Глава 2.5.07 УЗИ в педиатрии. Шея и Грудная клетка
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ мягких тканей, УЗИ плевральных полостей, УЗИ щитовидной железы, боковая киста шеи, гидроторакс, дайджест, обучение, педиатрия, пневмония, пульмонология, рекомендации, руководство, срединная киста шеи, хирургия
Содержание:
- Шея
- Показания
- Подготовка
- Техника осмотра
- Норма
- Патология
- Врожденные кистозные пороки развития
- Шейный лимфаденит
- Заболевания щитовидной железы
- Гипотиреоз
- Тиреоидит
- Зоб
- Очаговые заболевания
- Рак щитовидной железы
- Паращитовидные железы
- Заболевания слюнных желез
- Травма
- Опухоли шеи
- Доброкачественные опухоли
- Злокачественные опухоли
- Инфекционные и паразитарные заболевания
- Грудная клетка
- Показания
- Подготовка
- Техника осмотра
- Норма
- Патология
- Аномалии мягких тканей
- Перелом ребра
- Плевральный выпот
- Гидропневмоторакс
- Заболевания паренхимы легких и средостения
- Пневмония и абсцессы легких
- Новообразования
- Аномалии диафрагмы
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка
УЗИ полезно для осмотра всех органов шеи у детей для подтверждения отклонений, выявленных антенатально, исследования различных нарушений, выполнения биопсии под контролем УЗИ и лечения детей.
Основными показаниями являются:
- врожденные аномалии
- пальпируемые образования шеи
- скрининг и стадирование шейных лимфатических узлов
- подозрение на заболевания щитовидной железы
- гиперплазия паращитовидной железы
- заболевания слюнных желез
- травма
- подозрение на опухоли (например, злокачественные лимфомы).
Никакой специальной подготовки не требуется.
Ребенок лежит на спине в положении лежа, вытянув шею на подушку толщиной 5–10 см (*валик, у детей школьного возраста можно просто попросить ребенка поднять подбородок или вообще посмотреть шею в положении ребенка сидя) под плечами, в зависимости от возраста ребенка и степени сотрудничества ребенка.
Исследование производят преимущественно путем поперечных сканирований и всегда со сравнением левой и правой сторон. Возможно, потребуется повернуть голову младенца справа налево.
Линейные датчики должны иметь как можно более высокую частоту (5–12 МГц). Допплер помогает выявить сосудистые аномалии и дифференцировать заболевания щитовидной железы.
Обследование следует начинать с выявления всех нормальных структур шеи: сонных артерий и яремных вен, щитовидной и слюнных желез, шейных мышц, шейного отдела пищевода позади трахеи и левой доли щитовидной железы, трахеи и лимфатических узлов(*Надо понимать, что такого отдельного УЗИ, как УЗИ шеи, включающего все вышеперечисленные структуры, в РФ не сушествует. Существует УЗИ мягких тканей, как правило проводимое на предмет верификации пальпируемых или видимых невооруженным глазом образований, существует УЗИ слюнных желез, УЗИ щитовидной железы, которое также подразумевает УЗИ паращитовидных желез, т.к. отдельного УЗИ паращитовидных желез по ОМС также не существует - Прейскурант УЗИ ОМС г.Москва на 4 к... , хотя существует по классификатору МЗ РФ - Новая номенклатура медицинских услу... . По классификатору МЗ РФ вообще существует много УЗИ, которые не входят в ОМС.).
Сонная артерия имеет типичную пульсацию, круглое поперечное сечение. Вена имеет овальное поперечное сечение, диаметр которой зависит от внутригрудного давления (дыхания). Яремные вены увеличиваются в размерах, иногда значительно, когда ребенок плачет. Эти сосуды полезны для топографической ориентации.
Наиболее распространенной анатомической вариацией являются асимметричные внутренние яремные вены, при этом правая вена больше левой, предположительно из-за преобладания оттока правых мозговых вен. Гипоэхогенные мышцы также полезны для ориентации. Нормальная щитовидная железа имеет эхогенную структуру по сравнению с окружающими мышцами. У младенцев и детей раннего возраста доля щитовидной железы имеет диаметр 1–1,5 см, 2–3 см по вертикали и 0,2–1,2 см в переднезаднем направлении. У подростков доля щитовидной железы имеет диаметр 2–4 см, 5–8 см по вертикали и 1–2,5 см в переднезаднем направлении. Правая доля обычно больше левой. Обычно имеется четыре паращитовидных железы, причем парные верхние железы имеют довольно постоянное положение вблизи верхней поверхности долей щитовидной железы. Нижние паращитовидные железы расположены в непосредственной близости от нижнего полюса щитовидной железы и изоэхогенны щитовидной железе (*отсюда и постулат о том, что УЗИ паращитовидных желез абсурдно, т.к. в норме они не видны). Нормальные паращитовидные железы трудно визуализировать из-за их небольшого размера (*и изоэхогенности по отношению к щитовидной железе). Трахея позади щитовидной железы имеет эхогенную картину(*сходную с эхокартиной легких) благодаря воздуху внутри; пищевод можно увидеть как трубчатую структуру позади левой доли щитовидной железы, наиболее четко при продольном сканировании. Движение в проекции пищевода можно увидеть, когда ребенок глотает.
Иногда у детей и подростков наблюдаются небольшие лимфатические узлы. Эти узлы считаются нормальными, если они < = 10 мм (*и опять же это взрослый норматив, для детей границей нормы является 5 мм!) по самой длинной оси и имеют овальную форму (отношение длинной оси к короткой > 1,5). Нормальные лимфатические узлы имеют низкую эхогенность и имеют линейные эхогенные ворота (так называемый симптом ворот), частично соответствующие сосудистым структурам, что (*иногда) можно увидеть при цветном допплеровском картировании. Сосуды обычно отходят от ворот. Их можно увидеть в подчелюстной, яремной, подбородочной и задней шейных областях, но не в надключичной области.
Околоушные железы, которые можно визуализировать с помощью высокочастотного датчика, расположены спереди от мочки уха и параллельно основанию нижней челюсти. Они имеют тот же эхо-богатый рисунок, что и нормальная щитовидная железа, и их можно использовать для сравнения. Подчелюстные слюнные железы хорошо видны под нижней челюстью.
Врожденные кистозные пороки развития
Эти пороки развития являются результатом аномалий эмбриогенеза. Они часто встречаются у детей и включают тиреоглоссальные(*срединные, щитовидно-язычного протока) кисты (дермоидные кисты и тератомы), бранхиальные (*боковые, жаберной щели) кисты , кистозные гигромы или лимфангиомы и шейные кисты тимуса.
Тиреоглоссальные кисты, дермоидные кисты и тератомы могут располагаться по средней линии или вне средней линии в передней части шеи. Около 65% тиреоглоссальных кист располагаются ниже уровня подъязычной кости. На УЗИ неосложненные кисты имеют четкий контур и анэхогенное содержимое. Иногда тонкие эхосигналы наблюдаются внутри кистозных поражений, что может соответствовать кровоизлиянию, инфицированию или белковой жидкости, а также встречается после аспирации. Наличие жидкости и жира или кальцификатов внутри кистозного образования должно указывать на дермоидные кисты или тератомы (см. ниже).
Бранхиальные кисты и кистозные гигромы могут наблюдаться в латеральной части шеи, тогда как шейные кисты тимуса могут возникать где угодно.
Шейный лимфаденит часто встречается у детей. Обычно это вызвано вирусными или бактериальными инфекциями. Подчелюстные и яремные узлы поражаются более чем в 80% случаев. На УЗИ они обычно выглядят как дискретно увеличенные, овальные, гипоэхогенные узлы, которые могут сливаться в конгломераты. Допплерография показывает гиперваскуляризацию, но нормальное ветвление от ворот. Основным осложнением шейного лимфаденита является образование абсцесса.
В некоторых регионах распространен туберкулез лимфатических узлов. Наличие увеличенных, гипоэхогенных, иногда округлых лимфатических узлов с центральным некрозом (небольшие анэхогенные участки) и хлопьевидными кальцификациями (гиперэхогенные участки) должно указывать на диагноз туберкулеза.
Проблемы с щитовидной железой у детей встречаются нечасто (*относительно).
УЗИ используется для установления отсутствия щитовидной железы (атироидизма) антенатально или постнатально.
Острый гнойный тиреоидит вызывают преимущественно виды Streptococcus(стрептококк) или Staphylococcus(стафилококк). На УЗИ выявляют слегка увеличенную щитовидную железу с неоднородной гипоэхогенной картиной и небольшими анэхогенными очагами (разжижением). У детей с симптомами воспаление часто обнаруживается в мягких тканях вокруг щитовидной железы, а сама щитовидная железа смещена.
Подострый тиреоидит де Кервена у детей встречается редко. УЗИ показывает гипоэхогенную область и размытыми границами внутри щитовидной железы. Тонкоигольная пункция может выявить патогномоничные гигантские клетки.
Хронический лимфатический тиреоидит (болезнь Хашимото, *АИТ) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся инфильтрацией ткани щитовидной железы малыми лимфоцитами. Обычно наблюдается у девочек, достигших половой зрелости. На ранней стадии заболевание может вызвать гипертиреоз, аналогичный болезни Грейвса (см. ниже); если нет спонтанной ремиссии, заболевание приводит к гипотиреозу. УЗИ показывает диффузно увеличенную гетерогенную железу, гипоэхогенную по сравнению с нормальной щитовидной железой; наличие гипоэхогенных микроузлов с эхогенным ореолом считается относительно специфичным признаком. Первоначально железа может казаться слегка увеличенной, но по мере развития аутоиммунного процесса она становится меньше и приобретает псевдодольковый вид. Допплерография показывает гиперваскуляризацию, особенно на ранней стадии.
Базедова болезнь (болезнь Грейвса). Это аутоиммунное заболевание щитовидной железы является наиболее частой причиной гипертиреоза в детском возрасте, преимущественно у девочек, достигших половой зрелости. При УЗИ определяется симметрично увеличенная железа с более или менее эхогенным, иногда неоднородным рисунком. Цветная допплерография демонстрирует поразительную гиперваскуляризацию с максимальной скоростью в питающих артериях до 100 см/с. Снижение скорости во время лечения является полезным индикатором для последующего наблюдения.
«Зоб» — это термин, используемый для обозначения (неспецифического) увеличения щитовидной железы (*подробнее см. Диффузно-очаговые изменения щитовид... ). Увеличение щитовидной железы (диффузный зоб) встречается преимущественно у девочек-подростков, проживающих в районах с недостаточным содержанием йода в питьевой воде. УЗИ показывает увеличенную щитовидную железу с однородным эхо-богатым (нормальным) рисунком. Неоднородная картина с эхогенными узлами и дегенеративными изменениями наблюдается после многих лет отсутствия лечения и, следовательно, преимущественно у взрослых.
Увеличение щитовидной железы у новорожденного может вызвать сужение трахеи. Это может быть связано с заболеванием щитовидной железы у матери, например, базедовой болезнью, или гормональным лечением щитовидной железы. УЗИ показывает увеличенную железу с нормальной эхо-картиной.
Фолликулярные аденомы представляют собой доброкачественные узлы, возникающие из клеток щитовидной железы и инкапсулированные. Они растут медленно и обычно эндокринно неактивны. Однако некоторые аденомы активны и вызывают гипертиреоз (токсические или горячие аденомы). Ультразвуковые данные разнообразны: аденомы имеют округлую или овальную форму, с четкой границей.
Эхо-паттерн варьируется от гипо- до гиперэхогенности, как и в нормальной щитовидной железе. Анэхогенные участки указывают на кистозную дегенерацию. Часто можно увидеть так называемый ореол, периферическое гипоэхогенное кольцо, которое вызвано кольцом сосудов, что можно увидеть с помощью цветного допплера. Эта находка считается признаком доброкачественности. Большинство эндокринноактивных аденом гиперваскулярны по отношению к окружающей ткани; однако гиперваскуляризация может наблюдаться и при злокачественных поражениях (см. ниже).
Истинные кисты встречаются редко, и большинство кистозных образований представляют собой (*кистозную) дегенерацию солидных узлов.
УЗИ показывает одно или несколько заполненных жидкостью анэхогенных образований с четким контуром, внутри солидных узлов. Наличие кисты в узле не исключает злокачественного новообразования (*Nota Bene!).
Эхо внутри кистозного поражения указывает на кровоизлияние, которое может сопровождаться болью. При аспирации в этих случаях обнаруживается коричневатая жидкость.
Злокачественные опухоли нередки у детей, на них приходится 10% всех случаев рака щитовидной железы. Была обнаружена связь со случайным или терапевтическим облучением.
Папиллярные карциномы, медуллярные карциномы и лимфомы являются наиболее частыми типами в детском возрасте. УЗИ показывает гипоэхогенный узел и, в запущенных случаях, асимметричное увеличение железы. Контур может быть неправильным, может быть видна инфильтрация окружающей ткани или перфорация капсулы щитовидной железы. Микрокальцификации проявляются как рассеянные, интенсивные эхо-сигналы в очаге поражения, главным образом при папиллярных карциномах (*микрокальцинаты). Пораженные шейные лимфатические узлы имеют эхо-паттерн, аналогичный таковому в исходной опухоли.
Поскольку аденомы и небольшие карциномы невозможно дифференцировать по их внешнему виду при УЗИ, для установления точного диагноза необходимо провести биопсию любого узла размером > 10 мм и любого узла, который быстро растет в течение недель или месяцев (*Что противоречит ТИРАДС, подробнее см. - Ти-Радс на основе рекомендаций Амер... ).
Нормальные паращитовидные железы невозможно визуализировать с помощью УЗИ (*Nota bene!). Гиперплазированные железы и аденомы выглядят как округлые, овальные или треугольные узлы, обычно расположенные на дорсолатеральной поверхности щитовидной железы и медианнее крупных сосудов. Они могут быть гипоэхогенными или гетерогенными. Эктопические опухоли трудно обнаружить с помощью УЗИ.
Наиболее частым заболеванием слюнной железы является паротидит(*паротит, свинка, сиалоаденит). УЗИ показывает увеличенную железу с неоднородным, рассеянным рисунком. Расширенные протоки и камни (интенсивное эхо) у детей встречаются редко. Вокруг железы или внутри нее могут наблюдаться небольшие реактивные лимфатические узлы. Опухоли (например, гемангиомы, см. ниже) вызывают увеличение размеров с неспецифической эхо-картиной.
Фиброматоз шеи (*кривошея) — доброкачественное поражение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, также называемое гематомой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обычно оно наблюдается через 1 или несколько недель после рождения и связано с травмой во время родов. У пациентов обычно обнаруживается опухоль в передней части шеи, чаще всего с правой стороны. Поражение часто регрессирует в течение 4–8 месяцев при консервативной терапии. На УЗИ выявляют одностороннее, гетерогенное, веретенообразное увеличение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Гемангиоэндотелиомы и гемангиомы являются врожденными сосудистыми аномалиями.
Большинство гемангиом возникают в околоушной железе и обычно представляют собой мягкие кожные или подкожные образования синеватого цвета. Гемангиомы часто проходят период первоначального роста перед спонтанной инволюцией. УЗИ показывает переменную эхо-картину, которая зависит от диаметра сосудов. В более крупных кистозных структурах можно увидеть седиментированные (*взвесь) эхо-сигналы. Цветная допплерография показывает гиперваскуляризацию.
Капиллярные гемангиомы выглядят как более эхогенные гетерогенные образования.
Кистозные лимфангиомы (кистозные гигромы) выглядят как кистозные образования с перегородками; кровоизлияние может усложнить эхокартину.
Типичными опухолями шеи у новорожденных являются тератомы, расположенные внутри доли щитовидной железы или вблизи нее. Они могут вызвать асимметричное увеличение щитовидной железы. Эхокартина неоднородная, с анэхогенными участками, иногда похожими на таковые при лимфангиоме.
Болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома — наиболее частые злокачественные опухоли шеи у детей; Также наблюдаются рабдомиосаркома и нейробластома шеи. Лимфатические узлы, пораженные злокачественными лимфомами, увеличены, часто конгломерированы и имеют очень низкую эхогенность. Цветная допплерография показывает гиперваскуляризацию, но часто нормальное ветвление сосудов. Солидные опухоли имеют гетерогенный, но преимущественно гипоэхогенный рисунок. Результаты УЗИ неспецифичны в отношении этого типа опухолей.
Инфекционные и паразитарные заболевания
Абсцессы у детей нередки, особенно в заглоточной области. Воспаленная ткань выглядит отечной (небольшое затухание звука) и неоднородной, с гипо- или даже анэхогенными участками, что указывает на образование абсцесса. Размер и форма абсцессов шеи разнообразны и часто ограничены окружающими структурами. Рассеянные интенсивные эхо-сигналы внутри пораженной ткани с частичной акустической тенью указывают на пузырьки газа. Соседние мышцы могут быть опухшими и более гипоэхогенны. Еще одним осложнением является тромбоз яремной вены. УЗИ показывает расширенный эхогенный сосуд.
Гидатидные (*эхинококковые) кисты могут располагаться где угодно, даже на шее. Наиболее частой локализацией на шее является щитовидная железа.
Ультразвуковое исследование грудной полости у детей более полезно, чем у взрослых. Основными показаниями являются аномалии грудной стенки, плевральный выпот, периферические поражения легких, аномалии диафрагмы и поражения средостения. УЗИ все чаще используется в отделениях интенсивной терапии для проведения вмешательств и наблюдения за плевральным выпотом и заболеваниями грудной клетки.
Перед ультразвуковым исследованием важно просмотреть рентгенограмму грудной клетки ребенка, чтобы определить область интереса(*что необязательно, т.к. смотреть надо всё равно всё, что соответствует конкретному УЗИ, сужения внутри конкретного УЗИ, из серии сделать УЗИ части печени, на основании других методов диагностики или клиники ни к чему хорошему, по моему опыту, не приводят, а только к пропуску патологии).
Ребенок лежит на спине, на животе или стоит прямо, в зависимости от клинической проблемы.
Поднятие рук над головой увеличивает расстояние между ребрами и облегчает париетальное и плевральное исследование. Заднюю часть грудной клетки лучше всего визуализировать, когда ребенок сидит, тогда как переднюю и боковую часть грудной клетки можно оценить, когда ребенок находится в положении лежа на боку. Используются трансдиафрагмальный, межреберный и надключичный доступы. Проекции верхнего средостения должны быть получены в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Трансторакальное УЗИ грудной клетки можно проводить с помощью высокочастотных линейных или секторных(микроконвексных) датчиков с частотой от 5 до 10 МГц. Цветная допплерография полезна для оценки сосудистых и паренхиматозных нарушений средостения, а также для отличия магистральных сосудов от образований средостения. Диапазон усиления и скорости цветного допплера должен быть адаптирован к интересующей области.
Нормальная грудная стенка имеет кожный и подкожный слои, мышцы и фасции.
Под мягкими тканями грудной стенки ребра на поперечном сканировании выглядят как криволинейные структуры, что связано с задней акустической тенью. При сканировании ребер вдоль длинной оси передняя кора должна выглядеть как непрерывная, гладкая, эхогенная линия.
Плевру легко узнать по эхогенной линии, проходящей глубоко к ребрам. Дифференциация висцеральной и париетальной частей у здоровых младенцев может оказаться невозможной, а артефакты воздушной реверберации на границе плевры и легких препятствуют дальнейшей визуализации нормальной паренхимы. Аорту, магистральные сосуды и верхнюю полую вену можно увидеть в супрастернальной проекции средостения.
Тимус (вилочковая железа) обычно выражен у детей в возрасте до 3 лет.
УЗИ показывает характерный вид эхогенных очагов или перегородок в гипоэхогенной паренхиме. Толщина доли тимуса уменьшается с возрастом: от 1,5 ± 0,46 см у детей 0–10 лет до 1,05 ± 0,36 см у детей 10–20 лет. Ширина с возрастом меняется незначительно.
Диафрагму лучше всего исследовать через нижние межреберья, она видна как тонкая эхогенная линия из-за границы между диафрагмой и воздухосодержащим легким, расположенным над печенью и селезенкой. Сегменты, которые не граничат с воздухосодержащей легочной тканью, кажутся гипоэхогенными. На вдохе должно наблюдаться нормальное движение диафрагмы вниз.
УЗИ чувствительно для обнаружения аномалий грудной стенки, таких как абсцессы, гематомы, липомы, лимфангиомы и гемангиомы, которые легко диагностируются. Однако неспецифические аспекты могут потребовать других методов визуализации, таких как обычный рентген, МРТ или КТ, особенно если подозревается внутригрудное распространение опухоли на ребра или позвоночник.
Перелом после травмы грудной клетки проявляется в виде нарушения коркового слоя ребра, связанного с локализованной гематомой, выпотом или отеком мягких тканей. Формирование каллюса(*костная мозоль) можно оценить с помощью ультразвукового исследования.
Плевральный выпот(*гидроторакс) представляет собой анэхогенный слой между висцеральной и париетальной частями плевры. УЗИ показано для оценки подвижности жидкости и ее эхогенности (транссудатная или гнойная) или для контроля пункции при наличии перегородок. Оно также полезно для дифференциации выпота от паренхиматозной патологии, утолщения плевры или плевральной инфильтрации, а также для последующего наблюдения.
В некоторых случаях рентгенограммы грудной клетки трудно читаются, а у ребенка, находящегося в отделении интенсивной терапии в положении лежа на спине, можно не заметить пневмоторакс. Пневмоторакс можно выявить по следующим ультразвуковым признакам: отсутствие скольжения легких, отсутствие воздушных артефактов и утолщения плевральной линии. Гидропневмоторакс можно идентифицировать с помощью УЗИ по воздушным артефактам в плевральном выпоте.
Заболевания паренхимы легких и средостения
Заболевания паренхимы легкого, соединяющие ее с плевральной поверхностью путем замещения альвеолярного воздуха слизью, кровотечением или воспалительной или гнойной жидкостью, создают акустическое окно, позволяющее визуализировать аномальную паренхиму.
При УЗИ выявляют долевую и сегментарную пневмонию с поражением плевры и плевральной консолидацией. На ранней стадии консолидации легкое выглядит диффузно эхогенным, напоминающим эхотекстуру печени. Бронхограмма(*воздушная) представлена линейными эхосигналами; На цветном допплеровском исследовании отчетливо видны ветви легочной артерии, кровоснабжающие сегмент. Жидкостные бронхограммы идентифицируются как анэхогенные трубчатые структуры, представляющие собой заполненные жидкостью дыхательные пути.
Легочная консолидация может наблюдаться при кровоизлиянии, лимфоматозной инфильтрации или ушибе. Важно учитывать клинические и биологические данные, а также другие методы визуализации. УЗИ полезно для наблюдения во время лечения пневмонии антибиотиками.
Абсцедирующее образование, возникающее в результате осложненной гнойной пневмонии, можно идентифицировать при УЗИ как ан- / гипоэхогенное или септированное образование. Дифференциальная диагностика с гидатидной (*эхинококковой) кистой легкого в эндемичных районах и у детей старшего возраста (>2 лет) может быть затруднена. В этих случаях ультразвуковое и лабораторное исследование могут помочь определить другие локализации.
Пневмобластомы представляют собой солидные, гетерогенные, компрессионные опухоли, которые можно исследовать с помощью биопсии образования под контролем УЗИ. Распространение опухоли выявляют с помощью КТ или МРТ. Метастазы лимфом или нейробластом редко исследуются с помощью УЗИ.
Образования средостения или лимфатические узлы можно обнаружить с помощью УЗИ. Часто нормальный или гипертрофированный тимус необходимо дифференцировать от образования переднего средостения, часто с помощью УЗИ. Увеличенные лимфатические узлы неправильной формы вызывают подозрение на злокачественность. Цветную допплерографию можно использовать при проведении биопсии образований средостения и лимфатических узлов в переднем и верхнем средостении.
Диафрагма обычно опускается на вдохе и поднимается на выдохе. При параличе диафрагмы она либо остается высокой и фиксированной, либо может совершать парадоксальные движения - во время вдоха перемещается вверх. Движение диафрагмы обычно наблюдают при рентгеноскопии во время дыхания; однако тщательное ультразвуковое исследование обеих полудиафрагм может предоставить информацию о движении диафрагмы.
С помощью УЗИ можно выявить диафрагмальную и хиатальную грыжи, а также отдельные образования различной эхогенности. При грыжах пищеварительного тракта также можно наблюдать связь с внутрибрюшными органами, движение и удвоение пищеварительной стенки.
*Также в публикации присутствуют эхограммы и снимок пациента.
*комментарии редактора