К вопросу о дифференциальном диагнозе эхогенных включений в молочных железах
Метки: Последние публикации, УЗИ молочных желез, дайджест, маммология, новости
По данным публикации в Международном Журнале Рака и Онкологии(International Journal of Cancer and Oncology) за август 2018: Spindle Cell Lipoma: Rare Breast Mass Imaging Findings and-Differential Diagnosis / Липома из веретенообразных клеток: результаты визуализации редкого образования молочной железы и дифференциальная диагностика - внешняя ссылка
В декабре 2017 года 65-летняя женщина обратилась в клинику для плановой скрининговой маммографии. Ее предыдущая медицинская история включала ишемическую болезнь сердца, диабет II типа, гипертонию, гиперлипидемию и рак матки. Скрининговая маммография выявила овальное образование в верхне-наружном квадранте правой молочной железы. Пациентке была присвоена категория BI-RADS 0 с рекомендацией сравнения полученных результатов с предыдущими маммограммами. Следует отметить, что ранее пациентка время от времени проходила скрининговую маммографию в другом учреждении.
Когда стали доступны результаты предыдущих маммографий, было отмечено, что овальное образование в верхне-наружном квадранте правой молочной железы значительно увеличилось в размерах по сравнению с предыдущими обследованиями проведенными в 2013 году. Пациентка была вызвана для дообследования и биопсии под контролем УЗИ.
Прицельное УЗИ продемонстрировало солидное эхогенное образование, в той же локализации что и при маммографии, на 10 часов на расстоянии 11 см от соска размером до 3,7 см в наибольшем измерении. Подмышечной лимфаденопатии не было выявлено. Этим находкам была присвоена категория BI-RADS 4B, умеренное подозрение на злокачественное новообразование, требующее проведения core-биопсии. Гистология выявила зрелую жировую ткань с веретенообразными клетками и коллагеном с примесью крови. Было отмечено, что веретенообразные клетки являются положительными по CD 34, что соответствует липоме из веретенообразных клеток.
Веретеноклеточные липомы — редкие, доброкачественные, медленно растущие опухоли. Enzinger и Harvey впервые описали липому из веретенообразных клеток в 1975 году как доброкачественную опухоль, при которой зрелый жир замещается коллагенообразующими веретенообразными клетками. Чаще всего они возникают у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в подкожной клетчатке верхней части спины, задней части шеи и плеч. Редко это может произойти в других местах, включая грудь, ротовую полость, скальп, конечности и глубокие мышцы. Общая частота веретеноклеточных липом в 100 раз выше у мужчин, чем у женщин, но веретеноклеточные липомы груди встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Обзор литературы демонстрирует лишь несколько сообщений о случаях и одну серию случаев.
Обычная клиническая картина веретеноклеточной липомы — безболезненное подвижное пальпируемое образование.
Маммография обычно демонстрирует четко очерченное образование без кальцификации. Дифференциальный диагноз для образования с четким контуром на маммограмме включает солидное образование, такое как фиброаденома, жировое образование, такое как липома, и кисту. Маммография не является окончательным, и требуется УЗИ, чтобы отличить образование от кисты.
Рутинная скрининговая маммография пациентки выявила молочную железу с почти полностью жировым типом строения. Овальный очаг повышенной плотности в верхне-внешнем квадранте правой молочной железы был виден как в обеих проекциях.
Этому результату была присвоена категория BI-RADS 0 с запросом на сравнение с предыдущими снимками.
УЗИ обычно демонстрирует ограниченное гиперэхогенное образование с гомогенной эхогенностью и минимальной акустической тенью. Гиперэхогенные очаги не часто обнаруживаются на УЗИ молочных желез, а когда их обнаруживают, они почти всегда связаны с доброкачественными патологиями, не требующими дальнейшего обследования. Однако злокачественные новообразования, такие как инвазивная карцинома протоков и метастазы, могут проявляться гиперэхогенностью. Гиперэхогенные образования молочной железы встречаются нечасто, что соответствует 5,6% выявляемых на УЗИ образований, с высокой прогностической ценностью доброкачественности. Гиперэхогенные образования составляют только 0,6% всех образований, которым проводилась биопсия, и только 0,4% злокачественных образований. Хотя гиперэхогенные образования молочной железы встречаются редко и имеют высокую прогностическую ценность в отношении доброкачественности, при оценке следует учитывать все ультразвуковые характеристики. Наиболее подозрительные результаты визуализации, такие как неровные края и задняя акустическая тень, наряду с маммографической и клинической корреляцией, должны определять выбор между консервативным ведением и хирургическим лечением.
Пациентке ранее выполнялись маммограммы в другом учреждении, которые были доставлены для сравнения.
Учитывая прогрессирующее увеличение, было рекомендовано диагностическое исследование образования.
Характеристики МРТ этого образования еще не описан в обзоре современной литературы. Типичная визуализация липом молочной железы включает только маммографию и ультразвуковое исследование, как и в этом случае. Учитывая, что в данном случае биопсия под контролем УЗИ предоставила результаты патоморфологии, дальнейшая визуализация, кроме УЗИ, не была показана.
Прицельное УЗИ правой молочной железы выявило солидное образование в проекции маммографического образования на 10 часов на расстоянии 11 см от соска размером 37 х 34 х 16 мм. Характеристики новообразования включали овальную форму, ровные края, эхогенную эхоструктуру, горизонтальную ориентацию и отсутствие внутренних сосудов. Подмышечной лимфаденопатии не было выявлено. Гистология с использованием биопсии была рекомендована для дальнейшей характеристики образования.
Находки патоморфологии включали однородные веретенообразные клетки, адипоциты и коллагеновые волокна. Иногда может быть сложно отличить доброкачественные образования от злокачественных даже по результатам биопсии, в таких случаях может потребоваться хирургическое иссечение.
Опухоли мягких тканей сначала дифференцируют на основе гистологической морфологии. Веретеноклеточная липома (SCL) представляет собой доброкачественную липоматозную опухоль, состоящую из зрелых адипоцитов, мягких фибробластоподобных веретенообразных клеток и толстого «веретенообразного» коллагена. Также характерны заметные смешанные тучные клетки.
Мягкие фибробластоподобные веретенообразные клетки не являются типичным признаком традиционной липомы и других доброкачественных вариантов липомы. В веретеноклеточной липоме отсутствует ангиоматозный компонент с фибриновыми тромбами ангиолипомы и компонентом гладкой мускулатуры миолипомы. Веретенообразные клетки в SCL окрашиваются положительно на CD34, как и в других доброкачественных липоматозных опухолях, но не имеют S100.
Другие важные объекты в дифференциальной диагностике включают солитарную фиброзную опухоль (SFT) и дерматофибросаркому prutuberans (DFSP), которые являются новообразованиями веретенообразных клеток, которые окрашиваются положительно на CD34. SCL можно надежно отличить от SFT и DFSP по наличию тучных клеток, относительно более низкой клеточности, характерным «веревочным» пучкам коллагена и отсутствию эктатических или гиалинизированных сосудов.
Это все еще оставляет возможность атипичной липоматозной опухоли (ALT). SCL обычно наблюдается в подкожно-жировой клетчатке задней части шеи, верхней части спины и плечевого пояса. ALT имеет склонность к глубоким тканям конечностей (термин высокодифференцированная липосаркома является синонимом ALT и обычно используется для случаев, которые возникают в интраабдоминальной, забрюшинной, медиастинальной или паратестикулярной областях из-за повышенной заболеваемости и повышенного риска дедифференцировки в этих областях). В целом ALT является относительно более клеточным с большим количеством плеоморфных адипоцитов. SCL может иметь многовакуолизированные липоциты с ядрами, которые сжаты к периферии, называемые псевдолипобластами, но у них отсутствуют настоящие липобласты, наблюдаемые при ALT. SCL обычно меньше по размеру (в среднем 5 см), чем ALT, которые могут быть очень большими.
Хотя это и не требуется для диагностики, в цитогенетических исследованиях SCL были обнаружены последовательные перестройки 16q и 13q, в частности делеция области 13q14, содержащей ген RB1 (белок ретинобластомы). Потеря экспрессии RB с помощью иммуногистохимии также показала потенциальную диагностическую ценность. Кроме того, в SCL не должно быть амплификации MDM2 или CDK4 при анализе с помощью FISH, связанного с ALT.
С патологической точки зрения хирургическое иссечение обычно рекомендуется как для SCL, так и для ALT, находящейся на первом месте в дифференциальном ряде диагнозов, поскольку это обычно приводит к излечению. Обе опухоли имеют тенденцию возникать в местах, которые поддаются хирургическому удалению (конечности или подкожный жир задней части шеи, верхней части спины и плечевого пояса). Анатомическое место возникновения является наиболее важным прогностическим фактором для ALT/WDL. Консервативное лечение может быть практичным вариантом как для SCL, так и для ALT в благоприятном месте (низкий риск дедифференцировки), учитывая, что оба будут медленно расти и иметь нулевой шанс метастазирования.
Лечение большинства случаев липомы веретенообразных клеток в литературе было эксцизионной биопсией по нераскрытым причинам. Плохая ультразвуковая визуализация или опасения по поводу хорошо дифференцированной липосаркомы после толстоигольной биопсии были указаны в качестве причины проведения эксцизионной биопсии в некоторых сообщениях о случаях. В случае 28-летней женщины с веретеноклеточной липомой не было признаков рецидива опухоли через 12 месяцев после операции, несмотря на неполное хирургическое удаление. Результаты этого случая, опубликованные в 1999 г., подтверждают доброкачественный характер веретеноклеточных липом и оправдывают консервативный подход к лечению. Хотя хирург-маммолог в данном случае также принял решение о консервативном лечении, идеальное лечение этих опухолей остается неясным, учитывая нехватку литературы по липомам веретенообразных клеток. Учитывая благоприятное расположение SCL в груди у пациентки в нашем случае и то, что это была непальпируемая случайная находка на скрининговой маммограмме, было выбрано консервативное лечение с рутинными ежегодными маммограммами и клиническим обследованием.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, маммограммы и снимки микропрепаратов.
*Я думаю, что в новых публикациях мы еще вернёмся к вопросу дифференциального диагноза эхогенных включений в молочных железах, т.к. приведенный в данной публикации дифференциальный ряд не полный.
*комментарии редактора