Про жёлтый ЖКТ при COVID-19, а также про ИВЛ в качестве этиологии пневматоза кишечника
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, гастроэнтерология, дайджест, инфектология, новости
Содержание:
По данным публикации в журнале Радиология (Radiology) за май 2020 - Abdominal Imaging Findings in COVID-19: Preliminary Observations / Результаты визуализации брюшной полости при COVID-19: предварительные наблюдения - внешняя ссылка
В течение периода исследования в учреждение было госпитализировано 412 взрослых пациентов с положительным результатом на SARS-CoV-2, из которых 136 (33%) были госпитализированы в ОИТ. Среди пациентов 241 мужчина (58%) и 171 женщина (42%), средний возраст 57 лет (диапазон 18 -> 90 лет; SD 18 лет). Пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, были в среднем старше других пациентов (59 против 56 лет, р = 0,04). Доля пациентов, у которых первоначально был хотя бы один симптом ЖКТ, составляла 34% (n = 142/412), без различий в пропорции между теми, кто поступил в ОИТ и другими больными (29 против 37%, р = 0,08). Пациенты наблюдались в среднем в течение 16,8 дней (в диапазоне 11-25 дней) после поступления.
Всего было выполнено 224 лучевых исследований брюшной полости (рентгенография, n = 137; УЗИ, n = 44; КТ, n = 42; МРТ, n = 1). В общей сложности, 72 пациентам (17%) была выполнена по крайней мере одна томография брюшной полости. Из пациентов с выполненной томографией 92% (n = 66/72) были госпитализированы с диагнозом COVID-19, а не по другим причинам, и затем дали положительный результат на SARS-CoV-2. Визуальные исследования брюшной полости были связаны с возрастом (отношение шансов [ОШ] 1,03 в год, р = 0,001) и поступлением в ОИТ (ОШ 17,3, р <0,001). Результаты визуализации брюшной полости были более очевидными у пациентов с симптомами ЖКТ, хотя это и не было статистически значимым (ОШ 1,61, р = 0,09).
Наиболее распространенными показаниями к КТ были боли в животе (n = 14/42, 33%) и сепсис (n = 12/42, 29%). Из выполненных УЗИ (n = 44) наиболее распространенным было ультразвуковое исследование в правом верхнем квадранте (УЗИ ПВК) (n = 37/44, 84%). Большинство УЗИ ПВК было выполнено у пациентов ОИТ (n = 32/37, 86%). Наиболее частым показанием для УЗИ ПВК были аномальные результаты лабораторных исследований печени (n = 31/37, 84%).
Большинство КТ были выполнены с в/в контрастом (n = 35/42, 83%). Аномалии стенки кишечника были обнаружены в 31% (n = 13/42) КТ брюшной полости и были связаны с госпитализацией (ОШ 15,5, р = 0,01). Наличие аномалий кишечной стенки не было связано с возрастом (ОШ 1,06 в год увеличения, р = 0,10), полом (женский ОШ 0,59, р = 0,54) или симптомами ЖКТ (ОШ 2,02, р = 0,40). Утолщение стенки кишечника было выявлено в 29% (n = 12/42) КТ-сканов и включало утолщение толстой кишки / прямой кишки (n = 7) и утолщение тонкой кишки (n = 5). Утолщение тонкой кишки в выборке данного исследования наблюдалось исключительно у пациентов ОИТ (ОИТ, n = 5; не-ОИТ, n = 0). Пневматоз или портальный венозный газ был выявлен в 20% КТ, выполненных у пациентов ОИТ (n = 4/20), составляя 2,9% всех пациентов ОИТ (n = 4/136). Сосудистая причина не была идентифицирована ни на одной из этих КТ. У одного из этих пациентов был кистозный пневматоз кишечника(pneumatosis cystoides intestinalis). У 3 из 4 пациентов с пневматозом или портальным венозным газом результаты были впервые выявлены на рентгенограмме (n = 2) или УЗИ (n = 1) до проведения КТ. У одного из четырех пациентов была перфорированная тонкая кишка, о чем свидетельствовал очевидный разрыв стенки кишечника.
У одного пациента, которому была проведена КТ брюшной полости по поводу желудочно-кишечных симптомов, и который в то время не рассматривался на предмет инфицирования SARS-CoV-2, результаты исследования основания легких привели к диагностике COVID-19. Другие результаты КТ включали заполненную жидкостью ободочную кишку на 43% сканирований (n = 18/42), что наводило на мысль о диарее. Пациенты ОИТ были более склонны иметь этот результат, чем другие стационарные пациенты (65 против 23%, р = 0,04). Два пациента (4,8% КТ), оба в ОИТ, продемонстрировали наличие по крайней мере одного острого инфаркта солидного органа (почечный, селезеночный или печеночный).
Застойные явления и увеличение желчного пузыря наблюдались в 54% (n = 20/37) УЗИ ПВК, что свидетельствовало о холестазе. Данные о холестазе не были связаны с возрастом (ОШ 1,03 в год, р = 0,32), полом (женский ОШ 0,44, р = 0,36), ОИТ (ОШ 5,83, р = 0,17) или симптомами ЖКТ при поступлении (ОШ 1,97 р = 0,43). Четырем пациентам с признаками холестаза, все пациенты ОИТ, были установлены трубки холецистостомии с помощью интервенционной радиологии, которые дали отрицательный результат на бактериальную культуру. Сонографические признаки жирной печени были отмечены в 27% исследований (n = 10/37). У одного пациента в ОИТ был случайно обнаружен портальный венозный газ при УЗИ, что впоследствии было подтверждено на КТ.
Интраоперационные и патоморфологические результаты
Всем пациентам с пневматозом или портальным венозным газом при КТ (n = 4), предполагающим наличие ишемии, была проведена диагностическая лапаротомия. У двух при операции было обнаружено очевидное некротическое состояние кишечника. У обоих пациентов хирургом было отмечено желтое обесцвечивание петель тонкой кишки при лапаротомии, в отличие от обычного пурпурного или черного цвета некротического кишечника. У одного была резекция кишечника с патоморфологией, демонстрирующей ишемический энтерит с пятнистым некрозом от слизистой на всю толщину стенки. Прилегающие к некротической слизистой оболочке подслизистые артериолы содержали фибриновые тромбы, а другие имели повреждение периваскулярными нейтрофилами.
У двух других пациентов не было явного некроза кишечника при лапаротомии. В одном случае с подвздошным кистозным пневматозом кишечника на КТ лапаротомия показала фиброзированную подвздошную кишку с пневматозом, но без явного инфаркта. Патоморфология выявила диффузное ишемическое повреждение с мультифокальным некрозом, выраженный отек подслизистой оболочки с пустыми пространствами, согласующимися с пневматозом, и единичными фибриновыми тромбами в подслизистых артериолах под некротической слизистой оболочкой. У последнего пациента, у которого брыжеечный газ прилегал к поперечной ободочной кишке, пятна желтого цвета на антимезентериальном аспекте поперечной ободочной кишки были замечены во время операции. Повторная лапаротомия у этого же пациента не показала инфаркта кишечника, но отметила желтую окраску желудка. У этого пациента кишка не была резецирована.
Абдоминальные проявления, включая желудочно-кишечные симптомы и повышение уровня печеночных ферментов, часто регистрируются при COVID-19. Но, насколько известно, соответствующие им результаты визуализации брюшной полости еще не были опубликованы. В данном исследовании у 34% стационарных пациентов были желудочно-кишечные симптомы при поступлении, аналогичные недавним сообщениям. Визуализация брюшной полости была выполнена у 33% пациентов с COVID-19, и у 17% пациентов была выполнена томография. КТ чаще всего выполнялась при болях в животе или сепсисе, а УЗИ чаще всего проводился при повышенных ферментах печени.
Аномальные результаты исследования стенки кишечника были распространены на КТ и связаны с госпитализацией (ОШ 15,5, р = 0,01). Полученные данные включали утолщение стенки кишечника, пневматоз и портальный венозный газ. Пневматоз и портальный венозный газ часто наблюдаются у пациентов с брыжеечной ишемией, что часто встречается у критически больных пациентов. Но существует множество других этиологий, включая вирусный энтерит и искусственную вентиляцию легких(ИВЛ). Из четырех пациентов в данной серии с пневматозом или портальным венозным газом у трех был либо явный инфаркт кишечника при лапаротомии (n = 2), либо ишемический некроз слизистой оболочки при патоморфологии (n = 2). При лапаротомии желтое проявление кишечника было отмечено у трех пациентов. Инфаркт кишечника с гангренозным изменением может выглядеть желто-коричневым, что, вероятно, объясняет это проявление у двух пациентов с инфарктом кишечника во время операции. Тем не менее, один пациент в данном исследовании с газом в поперечном мезоколоне при КТ имел соответствующее пятнистое желтое обесцвечивание антимезентериальной поперечной ободочной кишки неизвестной этиологии.
Возможные объяснения спектра находок кишечника у пациентов с COVID-19 включают прямую вирусную инфекцию, тромбоз мелких сосудов или неокклюзивную брыжеечную ишемию. Поверхностная экспрессия ACE2 наиболее распространена в альвеолярном эпителии легких, энтероцитах тонкой кишки и эндотелии сосудов, что позволяет предположить, что тонкая кишка и сосудистая сеть могут быть восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. Сообщалось о результатах, свидетельствующих о том, что SARS-CoV-2 оказывает прямое воспалительное действие на эндотелий сосудов. Кроме того, системная коагулопатия часто встречается у критически больных пациентов с COVID-19. Это наблюдение подтверждается описаниями микрососудистого повреждения, опосредованного комплементом, и аномалий сосудистой визуализации. Патоморфология у пациентов с резекцией кишечника в данной серии показала ишемический некроз слизистой оболочки и фибриновые тромбы в подслизистых артериолах некротических сегментов. Хотя может быть трудно определить, являются ли фибриновые тромбы причиной ишемии в некротическом кишечнике, учитывая коагулопатию, которую испытывают эти пациенты, они, вероятно, являются патогенными. Биологическая основа, которая объясняет спектр результатов визуализации кишечника у пациентов с COVID-19, требует дальнейшего изучения.
У трех из четырех пациентов пневматоз или портальный венозный газ были первоначально выявлены на рентгенограмме или УЗИ. Это подчеркивает важность того, чтобы радиологи были внимательны на предмет выявления таких находок при всех модальностях визуализации. УЗИ считается чувствительным методом при выявлении портального венозного газа, а рентгенография - нечувствительным, причем как при выявлении пневматоза, так и портального венозного газа. Однако, два случая с пневматозом или портальным венозным газом в данной серии были первоначально обнаружены на рентгенограмме, наиболее часто выполняемой модальности в данном исследовании, что повышает вероятность того, что эти проявления присутствуют чаще, чем считается. На КТ часто встречалась заполненная жидкостью ободочная кишка, что, как считается, указывает на диарею. Диарея часто встречается у пациентов в ОИТ, заполненная жидкостью толстая кишка чаще встречалась у пациентов в ОИТ в данном исследовании. Симптомы ЖКТ, такие как диарея, часто встречаются при COVID-19 и могут быть пропущены. И хотя жидкий стул часто не описывается на КТ, эта находка может быть первым признаком желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19.
Повышенные уровни ферментов печени часто отмечались у пациентов с COVID-19, этиология этого неясна. Признаки холестаза были выявлены в 54% УЗИ ПВК в данной серии. Из 20 пациентов с признаками холестаза 4 были установлены трубки холецистостомии, которые имели отрицательные результаты на бактериальную культуру. Визуализация и лабораторные исследования холестаза распространены у пациентов в критическом состоянии, поступивших в ОИТ. Несмотря на то, что пациенты ОИТ с COVID-19 часто имеют гиперкоагуляцию, в данном исследовани не было выявлено пациентов с тромбозом воротной вены.
В заключение, визуализация брюшной полости часто выполнялась для стационарных пациентов с COVID-19. УЗИ ПВК чаще всего демонстрирует холестаз, который часто встречается у критически больных пациентов. Аномалии стенок кишечника, выявленные с помощью КТ, в основном у пациентов ОИТ, включали пневматоз и портальный венозный газ, свидетельствующий об ишемии. Результаты лапаротомии и патоморфологии подтвердили ишемию тонкой кишки у некоторых пациентов, которая могла быть связана с тромбозом мелких сосудов. Причина аномалий кишечника у пациентов, которым не были проведены операции, остается неопределенной. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить причину аномалий кишечника у пациентов с COVID-19, в частности роль тромбов и коагулопатии мелких сосудов при ишемии кишечника, и определить, играет ли SARS-CoV-2 прямую роль при повреждении кишечника или сосудов.
*Также в публикации представлены снимки КТ, УЗИ, а также макро и микропрепаратов ЖКТ.
*комментарии редактора