Глава 2.5.10 УЗИ в педиатрии. Костно-мышечная система
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ костно-мышечной системы, УЗИ тазобедренных суставов, врожденный вывих тазобедренного сустава, дайджест, дисплазия тазобедренного сустава, обучение, онкология, ортопедия, педиатрия, рекомендации, руководство, травматология
Содержание:
- Показания
- Подготовка
- Техника исследования
- Норма
- Патология
- Аномалии костей и суставов
- Неонатальные аномалии
- Хромой ребенок
- Инфекции
- Остеомиелит
- Септический артрит
- Аномалии мягких тканей
- Сосудистые образования
- Доброкачественные несосудистые образования
- Злокачественные опухоли
- Инфекции мягких тканей
- Воспалительные заболевания мягких тканей
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка
- скелетно-мышечная боль
- травма
- подозрение на жестокое обращение с детьми
- акушерская травма
- инфекции
- образования мягких тканей
- инородные тела
- ганглиозная киста
- бурсит
- выпот в полости сустава
- неонатальная дисплазия тазобедренного сустава.
Никакой специальной подготовки не требуется.
Положение пациента зависит от обследуемого органа или области и патологии. Могут быть выполнены сагиттальное и аксиальное сканирования интересующей области.
Методы допплерографии (цветной и импульсной) полезны для демонстрации сосудистого компонента образования или тромбоза глубоких или поверхностных вен. Динамическая компрессия с помощью датчика и цветная допплерография могут облегчить обнаружение поверхностных сосудистых образований. Двустороннее исследование и сравнение со здоровой стороной в различных плоскостях сканирования позволяет избежать ошибочного диагноза.
Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата лучше всего проводить высокочастотными линейными или конвексными датчиками (7–15 МГц), если таковые имеются.
При рождении хрящевой эпифиз хорошо виден на УЗИ. Кость выглядит как гиперэхогенная структура с дистальной акустической тенью, в то время как хрящ более гипоэхогенен, чем прилегающие мягкие ткани, со гиперэхогенными элементами внутри него. Окостеневшие элементы выглядят как яркие линейные или криволинейные структуры и могут иметь неправильную форму.
Ультразвуковая картина сухожилий и связок у детей аналогична таковой у взрослых. При осмотре сухожилий в продольной плоскости они выглядят как гиперэхогенные структуры с четко выраженными эхогенными краями и фибриллярным внешним видом из-за пучков сухожильных волокон. Связки выглядят как гиперэхогенные тяжи с внутренними фибриллами, которые соединяются с неоссифицированными и гипоэхогенными эпифизами соседних костей.
В суставах капсула имеет вогнутую конфигурацию; расстояние между передней капсулой и костью в норме менее 3 мм.
Дисплазия развития тазобедренного сустава, ранее называвшаяся врожденным вывихом бедра, представляет собой спектр аномалий, варьирующихся от легкой вертлужной дисплазии и вправимого подвывиха до невправимого подвывиха головки бедренной кости. Чаще всего встречается у новорожденных и плодов с тазовым предлежанием и маловодием. Диагноз подозревается клинически, когда при физикальном обследовании выявляются асимметричные (*ягодичные) складки кожи, ограниченное отведение бедра или аномальный маневр Барлоу или Ортолани. УЗИ систематически применяют для диагностики у новорожденных в возрасте от 1 мес. Простое рентгенологическое исследование у новорожденных бесполезно, т.к. центры окостенения (*ядра) головки бедренной кости появляются в возрасте 3–6 месяцев.
УЗИ позволяет непосредственно визуализировать хрящевые компоненты тазобедренного сустава (ТБС), дает возможность определить положение головки бедренной кости, глубину вертлужной впадины, оценить динамическую нестабильность. Метод УЗИ ТБС, описанный Графом и Харком, включает оценку морфологии вертлужной впадины, угла крыши вертлужной впадины (угол альфа), покрытия головки бедренной кости и динамического подвывиха во время стрессовых(*провакационных) маневров (*проб). Комбинация статического (анатомического) и динамического (физиологического стресса) обследования теперь является стандартом. Цветная допплерография, как правило, не является частью стандартного обследования, но, как сообщается, полезна при оценке перфузии головки бедренной кости, особенно у детей, находящихся на лечении с использованием стремян Павлика.
Косолапость или эквиноварусную косолапость можно исследовать относительно просто и неинвазивно с помощью УЗИ, и она должна быть частью рутинной оценки косолапости новорожденных.
В частности, у новорожденных ультразвуковое исследование дополняет современные рентгенографические методы, поскольку оно демонстрирует анатомические взаимоотношения неоссифицированных костей, например, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Врожденное ограничение тыльного сгибания, переднее положение таранной кости в пазу голеностопного сустава и приращение стопы легко измеряются на УЗИ. Кроме того, можно количественно оценить изменения в диапазоне движений в результате консервативного лечения и хирургической коррекции.
ТБС также следует систематически обследовать для выявления сопутствующей дисплазии тазобедренного сустава.
Раздраженный ТБС — это клинический синдром, который чаще всего поражает детей в возрасте от 3 до 8 лет. Чаще всего это происходит из-за преходящего синовита, самопроизвольного состояния, причина которого не установлена. УЗИ ТБС рекомендуется для выявления анэхогенных выпотов и исключения других аномалий ТБС.
При синовиальных заболеваниях УЗИ является методом выбора для обнаружения выпота в полость сустава и дифференциации внутрисуставной жидкости от синовиального утолщения. Цветная допплерография(ЦД) может показать степень кровоснабжения синовиальной оболочки, обеспечивая качественное представление о степени синовиального воспаления.
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — идиопатический аваскулярный некроз эпифиза головки бедренной кости. Клинические данные включают боль в бедре или колене, хромоту и ограничение внутренней ротации. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Обычный возраст начала заболевания составляет 4–8 лет. Четыре идентифицируемые рентгенографически стадии заболевания — это ишемия, реваскуляризация, реоссификация и заживление. Обычное рентгенографическое исследование является методом выбора для диагностики, а ультразвуковое исследование используется для постановки и подтверждения диагноза. Эпифиз головки бедренной кости может быть нормальным или иметь выпот в полость сустава.
Смещение (соскальзывание) эпифиза головки бедренной кости — это заболевание подросткового возраста, вызванное повторяющимся стрессом, связанным с нагрузкой. Это самая распространенная хроническая травма Солтера-Харриса 1 типа.
Характерными рентгенологическими находками являются медиальное, заднее и нижнее расположение головки бедренной кости относительно диафиза бедренной кости. С помощью УЗИ выявляют детей, у которых улучшение положения эпифиза путем лечения возможно и безопасно. На основании объективных ультразвуковых данных предложена новая классификация острого, остро-хронического и хронического смещения эпифиза головки бедренной кости. Внутрисуставной выпот представляет собой физическую нестабильность или регресс, а ремоделирование является признаком хронического течения. Острое смещение эпифиза головки бедренной кости характеризуется выпотом, тогда как смещение без выпота, но с ремоделированием обозначается как хроническое, а остро-хроническое связано как с выпотом, так и с ремоделированием.
Болезнь Осгуда-Шляттера представляет собой остеохондроз большеберцовой кости, поражающий спортсменов предподросткового и раннего подросткового возраста. Это обусловлено тракционным апофизитом места прикрепления сухожилия надколенника на бугре большеберцовой кости. Его диагноз обычно клинический, но рентгенограммы и МРТ могут использоваться для исключения других причин боли в колене. УЗИ может выявить утолщение сухожилия надколенника, которое может выглядеть нечетким и частично эхогенным.
Также может наблюдаться фрагментация бугристости большеберцовой кости и эхогенный отек окружающих мягких тканей.
УЗИ является эффективным методом выявления скрытых переломов у детей. Оно чувствительно и специфично для диагностики небольших кортикальных переломов, а затем и для выявления периостальных образований в месте перелома.
Перелом-отрыв эпифиза у новорожденных трудно диагностировать рентгенологически, поскольку хрящевой эпифиз рентгенопрозрачен. УЗИ в сочетании с физикальным обследованием является методом выбора в диагностической оценке, обеспечивая четкую дифференциацию кости, хрящевых эпифизов и суставной щели, фиксируя направление и степень смещения и демонстрируя наличие крови и взвеси в суставной щели. УЗИ также пригодно для выявления, локализации и характеристики различных травматических нарушений мышц, сухожилий и связок у детей. В случае с травмированным ребенком это полезно для диагностики и наблюдения за связанными с ним висцеральными травмами.
Кость может быть инфицирована путем распространения инфекции из смежных мягких тканей или суставов или через кровоток из удаленного источника. У детей часто встречается острый гематогенный остеомиелит. Грамположительные кокки встречаются чаще всего, но также встречаются и многие другие инфекционные агенты. Гематогенный остеомиелит обычно поражает метафизы наиболее быстро растущих костей, таких как дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости и проксимальный отдел плечевой кости. Клиническими проявлениями являются боль, лихорадка, отек и повышение маркеров воспаления в сыворотке крови. Посев крови дает положительный результат в 50% случаев острого остеомиелита и часто необходим для точной диагностики инфекции.
На самой ранней стадии острого остеомиелита все методы визуализации показывают отек и гиперемию мягких тканей, прилежащих к пораженной кости. Ультразвуковое исследование позволяет точно выявить эти неспецифические отклонения и должно быть проведено как можно скорее, до того, как будет назначена антибиотикотерапия. Диагноз подтверждается данными МРТ (при ее наличии) и сцинтиграфии костей с технецием 99m. МРТ одновременно показывает изменения костного мозга и степень поражения костей, мягких тканей и прилегающих суставов. Наиболее характерным ультразвуковым признаком остеомиелита является субнадкостничное скопление жидкости, прилегающее к кости. Когда первоначальное исследование не выявляет этих данных, его необходимо повторять регулярно, в лучшем случае ежедневно в течение 1-й недели. УЗИ является методом выбора для диагностики субнадкостничных и поверхностных абсцессов и для контроля аспирации этих скоплений.
МРТ, ядерная медицина и КТ показаны для демонстрации внутрикостного секвестрирования или жидкостных скоплений во время наблюдения, а также для локализации.
Ядерная медицина полезна при мультифокальных формах. Ранняя диагностика и лечение острого остеомиелита исключают хронизацию.
Септический артрит возникает в результате гематогенной инокуляции суставов при септицемии или смежного распространения из очага остеомиелита. Стрептококк группы B является наиболее частым возбудителем у новорожденных, тогда как Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) чаще всего встречается у детей раннего возраста. Лечение является неотложным из-за высокого риска прогрессирования в сторону разрушения суставов. Рентгенограммы обычно нормальны на ранних стадиях, а УЗИ чувствительно для подтверждения внутрисуставного выпота и оценки околосуставных мягких тканей.
Ширина от капсулы до кости и эхогенность жидкости варьируют. Аспирацию жидкости следует проводить с осторожностью, независимо от результатов УЗИ. Цветная допплерография помогает исключить венозный тромбоз, который часто сопутствует.
Гемангиома или капиллярная гемангиома — одно из наиболее частых поражений мягких тканей у детей. Она содержит сосудистые и несосудистые элементы, такие как жир, фиброзная ткань и гладкие мышцы. Обычно она появляется вскоре после рождения, и сначала имеет быстрый рост, а затем обычно подвергается спонтанной инволюции. Образование может возникать в поверхностных или глубоких мягких тканях. Ультразвуковое исследование в оттенках серого показывает гомогенное или гетерогенное образование, которое обычно преимущественно гипоэхогенно. УЗИ полезно в диагностике, поскольку оно может продемонстрировать картину низкой внутренней отражательной способности, а также выявить сжимаемость образования. Характерный выраженный внутренний кровоток легко увидеть на цветном допплеровском исследовании, которое также показывает высокую плотность сосудов.
Сосудистые мальформации включают артериовенозные, венозные, капиллярные и лимфатические мальформации. Они не часто присутствуют при рождении, но становятся очевидными по мере развития ребенка. Сосудистые мальформации обычно носят спорадический характер, но могут быть связаны с генетическими нарушениями, включая синдром Маффуччи, синдром Клиппеля-Треноне и синдром Паркса-Вебера.
Артериовенозная мальформация представляет собой сосудистое образование с высокой скоростью потока, характеризующееся наличием множественных кровеносных сосудов с прямыми артериовенозными соединениями и шунтированием. Результаты УЗИ включают расширенные, извитые сосуды, турбулентный кровоток с высоким систолическим артериальным потоком, а также обратный поток или пульсирующие волны в системной вене. Цветная допплерография, КТ и МРТ после инъекции контрастных веществ могут показать прямую связь между вовлеченными сосудами.
Венозная мальформация представляет собой сосудистое образование с медленным кровотоком, характеризующееся аномальным венозным пространством и нормальным артериальным компонентом. Клинически оно представляет собой мягкое, сжимаемое образование, обычно синеватого цвета. Ультразвуковые данные включают гипо- или гиперэхогенное образование с низким монофазным или вообще без кровотока. В вене часто присутствуют флеболиты, характеризующиеся эхогенными очагами с задней акустической тенью. Цветная допплерография показывает наличие крупных питающих сосудов, и, возможно, потребуется компрессия кожи датчиком, чтобы подтвердить наличие васкуляризации.
Капиллярная мальформация характеризуется скоплением мелких сосудистых каналов в коже. Изображения обычно нормальные, хотя у некоторых детей можно увидеть увеличенную толщину подкожно-жировой клетчатки и выраженные венозные каналы.
Лимфатические мальформации, также известные как лимфангиомы и кистозные гигромы, состоят из расширенных лимфатических каналов. Встречаются реже, чем гемангиомы. Около 75% обнаруживаются на шее, 50–60% обнаруживаются при рождении. Кистозную лимфангиому можно легко исследовать с помощью УЗИ высокого разрешения. Как и ожидалось, учитывая их кистозную природу, они обычно выглядят как тонкостенные, многокамерные, преимущественно заполненные жидкостью образования.
Доброкачественные несосудистые образования
Лимфатические узлы у детей могут располагаться в различных местах, особенно в шейной области. На УЗИ они представляют собой однородные образования с четким контуром, обычно вблизи сосудистых пучков. Они имеют характерный сосудистый рисунок с обширной васкуляризацией в центре; если они доброкачественные и реактивные, они часто имеют высокую эхогенность ворот (признак ворот). Доброкачественные лимфатические узлы небольшие, с большей продольной осью.
Злокачественные лимфатические узлы имеют округлую форму, увеличены, пониженной эхогенности и могут иметь определяемую периферическую васкуляризацию при цветном допплеровском исследовании, в зависимости от первичной опухоли; индекс резистентности злокачественных лимфатических узлов выше (>0,80), чем реактивных.
Фиброматоз шеи (* кривошея см. Глава 2.5.07 УЗИ в педиатрии. Шея и... ) представляет собой доброкачественное поражение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое, как предполагается, возникает в результате родовой или послеродовой травмы. У младенцев обычно к 2 неделям жизни появляется образование в передней части шеи. Поражение часто регрессирует в течение 4–8 месяцев при консервативной терапии.
Ультразвуковое исследование в оттенках серого показывает незначительное изменение эхо-структуры и увеличение мышц в грудинной или ключичной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При фиброматозе шеи были описаны гипо-, гиперэхогенные и гетерогенные образования.
Фиброматоз — гистологически доброкачественное, но местно-агрессивное поражение. Обычно это происходит после полового созревания, но сообщалось и у детей младшего возраста. На УЗИ эхогенность и однородность образования неспецифичны.
Липомы – наиболее распространенные жиросодержащие образования мягких тканей у детей. Они состоят из зрелой жировой ткани. При УЗИ они выглядят как овальные, обычно с четким контуром, однородные образования, которые, как правило, гиперэхогенны и не обнаруживают кровотока при цветном допплеровском исследовании.
Липобластома – редкая жировая опухоль, встречающаяся почти исключительно у детей до 3 лет. Она содержит множественные дольки незрелой жировой ткани, разделенные фиброзными перегородками. УЗИ часто не позволяет дифференцировать липому и липобластому.
Нейро-бромы являются наиболее распространенными невральными опухолями у детей. Они возникают внутри периферических нервных волокон, возникая либо спорадически, либо в сочетании с нейрофиброматозом I типа. При ультразвуковом исследовании доброкачественные нейрофибромы представляют собой гомогенные, с четким контуром, круглые или овальные, гипоэхогенные образования с характерным расположением в сосудисто-нервном пучке.
Дермоидные и эпидермоидные кисты представляют собой доброкачественные хористомы. Образования имеют ровный контур и переменную внутреннюю эхогенность при УЗИ. Большинство из них выглядят как овальные, с четким контуром, анэхогенные образования с кальцинатами или жировыми компонентами.
Гематома мягких тканей обычно возникает в результате травмы сухожилий или прямого удара и имеет тенденцию к рассасыванию через 6–8 недель. Результаты УЗИ зависят от времени проведения визуализации после травмы. В острой фазе гематома может выглядеть как облако мелких эхо-сигналов, и иногда ее трудно отличить от нормальной или опухшей мышцы. Позже УЗИ может выявить сложное овоидное образование с внутренними эхами и перегородками, которое со временем становится анэхогенным. Окружающие подкожные мягкие ткани обычно не имеют воспалительных изменений.
Подколенная киста (*киста Бейкера) возникает позади колена и у детей встречается реже, чем у взрослых. Это анэхогенное образование с акустическим усилением позади и расположенное между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы.
Хроническое инородное тело может вызывать воспаление в окружающих тканях и проявляться в виде образования мягких тканей возникшее после травмы. Дети могут не помнить о попадании в них инородного тела. Деревянные осколки встречаются часто и не видны на обычных рентгенограммах. УЗИ может выявить хронические или острые инородные тела в подкожных тканях. Большинство из них выглядят как гиперэхогенные включения, имеющие акустическую тень или артефакт хвоста кометы (реверберации), окруженные гипоэхогенной областью из-за окружающего отека. Если УЗИ проводится после попытки удаления инородного тела, обследование может быть затруднено. Для послеоперационного контроля можно использовать УЗИ.
Злокачественные опухоли у детей встречаются редко; Обычно считается, что они составляют около 1% всех опухолей мягких тканей. Самой частой опухолью является рабдомиосаркома, следующим по распространенности является синовиальная саркома. Редкие саркомы включают фибросаркому, нейрофибросаркому, злокачественную гистиоцитому, лейомиосаркому, саркому альвеолярного отдела и липосаркому.
Визуализационные характеристики этих злокачественных опухолей мягких тканей неспецифичны.
Они могут быть гомогенными или гетерогенными, иметь четкий или нечеткий контур и быть инфильтративными. При УЗИ они могут быть гипо-, изо- или гиперэхогенными по отношению к прилегающим мягким тканям. Роль УЗИ в первоначальной диагностике злокачественного новообразования мягких тканей заключается в том, чтобы определить, является ли образование солидным, а затем определить образования, для которых четкий диагноз может быть поставлен с помощью УЗИ. УЗИ полезно для контроля биопсии после проведения МРТ. Для постановки окончательного диагноза часто необходима биопсия.
Целлюлит – это инфекция подкожных мягких тканей. Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и Streptococcus pyogenes (пиогенный стрептококк) являются наиболее распространенными микроорганизмами. Клиническими проявлениями являются эритема, отек кожи и болезненность. УЗИ показывает повышенную эхогенность подкожно-жировой клетчатки, часто с жидкостью в фасциальных слоях.
Дифференциальный диагноз можно провести с остеомиелитом и тромбозом глубоких вен.
Сцинтиграфию скелета и МРТ можно использовать для дифференциации целлюлита и остеомиелита.
Абсцессы представляют собой скопления гнойной жидкости, ограниченные стенкой.
УЗИ показывает гипо- или анэхогенное скопление жидкости с внутренними подвижными эхами, перегородками и гиперемированной стенкой. Цветная допплерография демонстрирует отсутствие кровотока в очаге поражения. Для контроля аспирации можно использовать УЗИ.
На основании клинической картины подозревают гематому или некротическое опухолевое поражение.
Воспалительные заболевания мягких тканей
Ювенильный ревматоидный артрит является наиболее частой причиной артрита у детей. Причина неизвестна. УЗИ может выявить гиперэхогенный теносиновит, гипоэхогенную суставную жидкость, утолщение синовиальной оболочки, паннус или синовиальную кисту.
Дерматомиозит или ювенильный дерматомиозит — идиопатическая воспалительная миопатия с диффузным негнойным воспалением поперечно-полосатых мышц и кожи.
УЗИ может выявить диффузно эхогенную мышцу с подкожными кальцификациями или атрофией мышц.
*Также в публикации присутствуют эхограммы и рентгеновский снимок.
*комментарии редактора