Случай множественных образований молочных желез у пациентки с лейкозом

    По данным публикации в журнале Корейского общества радиологии (Journal of the Korean Society of Radiology) за февраль 2023: Relapsed Acute Myeloid Leukemia Presenting as Multiple Breast Masses: A Case Report / Рецидив острого миелоидного лейкоза, проявляющийся множественными образованиями молочной железы: клинический случай - внешняя ссылка

    В мае 2020 г. в приемное отделение поступила больная 77 лет в связи с усиливающимся головокружением и общей слабостью. Анализ крови выявил панцитопению (количество лейкоцитов 2400/мкл, гемоглобин 9,7 г/дл и количество тромбоцитов 43000/мкл), а дополнительная биопсия костного мозга (КМ) показала избыток примитивных клеток, из которых 60,4% были бластными клетками. На основании чего ей был выставлен диагноз: острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). Пациентке было назначено 9 курсов децитабина до марта 2021 г., лечение было прекращено из-за плохого общего состояния. После двух месяцев отсутствия химиотерапии результат повторной биопсии костного мозга был отмечен как полная ремиссия, поскольку клетки костного мозга показали почти нормальное распределение.

    Через четыре месяца пациентка обратилась в маммологию по поводу пальпируемых новообразований в обеих молочных железах, обнаруженных неделю назад. При физикальном осмотре в верхнем внутреннем квадранте правой молочной железы и в верхней области левой молочной железы пальпировались плотные образования. В этот же день сделали маммографию и УЗИ молочных желез. При маммографии в обеих молочных железах были обнаружены множественные гиперплотные образования овальной формы с затемненными краями. Эти образования были новыми по сравнению с ее предыдущей маммографией, сделанной три года назад. На маммографии не было обнаружено определенного микрокальциноза или архитектурных искажений. При УЗИ в обеих молочных железах были выявлены множественные гипоэхогенные образования неправильной формы с максимальным диаметром от 1 до 4 сантиметров. Наибольшее образование располагалось в левом внутреннем квадранте и имело размеры 3,79 см х 2,67 см х 2,02 см. Также в перитуморальном пространстве были выявлены гиперэхогенные изменения. На I подмышечном уровне слева были выявлены множественные увеличенные лимфатические узлы с корковым утолщением, которые, скорее всего, являлись метастатическими лимфатическими узлами. Двусторонние новообразования молочной железы были классифицированы в соответствии с Системой отчетов и данных визуализации груди (BI-RADS), категория 5 (C5). Немедленная пункционная биопсия проводилась в самых больших двусторонних образованиях С5 и левом подмышечном лимфатическом узле с помощью игл 14 и 18 калибра соответственно.

    При микроскопическом исследовании в образцах выявлено гематолимфоидное злокачественное новообразование. Иммуногистохимия (IHC) показала, что опухоли были положительными по CD43, CD117 и слабо положительными по CD34, CD56 и CD4. CD123 также был положительным, что сильно выражено у пациентов с ОМЛ, а также у пациентов с бластным плазмоцитоидным новообразованием дендритных клеток (BPDCN), ранее известным как лейкемия/лимфома из естественных клеток-киллеров (NK). Таким образом, патоморфологический диагноз был представлен как рецидив ОМЛ по сравнению с BPDCN. Ее анализ крови показал лейкоцитоз (количество лейкоцитов 20190/мкл) с 59% незрелых клеток, которые показали нормальное распределение без каких-либо незрелых клеток месяц назад. Учитывая, что у пациентки не было определенного поражения кожи, где наиболее часто экспрессируется BPDCN, клинически у нее также был диагностирован рецидив ОМЛ.

    Клиницист начал первый цикл химиотерапии по новой схеме, венетоклакс плюс азацитидин. В последующей биопсии костного мозга были обнаружены аберрантные экспрессии CD7, CD 56 и CD79, поэтому окончательный диагноз был подтвержден как острый миелоидный лейкоз в стадии рецидива. Однако пациентка умерла из-за нейтропенической лихорадки через 3 месяца после появления новообразований молочной железы.

Обсуждение

    Будь то начальное проявление или рецидив после лечения, лейкемическая инфильтрация молочной железы встречается редко. Среди лейкемических заболеваний большинство случаев поражения молочной железы приходится на больных ОМЛ. Мета-анализ показал, что из 156 случаев лейкемии молочной железы, зарегистрированных с 1969 по 2005 год, 107 случаев были ОМЛ (68,6%). Тем не менее поражение молочных желез очень редко встречается у пациентов с ОМЛ. Обзор вскрытий показал, что из 235 пациентов с ОМЛ только у 4 пациентов было поражение молочной железы (1,7%).

    В целом визуальные признаки лейкемии молочной железы неспецифичны. При маммографии лейкемия молочной железы чаще всего предаставлена множественными, часто двусторонними, некальцифицированными, округлыми образованиями с нечетким контуром. Архитектурное искажение встречается реже. На УЗИ характеристики образований молочной железы могут варьироваться от гипоэхогенных до смешанной гетерогенной эхогенности, от овальных до неправильных форм, с микродольчатыми или нечеткими краями. Образования часто показывают внутреннюю васкуляризацию при допплеровском исследовании. В данном случае были обнаружены образования неправильной формы с нечеткими микродольчатыми краями и гиперэхогенной периферией, что соответствовало ультразвуковым признакам, описанным в недавнем отчете о первичном гематологическом злокачественном новообразовании молочной железы. Данный случай показал жесткое образование при статической эластографии, тогда как в предыдущем исследовании сообщалось об одиночном образовании с промежуточным значением жесткости на эластографии сдвиговой волны в случае рецидива ОМЛ. Эта разница может быть связана с различиями в размере и количестве, так как в данном случае было многоочаговое поражение большего размера.

    Когда пациентка жалуется на пальпируемое образование в молочной железе, возможный диагноз лейкемии рассматривать непросто. Однако, согласно мета-анализу, 42,4% случаев лейкемии молочной железы были рецидивами после терапии или трансплантации стволовых клеток (59/139 пациентов). Поэтому врач должен тщательно изучать анамнез пациенток.

    Данная пациентка обратилась в клинику с двусторонними пальпируемыми плотными образованиями молочной железы, относительно наиболее частым типом проявления лейкемического поражения молочной железы. Поскольку она недавно достигла полной ремиссии ОМЛ, клиницист и радиолог первоначально рассматривали рецидив ОМЛ в качестве основного дифференциального диагноза. Поэтому немедленно было выполнено подтверждение ткани с помощью толстоигольной биопсии.

    Лечение экстрамедуллярного рецидива острого лейкоза не установлено. В большинстве случаев рекомендуется системный подход с химиотерапией. Хирургия или лучевая терапия сами по себе недостаточны при лейкемии молочной железы, так как поражения, как правило, включают обе молочные железы с множественными образованиями. Данная пациентка также получала химиотерапию, но только один курс, так как страдала нейтропенической лихорадкой. Поэтому было трудно оценить эффективность химиотерапии в данном случае.

    Поражение молочной железы лейкозом предполагает дальнейшее экстрамедуллярное распространение, особенно в мягкие ткани, включая гинекологический тракт. После диссеминации экстрамедуллярное заболевание устойчиво к терапии, поэтому лейкемическое поражение молочной железы предполагает плохой прогноз. Однако некоторые авторы заявляли о важности интенсивной химиотерапии, направленной на излечение, поскольку в единичных случаях была достигнута длительная безрецидивная выживаемость до 3, 4 и более 12 лет после химиотерапии. Тем не менее, интенсивный режим химиотерапии может быть не идеальным для пациентов с рецидивом, поскольку у них выше вероятность плохого общего состояния или слабого иммунитета из-за предыдущей химиотерапии. Был описан случай, когда 34-летняя пациентка с рецидивом ОМЛ молочной железы получила химиотерапию, но умерла от дыхательной недостаточности в течение одного года лечения.

    В заключение, в данной публикации представлен чрезвычайно редкий случай рецидива ОМЛ, проявляющегося двусторонними пальпируемыми образованиями молочных желез. Тем не менее, когда у пациентки в анамнезе острый лейкоз, его следует учитывать при дифференциальной диагностике. Для соответствующего лечения необходимо провести надлежащее радиологическое исследование с подтверждением патоморфологическим анализом ткани, включая IHC с определением лейкемических маркеров.

    *Также в публикации присутствуют снимки УЗИ и маммографии.

    *комментарии редактора