Случай кишечной инвагинации из-за инвертированного дивертикула Меккеля
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, гастроэнтерология, дайджест, дивертикул Меккеля, новости, хирургия
Содержание:
По данным публикации в Панафриканском медицинском журнале (Pan African Medical Journal) за декабрь 2011: Intussusception caused by an inverted Meckel's diverticulum: a rare cause of small bowel obstruction in adults / Инвагинация кишечника, вызванная инвертированным дивертикулом Меккеля: редкая причина непроходимости тонкой кишки у взрослых - внешняя ссылка
Дивертикул Меккеля — наиболее распространенная врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта, встречающаяся у 1–2% населения. Обычно он протекает бессимптомно и обнаруживается при осложнениях. Кишечная непроходимость, вызванная дивертикулом Меккеля, является наиболее частым проявлением у взрослых и вторым по распространенности у детей. Иногда выворот дивертикула Меккеля в просвет кишки (*инвертированный дивертикул, имитирующий полип) может вызвать инвагинацию, ишемию и инфаркт. Частота инвагинации кишечника, связанной с инверсией дивертикула Меккеля, составляет 4% всех случаев кишечной непроходимости вследствие инвагинации кишечника.
Это происходит, когда дивертикул Меккеля провисает в просвет кишки и затем служит опорной точкой, позволяющей телескопировать тонкую кишку сначала в дистальный отдел подвздошной, а затем в толстую кишку, вызывая илео-подвздошную и илеоободочную инвагинацию кишечника.
22-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в животе и рвоту в течение одного дня. У него не было серьезной истории болезни, предыдущих операций на брюшной полости, наследственных заболеваний в семейном анамнезе. При поступлении у него были нормальные жизненные показатели и температура 38°C. Физикальное обследование показало слегка вздутый живот с гиперактивными звуками кишечника. У пациента наблюдалась боль в животе и мышечный спазм. Никаких образований или грыж выявлено не было. Лабораторные анализы выявили увеличение лейкоцитов на 13 200 мкл/л. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечен уровень воздух-жидкость в тонкой кишке, пневмоперитома не было выявлено. Был выставлен диагноз острой тонкокишечной непроходимости. Из-за сильной боли в животе пациенту была проведена экстренная операция с разрезом по нижней срединной линии живота. Интраоперационно выявлено вздутие тонкой кишки и инвагинация кишки вследствие инвертированного дивертикула Меккеля, расположенного в 70 см от илеоцекального клапана. Обнаружен ишемизированный участок кишки длиной 30 см. Выполнена сегментарная резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок.
Гистопатология выявила дивертикул Меккеля размером 5 см х 3,5 см х 1 см без эктопии слизистой оболочки или злокачественного новообразования. Послеоперационный период протекал гладко, через 7 дней больной был выписан. Через 6 месяцев наблюдения у пациента не было выявлено осложнений.
Кишечная непроходимость, вызванная дивертикулом Меккеля, является наиболее частым проявлением у взрослых и вторым по распространенности у детей. Существуют различные механизмы, с помощью которых он может вызвать кишечную непроходимость, например: (а) Заворот тонкой кишки вокруг фиброзной полосы, простирающейся от дивертикула Меккеля до пупка; (б) Инвагинация - при которой дивертикул Меккеля провисает в просвет кишки, а затем служит опорной точкой, позволяющей телескопировать тонкую кишку сначала в дистальный отдел подвздошной кишки, а затем в толстую кишку, вызывая подвздошно-подвздошную и илеоободочную инвагинацию; (в) Грыжа Литтре – ущемление дивертикула в грыже (паховой и бедренной), вызывающее кишечную непроходимость; (г) Ущемление тонкой кишки ниже области кровоснабжения дивертикула, также известное как мезодивертикулярная полоса (д) Стриктура, вторичная по отношению к хроническому дивертикулиту (е) Литиаз дивертикула Меккеля (ж) Полоса, простирающаяся между дивертикулом и основанием брыжейки, образуя петлю, в которой может застревать часть подвздошной кишки, вызывая непроходимость. Инверсия дивертикула Меккеля еще не совсем изучена. Одна из теорий состоит в том, что аномальное перистальтическое движение из-за изъязвления или эктопической ткани у основания дивертикула Меккеля может привести к его инверсии. Симптомы у взрослых пациентов с инвагинацией кишечника неспецифичны и часто имеют давний характер. Важнейшей характеристикой боли является ее периодический, интермиттирующий характер, что затрудняет постановку диагноза и является причиной позднего установления диагноза. КТ является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики кишечной непроходимости с точностью 58–100%. На ранней стадии характерным радиологическим симптомом является симпто мишени, описываемым как окутанный, эксцентрично расположенный участок низкой плотности, который представляет собой инвагинированную кишку, наблюдаемую в поперечном сечении. Другие находки, такие как сосудистый компромисс, эффект наслоения или расслоения, приводящий к утолщению стенки кишки и аморфной массе, обнаруживаются позже при естественном течении неустраненной инвагинации.
Интраоперационно инвагинированную кишку следует вскрыть и исследовать на предмет ишемии. Не подлежит сомнению, что при трансмуральной ишемии необходимо резецировать кишку вместе с дивертикулом. Инвагинация дивертикула Меккеля является абсолютным показанием к резекции дивертикула Меккеля. В последнее время растет распространенность лапароскопических операций. Однако лапороскопическую процедуру следует выбирать осторожно из-за повышенного риска перфорации. В представленном случае живот был твердым, с болезненностью и напряжением мышц, а количество лейкоцитов было увеличено(*лейкоцитоз). Эти данные позволили предположить, что инвагинация кишечника вызвана доброкачественным поражением, но лапароскопическая процедура не была выбрана, поскольку было предположение о том, что длинный сегмент кишечника некротизирован.
Инвагинация кишечника у взрослых, вызванная инвертированным дивертикулом Меккеля, может наблюдаться в любом возрасте. Это редкое, но важное клиническое явление. Симптомы инвагинации неспецифичны. Дивертикулэктомия или резекция кишечника являются стандартным лечением.
*Также в публикации присутствует снимок макропрепарата.
*комментарии редактора