем самым обеспечивая количественную, а не качественную оценку размера влагалищной манжеты или остатка шейки матки. Ограничения данного исследования включают ретроспективный характер многих из представленных случаев, различную продолжительность времени после операции и субъективную качественную оценку результатов цветной допплерографии. Кроме того, ограничением в ретроспективной части исследования, которое может быть источником ошибки, было использование калиперов на снимке для измерения размеров влагалищной манжеты или остатка шейки матки в отличие от электронных измерений, используемых в проспективной части исследования во время УЗИ. Кроме того, интра- и интероператорская изменчивость при измерении вагинальной манжеты или остатка шейки матки не оценивалась. Кроме того, степень сопротивления, ощущаемая при введении трансвагинального датчика, и уровень толерантности пациентки могут в некоторой степени повлиять на воспроизводимость измерений трансвагинальной длины.
Размер вагинальной манжеты уменьшается по всем параметрам с возрастом пациентки, но это уменьшение не является статистически значимым для трансвагинальной длины. После менопаузы, вызванной хирургическим путем или спонтанной, уровень эстрогена снижается, а влагалище и шейка матки атрофируются как по общему размеру, так и по толщине эпителия. Целью будущего исследования должно быть установление нормативных значений для размера вагинальной манжеты в зависимости от десятилетия жизни.
Уменьшение размера влагалищной манжеты или остатка шейки матки при компрессии трансвагинальным датчиком — явление, которое ранее не описывалось. Вероятно, это происходит в результате нормальной податливости и эластичности тканей влагалища. В выборку пациенток для этого исследования не входили женщины с известным первичным или вторичным неопластическим поражением манжеты. Будущее исследование покажет, будет ли сжимаемость влагалищной манжеты отличительным признаком между нормальной и ненормальной манжетой.
Данное исследование также показало, что часто можно увидеть кровоток внутри манжеты при цветном допплеровском картировании. Почти у всех субъектов наблюдался по крайней мере минимальный кровоток в манжете. Это следует иметь в виду при оценке пациенток с подозрением на целлюлит манжеты, поскольку важно дифференцировать истинную гиперемию от нормальной васкуляризации.
В заключение, это исследование устанавливает средние размеры и диапазоны для влагалищной манжеты и остатка шейки матки у пациентки после гистерэктомии. Эти измерения различаются в зависимости от возраста пациентки и типа хирургической процедуры.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, таблицы.
*комментарии редактора