Глава 2.5.02 УЗИ в педиатрии. Селезенка и поджелудочная железа
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ брюшной полости, УЗИ селезенки, гастроэнтерология, гематология, дайджест, иммунология, инфектология, обучение, онкология, панкреатит, педиатрия, рекомендации, руководство
Содержание:
- Селезенка
- Показания
- Подготовка
- Техника осмотра
- Норма
- Патология
- Аномалии формы, количества и положения
- Дольчатость селезенки
- Дополнительная / добавочная селезенка
- Блуждающая селезенка
- Полисления и аспления
- Аномалии размера
- Атрофия селезенки
- Спленомегалия
- Портальная гипертензия
- Паразитарные и вирусные инфекции
- Гемоглобинопатия и гематологические злокачественные новообразования
- Очаговые поражения
- Бактериальный и грибковый сепсис
- Эпидермоидная киста
- Ангиома селезенки
- Гидатидная киста селезенки
- Лимфангиома селезенки
- Травма
- Гепатоспленомегалия
- Гематологические заболевания
- Метаболические заболевания
- Поджелудочная железа
- Показания
- Подготовка
- Техника осмотра
- Норма
- Патология
- Врожденные аномалии и аномалии развития
- Разделенная поджелудочная железа(*удвоение)
- Кольцевидная поджелудочная железа
- Врожденная короткая поджелудочная железа
- Кистозный фиброз
- Острый панкреатит
- Хронический панкреатит
- Травма
- Опухоли поджелудочной железы
- Экзокринные опухоли
- Эндокринные опухоли
- Кистозные опухоли
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка
*Также см. Глава 1.10. Селезенка, Колесниченко...
УЗИ является предпочтительным методом визуализации для первоначальной оценки селезенки у детей со спленомегалией (гематологическим, инфекционным или ревматическим заболеванием), пальпируемым образованием в брюшной полости, асцитом, подозрением на абсцесс селезенки, травмой живота, подозрением на эндемический эхинококкоз или заболевание печени.
Никакой особой подготовки не требуется.
Никакой премедикации не требуется. Ребенок лежит сначала на спине, а затем на левом или правом боку. Гель наносится обильно, сначала на левую верхнюю часть живота, а затем на остальную часть живота по ходу исследования. Сканирование следует выполнять в продольной, поперечной и косой плоскостях, включая сканирование межреберных и подреберных областей. Исследование следует проводить высокочастотными конвексными или линейными датчиками в диапазоне от 3,5 до 7 МГц.
Ультразвуковая допплерография полезна для визуализации сосудов и их проходимости.
Нормальная селезенка имеет однородную эхо-текстуру, аналогичную таковой у печени. Сосуды ворот селезенки обычно хорошо видны, а внутриселезеночные сосуды — нет. Размеры селезенки зависят от возраста ребенка: у новорожденных нормальная длина составляет 4 см, которая линейно увеличивается с возрастом примерно на 0,5 см в год.
Верхняя граница нормальной длины селезенки составляет 6 см в 3 месяца, 7 см в 12 месяцев, 8 см в 2 года, 9 см в 4 года и 10 см в 8 лет. У подростков верхняя граница длины составляет 12 см для девочек и 13 см для мальчиков; верхний предел составляет 7 см по ширине и 3 см по толщине. Нижний полюс селезенки не должен выступать ниже нижнего полюса левой почки.
Аномалии формы, количества и положения
Дольчатость селезенки – это персистирующая эмбриональная дольчатость без особых патологических симптомов. Она часто встречается у детей и на УЗИ проявляется в виде медиальной или передней вырезки в паренхиме селезенки(*Также для обозначения этого состояния используется термин - сегментация селезенки).
Дополнительная / добавочная селезенка
Одиночные или множественные добавочные селезенки — это распространенный анатомический вариант, обнаруживаемый у 10–30% людей при аутопсии. Это врожденная аномалия, возникающая в результате нарушения слияния мезенхиматозных агрегатов селезенки. Одиночная добавочная селезенка обычно представляет собой круглое или овальное образование с четким контуром диаметром менее 4 см. Ее эхогенность аналогична эхогенности нормальной селезенки. Добавочные селезенки обычно располагаются в воротах селезенки и по ходу селезеночных сосудов, но могут располагаться и отдаленно, даже в грудной клетке. После спленэктомии также могут развиться добавочные селезенки(*спленоз - Случай спленоза брюшной полости и м... ).
Блуждающая селезенка – заболевание, характеризующееся слабостью поддерживающих селезеночных связок, что позволяет селезенке располагаться в эктопическом месте. При слабости сосудистой ножки селезенка может быть подвижной в брюшной полости. Эти селезенки, также известные как мобильные образования, подвержены ишемии и инфаркту селезенки из-за перекрута ножки. Результаты визуализации — отсутствие ткани селезенки в верхнем левом квадранте и образование в других частях живота, форма и эхо-текстура которого аналогичны таковым у нормальной селезенки. УЗИ позволяет диагностировать эктопию селезенки, а допплерография закрепляет диагноз ишемии или инфаркта, визуализируя либо перекрут ножки, либо дефектную васкуляризацию паренхимы селезенки.
Полиспления и аспления встречаются редко и часто связаны с висцеральной гетеротаксией, сердечными и легочными нарушениями, прерыванием нижней полой вены и ее продолжением в непарную вену, а также предуоденальной воротной веной или атрезией желчных протоков. Полиспления характеризуется множественными узлами селезенки в левом или правом верхних квадрантах. Аспления характеризуется отсутствием ткани селезенки. Полиспления иногда бывает полностью изолированной и выявляется случайно, в отличие от асплении, которая обычно встречается при синдроме полимальформации. Асплению необходимо дифференцировать от постинфарктной атрофии селезенки при серповидноклеточной анемии.
Атрофия селезенки может наблюдаться при серповидно-клеточной анемии после инфаркта селезенки, целиакии и при анемии Фанкони.
Спленомегалия у детей обычно является результатом инфекционных или паразитарных процессов, но может встречаться при многих педиатрических состояниях либо как часть общего состояния (портальная гипертензия, гемолитическая анемия, лимфома, лейкемия, болезнь перегрузки), либо изолированно как признак другого заболевания, такого как болезнь Гоше. Результаты УЗИ обычно неспецифичны.
Портальная гипертензия обычно возникает в результате повышенного сопротивления гепатопетальному кровотоку в воротной вене. Клинические признаки включают спленомегалию, асцит, выступающие брюшные вены, рвоту с кровью и печеночную энцефалопатию. Ультразвуковые данные при портальной гипертензии включают расширение воротной вены, уменьшение или обратный поток в воротной вене, увеличение диаметра печеночной артерии, портосистемные шунты, спленомегалию, утолщение малого сальника, асцит и признаки цирроза печени. Цветная допплерография обнаруживает кровоток, локализует препятствие в воротной или печеночной вене и указывает, необходим ли другой метод визуализации, последующее наблюдение или шунтирующее лечение.
Паразитарные и вирусные инфекции
Паразитарные и вирусные инфекции, такие как вирусная инфекция Эпштейн-Барра и болезнь кошачьих царапин, являются основными причинами спленомегалии у детей. В районах, где Plasmodium falciparum является эндемичным, у молодых людей распространена так называемая тропическая идиопатическая спленомегалия. Эта клиническая форма определяется спленомегалией с гепатомегалией или без нее, повышенным уровнем иммуноглобулина М и коагулопатией неясной вторичной этиологии.
Спленомегалия также часто встречается при грибковых инфекциях и протозойных заболеваниях, таких как малярия и лейшманиоз.
Гемоглобинопатия и гематологические злокачественные новообразования
Гемоглобинопатия и злокачественные новообразования, такие как лейкемия и лимфома, могут быть связаны со спленомегалией.
Бактериальный и грибковый сепсис
Бактериальный и грибковый сепсис может быть причиной одиночных или множественных узловых внутриселезеночных образований. У пациентов обычно наблюдается лихорадка и боль в верхнем левом квадранте, а при физикальном осмотре обнаруживается спленомегалия. Визуализация показывает спленомегалию с множественными небольшими абсцессами, которые на УЗИ выглядят, как анэхогенные образования и с четким контуром.
После лечения может наблюдаться кальцификация.
Эпидермоидные кисты – это врожденные образования, которые часто богаты кристаллами холестерина.
Они обычно изолированные, однокамерные и редко кальцинированы. Результаты визуализации неспецифичны. При УЗИ они обычно выглядят как однокамерные, гладкостенные, анэхогенные образования. Септы (перегородки) и кальцификация стенок наблюдаются редко. Внутренняя эхогенность, вероятно, обусловлена кристаллами холестерина или каплями липидов. Эпидермоидные кисты селезенки могут осложняться внутрикистозным кровоизлиянием или разрывом селезенки в случае больших кист.
Ангиома селезенки – врожденный порок развития, редко встречающийся в детском возрасте.
Ангиомы состоят из сосудистых каналов, выстланных одним эндотелиальным слоем и заполненных эритроцитами. Они могут быть изолированными или частью синдрома, такого как синдромы Клиппеля-Треноне-Вебера и Беквита. Незрелые ангиомы характеризуются пролиферативной фазой, фазой стабилизации, затем спонтанной регрессией с кальцификацией.
Результаты визуализации ангиомы селезенки аналогичны результатам визуализации печени. Ультразвуковая картина представляет собой гиперэхогенное, гомогенное образование с четким контуром. Может возникнуть кальцификация. Цветная допплерография показывает преобладание вен с широкими сосудистыми озерами со слабым потоком или преобладание капилляров.
Гидатидная болезнь селезенки встречается редко, но не является исключительным явлением. Сообщается, что на его долю приходится до 4% случаев абдоминального гидатидного заболевания. Ультразвуковая картина аналогична эхинококковой кисте печени.
Лимфангиомы — это врожденные пороки развития лимфатической и венозной систем, которые приводят к образованию множества расширенных лимфатических каналов с аберрантным или затрудненным оттоком. Они считаются доброкачественными сосудистыми опухолями и могут встречаться в других местах; селезеночное расположение встречается редко. Прогрессирование медленное, с воспалительными и инфекционными эпизодами.
Образование может быть кистозным, солидным или смешанным. Обычно ультразвуковое исследование показывает множественные ан- или гипоэхогенные очаги с четким контуром по всей селезенке. Цветная и импульсная допплерография может показать васкуляризацию внутри тонких локусов, что подтверждает диагноз гемолимфангиомы. В случаях геморрагических или инфекционных осложнений можно увидеть тонкие эхосигналы и толстые локусы. Расширенное исследование лучше всего проводить с помощью КТ или МРТ.
Поражение селезенки является наиболее частым травматическим повреждением органов брюшной полости у детей. Характеристики визуализации при травмы селезенки аналогичны таковым при травме печени. Их классифицируют как паренхиматозную гематому, субкапсулярную гематому, ушиб, рваную рану или разрыв.
Лейкемия, болезнь Ходжкина и лимфоматозная инфильтрация часто являются причиной массивной гепатоспленомегалии. Обычными сопутствующими признаками являются узловые образования, гипоэхогенные образования селезенки или печени, увеличение лимфатических узлов, инфильтрация почек, плевральный выпот, асцит и другие образования в брюшной полости.
Заболеваниями, приводящими к гепатоселезеночной инфильтрации, являются преимущественно гликогеноз и дислипидемия; Болезни накопления также могут иметь такой результат.
Ультразвуковое исследование позволяет изучить эхогенную структуру паренхимы поджелудочной железы, обнаружить очаговое поражение и дать характеристику его консистенции и границ. Типичными показаниями являются: желтуха, образование в верхней части живота, боль в животе, рецидивирующий хронический панкреатит, поликистоз почек и травма живота.
Младенцам не следует ничего принимать внутрь в течение 3 часов до исследования. Если им требуется жидкость для предотвращения обезвоживания, следует давать только воду.
Никакой премедикации не требуется. Ребенок лежит первоначально в положении лежа, а затем на левом или правом боку. Сканирование должно проводиться в продольной, поперечной и косой плоскостях, включая сканирование межреберных и подреберных областей.
Ультразвуковое исследование проводят высокочастотными конвексными датчиками в диапазоне от 3,5 до 7 МГц и линейными датчиками не менее 7–15 МГц у новорожденных.
Ультразвуковая допплерография полезна для визуализации сосудов и их проходимости.
Нормальная поджелудочная железа у детей гомогенна и почти изоэхогенна печени; однако у новорожденных, особенно у недоношенных, поджелудочная железа может быть гиперэхогенной по сравнению с печенью. Замещение жировой тканью не является нормальным явлением у детей. Размеры поджелудочной железы напрямую зависят от возраста. Головка и хвост поджелудочной железы обычно одинакового размера и крупнее шейки и тела. Верхний предел переднезаднего размер тела составляет 1,5 см, а нормальные переднезадние размеры головки и хвоста колеблются от 1 до 2,5 см. Главный проток поджелудочной железы можно увидеть в виде одно- или двухканальной эхогенной линии. В норме ее диаметр должен быть не более 1–2 мм.
Врожденные аномалии и аномалии развития
Поджелудочная железа развивается из дорсальных и вентральных зачатков, которые обычно сливаются внутриутробно. Вентральный зачаток дает начало головке поджелудочной железы и крючковидному отростку, а дорсальный зачаток образует остальную часть головки поджелудочной железы, а также тело и хвост. После слияния вентральный проток соединяется с дистальной частью дорсального протока поджелудочной железы, образуя Вирсунгов проток. Проксимальная часть дорсального протока может регрессировать или сохраняться в виде добавочного протока — протока Санторини. Вирсунгов проток впадает в большой фатеров сосочек, а проток Санторини впадает в добавочный сосочек двенадцатиперстной кишки, проксимальнее ампулы фатерова сосочка.
Разделенная поджелудочная железа(*удвоение)
Pancreas divisum — самый распространенный и клинически важный основной анатомический вариант. Это происходит из-за невозможности слияния дорсального и вентрального протоков поджелудочной железы.
Состояние может протекать бессимптомно или сопровождаться панкреатитом. Обычно его нельзя диагностировать с помощью УЗИ, но можно предположить с помощью КТ, МРТ или эндоскопической ретроградной холангиографии.
Кольцевидная поджелудочная железа
Кольцевидная поджелудочная железа, хотя и встречается редко, является второй по распространенности врожденной аномалией поджелудочной железы и характеризуется двумя отдельными вентральными фрагментами, окружающими вторую часть двенадцатиперстной кишки, что приводит к различной степени дуоденальной непроходимости.
В большинстве случаев диагноз выставляется в младенчестве во время операции по поводу атрезии или стеноза двенадцатиперстной кишки. Диагноз лучше всего выставляется с помощью КТ и МРТ, которые показывают толстую полосу ткани поджелудочной железы по окружности, окружающую двенадцатиперстную кишку. Описано множество других сопутствующих аномалий: наиболее распространенными являются мальротация кишечника, трахеопищеводный свищ, сердечные аномалии, анальная атрезия и трисомия 21.
Врожденная короткая поджелудочная железа
При врожденной короткой поджелудочной железе развивается только головка поджелудочной железы. Диагноз может быть поставлен с помощью УЗИ, КТ и МРТ и основан на выявлении головки поджелудочной железы и отсутствии ткани поджелудочной железы в ожидаемых местах шеи, тела и хвоста. Полиспления может быть сопутствующим признаком.
Кистозный фиброз (*муковисцидоз) является рецессивно наследуемым заболеванием, распространенность которого оценивается в 1 случай на 2000 человек. Основным патологоанатомическим признаком является закупорка протоков слизистым секретом, что в конечном итоге приводит к атрофии железы, фиброзу и жировому замещению. УЗИ показывает поджелудочную железу нормального размера, гиперэхогенную по сравнению с печенью.
Другими причинами врожденного липоматоза поджелудочной железы являются синдром Швахмана-Даймонда, характеризующийся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, нейтропенией, метафизарным дизостозом и карликовостью.
Острый панкреатит в детском возрасте встречается редко. Наиболее распространенной этиологией является травма, обычно в результате дорожно-транспортных происшествий; другие причины включают неслучайное повреждение, послеоперационную травму, системные заболевания, врожденные анатомические аномалии, метаболические заболевания и токсичность лекарств. К системным заболеваниям относятся синдром Рея (Рейе), волчанка, гемолитико-уремический синдром, сепсис, шок и вирусные инфекции. Вирус паротита (свинки) считается возбудителем.
Диагноз острого панкреатита обычно ставится на основании совокупности клинических и биохимических данных. УЗИ является методом выбора для первоначальной диагностики возможного панкреатита. При этом отмечается очаговое или диффузное увеличение железы с расширением протока поджелудочной железы и снижением её эхогенности.
Тяжелый острый панкреатит часто демонстрирует диффузное увеличение поджелудочной железы, гетерогенное ослабление и воспалительные изменения в прилегающей перипанкреатической клетчатке. К поздним осложнениям панкреатита относятся псевдокиста, абсцесс, сосудистые осложнения и экстрапанкреатическое скопление жидкости. Псевдокиста и абсцесс возникают более чем через 4 недели после начала острого панкреатита. На УЗИ псевдокиста представляет собой инкапсулированное, ан- или гиперэхогенное скопление жидкости с различной трансмиссией. Абсцесс поджелудочной железы представляет собой скопление гноя, обычно расположенное в непосредственной близости от поджелудочной железы. Псевдоаневризма представляет собой сложное образование с усиленной трансмиссией и турбулентным артериальным кровотоком при дуплексном или цветном допплеровском исследовании. КТ считается методом выбора при диагностике осложнений панкреатита, таких как паренхиматозный некроз, абсцессы, кровотечения и экстрапанкреатические скопления жидкости.
Хронический панкреатит — продолжающийся (*рецидивирующий) воспалительный процесс поджелудочной железы, характеризующийся необратимыми морфологическими изменениями, обычно вызывающий боль и необратимую потерю экзокринной и эндокринной функции. Чаще всего это связано с наследственным панкреатитом. У детей острый панкреатит редко переходит в хронический. При УЗИ поджелудочная железа эхогенна, с кальцификацией и расширением протоков.
Травматические повреждения поджелудочной железы составляют менее 5% повреждений живота. Большинство из них вызвано автомобильными авариями, рулем велосипеда или жестоким обращением с детьми, и они являются самой распространенной причиной острого панкреатита у детей. Ранняя диагностика важна, поскольку задержка более чем на 24 часа связана с повышенной заболеваемостью. УЗИ может выявить нарушение функции поджелудочной железы, скопление перипанкреатической жидкости и изменение эхогенности.
Опухоли поджелудочной железы, как доброкачественные, так и злокачественные, у детей встречаются крайне редко.
Их классически делят на три группы: экзокринные, эндокринные и кистозные.
Экзокринные ткани поджелудочной железы дают начало доброкачественным и злокачественным опухолям, гормонально неактивным. Панкреатобластома — самая распространенная экзокринная опухоль; он возникает из ацинарных клеток поджелудочной железы, обычно в головке или хвосте железы. Это злокачественное новообразование низкой степени злокачественности с благоприятным исходом. Чаще всего встречается у детей в возрасте 1–8 лет. На УЗИ панкреатобластома представляет собой крупное образование с четким контуром, обычно со смесью кистозных и солидных компонентов.
Опухоли островковых клеток обычно функционируют и являются доброкачественными. К ним относятся инсулинома, гастринома, випома (опухоль, продуцирующая вазоактивный кишечный пептид), глюкагонома и соматостатинома. Инсулинома является наиболее распространенным заболеванием: у детей развивается гипогликемия, симптомы облегчаются внутривенным введением глюкозы. Инсулиномы обычно представляют собой небольшие образования круглой или овальной формы. На УЗИ они могут представлять собой эхогенные, однородные образования, контур опухоли может быть четким.
Наиболее распространенной кистозной опухолью является папиллярная эпителиальная опухоль, которая встречается преимущественно у девочек-подростков и молодых женщин. Опухоль обычно имеет большие размеры и обычно возникает в хвосте поджелудочной железы. При УЗИ опухоль имеет вид образования с четким контуром, с различными солидными и кистозными компонентами, что отражает наличие кровоизлияния и кистозной дегенерации.
Множественные кистозные опухоли поджелудочной железы могут наблюдаться при болезни фон Гиппеля-Линдау, аутосомно-доминантном поликистозном заболевании и при кистозном фиброзе.
*Также в публикации присутствуют эхограммы и снимки КТ.
*комментарии редактора