Три случая болезни Данона в женской популяции
Метки: Последние публикации, ЭхоКГ, дайджест, кардиология, новости, эхокардиография
Содержание:
По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за сентябрь 2019 - Three female patients with Danon disease presenting with predominant cardiac phenotype: a case series / Три пациентки с болезнью Данона с преобладающим фенотипом сердца: серия случаев - внешняя ссылка
Пациентка 20 лет была госпитализирована с острой сердечной недостаточностью. У нее не было истории болезни, кроме эпизода простуды 2 месяцами ранее. Ее ЭКГ показала синусовую тахикардию, короткий интервал PR без преждевременного возбуждения и расширенные и фракционированные комплексы QRS с нарушениями нижнелатеральной реполяризации. Эхокардиография показала гипертрофированный расширенный левый желудочек с плохой функцией и признаками, свидетельствующими о некомпактной кардиомиопатии. Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы не подтвердила наличие некомпактной кардиомиопатии. Коронарная ангиография была нормальной, и последующая биопсия миокарда не выявила признаков, указывающих на болезнь накопления или миокардит. Пациентка получала стандартное лечение сердечной недостаточности и ей был установлен имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Через несколько месяцев она поступила в отделение неотложной помощи с кардиогенным шоком. Была начата механическая экстракорпоральная бивентрикулярная поддержка, а затем через 3 недели пациентке была проведена трансплантация сердца. В последующие годы она оставалась клинически стабильной. Генетическое тестирование было выполнено 5 лет спустя, и была обнаружена мутация в LAMP-2 (c.557-1G> C (NM_002294.2)). Эксплантированное сердце было повторно обследовано в 2016 году, и на нем снова были обнаружены признаки бивентрикулярной гипертрофии и некомпактной кардиомиопатии(в основном в задних отделах левого желудочка *МРТ не подтвердило, т.к. и МРТ является операторозависимым методом!), также наблюдалась вакуолизация цитоплазмы (данные, согласующиеся с болезнью Данона). Впоследствии пациентка была осмотрена неврологом, но миопатия не была обнаружена. Офтальмолог задокументировал заболевание глаз, связанное с болезнью Данона, в ее левом глазу. На последнем наблюдении (сентябрь 2018 г.), случай 1 был клинически стабильным, класс I по NYHA.
Пациентка 25 лет с мутацией LAMP-2. В анамнезе непрекращающиеся сложные желудочковые тахикардии с раннего детства. Примерно в 14 лет она прошла электрофизиологическое исследование сердца, потому что у нее развилась предсердная тахикардия. ЭКГ показала признаки преждевременного возбуждения с положительной дельта-волной в нижних отведениях и отрицательными зубцами Т в передних отведениях. Диагностическое электрофизиологическое исследование выявило фасцикуловентрикулярную связь, но аблация не проводилась, поскольку в ходе исследования не удалось вызвать устойчивой тахикардии. В последующие годы пациентке вводили несколько антиаритмических препаратов (пропафенон, соталол) для лечения желудочковых тахиаритмий, которые имели различные эффекты. Она забеременела в возрасте 24 лет, и ее фракция выброса левого желудочка, которая была нормальной до беременности, сократилась до 38%. Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы выявила несколько областей позднего усиления. После беременности были назначены ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и диуретики, а также амиодарон для подавления желудочковой тахикардии. Внутренний кардиовертер-дефибриллятор (ICD) также был имплантирован (показание класса IIa) в качестве первичной профилактики. Фракция выброса левого желудочка увеличилась до 48%. За 4 года наблюдения после имплантации ICD она дважды подверглась электрической кардиоверсии из-за фибрилляции предсердий. Была предложена генетическая оценка, и мутация со сдвигом рамки была обнаружена в LAMP2 (c.966dup p. (Ala323Cysfs * 27) (NM_002294.2)). Неврологическая оценка была в пределах нормы, а офтальмолог обнаружил признаки ретинопатии. На последнем обследовании (сентябрь 2018 г.) она была клинически стабильной, I класс по NYHA.
Пациентка 20 лет поступила в августе 2017 года с рецидивом обморочного состояния, на которые она жаловалась с момента полового созревания, но эта симптоматика усилилась в месяцы, предшествовавшие ее госпитализации. Пациентка никогда не теряла сознание и не чувствовала сердцебиение. Она много лет чувствовала усталость, но снижения толерантности к физической нагрузке не отмечала. Эхокардиография показала массивную гипертрофию ЛЖ(ГЛЖ) с крапинками в миокарде и хорошей сократимостью (расчетная индексная масса миокарда 237,3 г/м^2, максимальная толщина перегородки 18 мм). Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы показала концентрическую ГЛЖ с обширным диффузным усилением с задержкой в середине миокарда (расчетная масса миокарда 154 г/м^2). В систолу отмечалась апикальная и срединная облитерация полости левого желудочка с максимальной скоростью 2,3 м/с и без обструкции выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ). Амбулаторный мониторинг зарегистрировал частую суправентрикулярную тахикардию. Поэтому она была направлена на абляцию. Ее ЭКГ показала короткий интервал PR и признаки выраженной ГЛЖ с глубокими отрицательными зубцами Т. Электрофизиологическое исследование сердца показало единственный дополнительный путь с только ретроградными свойствами проводимости. Ортодромная круговая тахикардия была индуцирована (не поддерживалась). Дополнительный путь был успешно подвергнут абляции. Поскольку не было антеградопроводящего вспомогательного пути, короткий интервал PR не мог быть объяснен преждевременным возбуждением, поэтому он, скорее всего, был обусловлен усилением проводимости AV узла. В октябре 2017 года тестирование её ДНК выявило мутацию сдвига рамки de novo в гене LAMP2 (c.929-1G> A). Интересно, что изменения пигмента сетчатки у пациентки наблюдались в начале 2000 года. В 2012 году у нее была диагностирована форма глазного альбинизма, но у нее не было жалоб на зрение. Повторное офтальмологическое обследование в 2017 году показало двустороннее изменение пигмента сетчатки, связанные с болезнью Данона. Поскольку было высказано предположение, что болезнь Данона имеет более прогрессивное клиническое течение в отношении желудочковых аритмий и развития сердечной недостаточности, пациентке была предложена имплантация ICD, которая была выполнена в августе 2018 года. Неврологическое исследование не выявило признаков миопатии. На момент написания данной статьи (август 2018 г.) пациентка была клинически стабильна.
Болезнь Данона редко встречается у мужчин, и еще реже у женщин. Более того, классическая триада клинических характеристик болезни Данона (проксимальная миопатия, умственная отсталость и гипертрофическая кардиомиопатия) часто отсутствует у пациенток. Важным диагностическим признаком в этих случаях у женщин является наличие своего рода « преждевременного возбуждения »(как в случаях 1 и 3 *WPW-синдром). Исторически болезнь Данона ассоциировалась с гипертрофической кардиомиопатией. Однако некоторые пациенты женского пола имеют фенотип дилатационной кардиомиопатии во время или после рождения ребенка, как в случае 2, который может указывать на то, что некоторые случаи перипартальной кардиомиопатии связаны с мутациями LAMP2. Действительно, у пациентов женского пола можно ожидать равный процент случаев дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии. Кроме того, в случай 2 не было четких признаков преждевременного возбуждения, даже несмотря на то, что у пациентов с болезнью Данона это часто встречается.
Несколько других различий можно найти между мужчинами и женщинами с болезнью Данона. Мужчины чаще имеют когнитивные и скелетно-мышечные жалобы, хотя последние данные свидетельствуют о том, что женщины имеют эти жалобы чаще. Средний возраст первых симптомов также отмечается позже у женщин (27,9 лет против 12,1 лет у мужчин), также как и время первой трансплантации сердца, время выживаемости у пациенток дольше. Однако исследование в семье со многими женщинами-носителями показало, что симптомы сердечной недостаточности могут быстро прогрессировать, и поэтому следует рассмотреть возможность ранней трансплантации сердца у этих пациенток. Как показано в примере 2, иногда требуется механическая поддержка, которая является мостом к принятию решения, и есть также сообщения о постоянных вспомогательных устройствах для левого желудочка (*имплантируемый искусственный насос для ЛЖ). Кроме того, сообщалось, что частота внезапной смерти в таких семьях была высокой - четыре из шести женщин внезапно умирали в возрасте от 37 до 54 лет. Поэтому, учитывая изменчивость проявлений, клинический диагноз болезни Данона у женщин может быть очень сложным, что подчеркивает важность генетического тестирования для поиска мутаций LAMP2.
В заключение следует отметить, что болезнь Данона - это редкое заболевание, при котором первичный фенотип сердца, наблюдаемый в трех представленных случаях, встречается еще реже. Эти случаи показывают, что проявление заболевания у женщин может быть более изменчивым, чем у мужчин. Поэтому следует учитывать болезнь Данона у пациентов женского пола с сердечной недостаточностью или аритмией без четкого диагноза и / или с ЭКГ, с картиной преждевременного возбуждения. Генетическое тестирование играет решающую роль при постановке этого диагноза.
*Также в публикации представлены снимки ЭхоКГ, МРТ, ЭКГ.
*комментарии редактора