Глава 2.3.4. Гинекология. Патология маточных труб

Содержание:

• Норма
• Параовариальные и паратубальные (паратубарные) кисты
• Спайки
• Патология
• Воспалительное заболевание
• Ультразвуковые маркеры воспалительных заболеваний маточных труб
• Корреляция между ультразвуковым изображением и острыми или хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза
• Дифференциация тубоовариального комплекса и тубоовариального абсцесса
• Естественное течение воспалительного заболевания маточных труб и результаты УЗИ
• Воспалительные заболевания маточных труб и дифференциальная диагностика с образованиями яичников
• Рак маточных труб
• Проходимость маточных труб
• Контрастная ультразвуковая гистеросальпингография

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

Норма

    Длина маточных труб варьирует от 7 до 12 см. Обе трубы расположены в верхнем свободном крае большой связки, покрытом брюшиной. Различные анатомические части труб можно разделить на интерстициальную, истмическую, инфундибулярную и ампулярную. Интерстициальная часть самая тонкая, лежит в пределах мышечного слоя матки и имеет размеры 1–2 см. Этот тракт можно визуализировать с помощью трансвагинального УЗИ при поперечном сканировании матки на уровне дна, следуя эху эндометрия в латеральном направлении. Он выглядит как тонкая гиперэхогенная полоска, начинающаяся в эндометрии и идущая к периферии матки.

    Истмическая часть тонкая, трубчатая, прилегает к латеральному краю матки на несколько сантиметров. Инфундибулярный отдел длиннее и крупнее.

    Дистальный (ампулярный) отдел свободно открывается в брюшную полость, заканчиваясь бахромками — тонкими бахромчатыми образованиями, окружающими брюшное отверстие трубы.

    Маточные трубы сложно визуализировать с помощью УЗИ, за исключением случаев, когда в брюшной полости имеется умеренное количество свободной жидкости, которая окружает трубу и действует как контрастное вещество для УЗИ.

Параовариальные и паратубальные (паратубарные) кисты

    Параовариальные и паратубарные кисты составляют около 10% всех кист придатков. В зависимости от происхождения их различают мезонефрические (вольфовы протоки), парамезонефрические или трубные (мюллеровы протоки) и мезотелиальные. Эти кисты имеют общие ультразвуковые характеристики независимо от их гистологического происхождения. Обычно это анэхогенные кисты с тонкими стенками и четко выраженными краями. Они редко содержат перегородки или папиллярные проекции, с небольшим количеством сосудов. Полезными диагностическими критериями параовариальных кист являются: визуализация близкого, но отчетливого ипсилатерального яичника, отсутствие перикистозной паренхимы яичника и смещение кисты от соседствующего яичника при легком надавливании вагинальным датчиком.

Спайки

    Спайки подозреваются, если пальпация датчиком или пальпация живота рукой показывает, что яичники или матка прилегают к соседним структурам (широкая связка, Дугласово пространство, мочевой пузырь, прямая кишка или париетальная брюшина).

    Иногда при наличии жидкости в малом тазу можно увидеть тонкие перегородки (спайки) между яичником и маткой или брюшиной кармана Дугласа. Эхографическими признаками спаек являются:

    - наличие тонких перегородок в жидкости в малом тазу между органами при отсутствии или незначительной васкуляризации в перегородках и перемещение этих тонких перегородок (пленчатых спаек) при пальпации(датчиком или рукой) по типу паруса;

    - наличие перитонеальной инклюзионной кисты в малом тазу со скоплением жидкости Дугласе или малом тазу, стенками, идентичными стенке малого таза, и тонкими перегородками;

    - фиксированные органы, при которых матка и яичники, в норме подвижные и не спаянные с окружающими тканями, при пальпации датчиком или при пальпации живота рукой кажутся фиксированными друг к другу.

Патология

Воспалительное заболевание

    Воспалительные процессы маточных труб, или воспалительные заболевания органов малого таза, — частое и серьезное, но поддающееся лечению заболевание, которое может привести к образованию абсцесса или скоплению жидкости в малом тазу. С годами стало ясно, что трансвагинальная ультразвуковая картина воспалительного заболевания маточных труб является типичной и воспроизводимой.

    Различные ультразвуковые маркеры заболеваний маточных труб были идентифицированы и помещены в контекст патогенеза. Правильная идентификация хронических последствий предшествующего воспалительного заболевания позволяет наблюдателю дифференцировать эти ультразвуковые маркеры от заболеваний кишечника, кистозной неоплазии яичников с папиллярными проекциями и других злокачественных новообразований яичников.

Ультразвуковые маркеры воспалительных заболеваний маточных труб

    Воспалительные заболевания маточных труб выявлялись с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на основании формы, структуры стенки, толщины стенки, степени поражения яичников и наличия жидкости (Timor-Tritsch, 1998).

    Форма: на продольном срезе грушевидная, яйцевидная или ретортная структура, содержащая анэхогенную жидкость или, иногда, гипоэхогенные включения.

    Структура стенки:

    - неполные перегородки, определяемые как гиперэхогенные перегородки, которые возникают в виде треугольного выступа одной из стенок, но не достигают противоположной стенки;

    - симптом зубчатого колеса (шестеренки), определяемый как анэхогенная зубчатая структура, видимая в поперечном сечении трубы, с толстыми стенками;

    - симптом бусинок на нитке, определяемый как гиперэхогенные пристеночные узелки размером 2–3 мм, видимые на поперечном срезе заполненной жидкостью растянутой структуры.

    Толщина стенки: считается толстой, если она >= 5 мм, или тонкой, если она < 5 мм.

    Степень поражения яичников:

    - нет, если яичник выглядит нормальным и его можно четко идентифицировать;

    - тубоовариальный комплекс, при котором яичники и трубы идентифицируются и распознаются, но яичники невозможно отделить путем надавливания на трубу влагалищным датчиком; у женщины также имеются клинические признаки и симптомы острого воспалительного заболевания органов малого таза;

    - тубоовариальный абсцесс, при котором у остробольной пациентки с выраженной болезненностью при прикосновении ультразвукового датчика наблюдается полное нарушение нормальной архитектуры одного или обоих придатков с образованием конгломерата, при котором ни яичник, ни трубы не могут быть распознаны таковыми отдельно. К тубоовариальному абсцессу относят также классическое тазовое абсцессное образование с тотальным распадом отдельно выделяемых тканей и пятнистой жидкостью.

    Наличие жидкости: свободной или в перитонеальной инклюзионной кисте в малом тазу. Последняя представляет собой анэхогенное, заполненное жидкостью образование в Дугласе, стенки которого идентичны стенке малого таза, с тонкими спайками между органами малого таза; процесс неострый, т.е. нет болезненности при прикосновении влагалищным датчиком или клинических признаков и симптомов острого заболевания.

Корреляция между ультразвуковым изображением и острыми или хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

    В ряде исследований ультразвуковые изображения классифицируются как острые или хронические, и в каждой из этих категорий один раздел отображает толщину стенки, неполную перегородку и структуру стенки. При подозрении или выявлении вовлечения яичников в патологический процесс, острое и хроническое поражение органов малого таза классифицируют как тубоовариальный комплекс или тубоовариальный абсцесс. Поздние последствия возможного воспалительного заболевания, такие как перитонеальная инклюзионная киста малого таза или жидкость, часто наблюдаются у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе.

    Толщина стенки: женщины с острым заболеванием имеют толстые стенки фаллопиевых труб, тогда как у подавляющего большинства женщин с хроническими заболеваниями стенки тонкие.

    Структура стенки: у женщин с острым заболеванием наблюдается симптом шестеренки, тогда как у женщин с хроническим заболеванием присутствует симптом бусинок на нитке.

    Неполные перегородки присутствуют как в хронических, так и в острых случаях.

    Тубоовариальный комплекс часто встречается у женщин с острым заболеванием и редко у женщин с хроническим заболеванием.

    Жидкость в Дугласе чаще наблюдается в острых случаях.

    Пальпируемые изменения характерны как для острых, так и для хронических случаев. Бимануальное пальпаторное исследование органов малого таза перед сканированием или пальпация с помощью датчика часто вызывают напряжение и болезненность в острых случаях, но иногда и в хронических случаях.

Дифференциация тубоовариального комплекса и тубоовариального абсцесса

    Эти два заболевания не только различны эхографически, но и клинически различны и требуют разных терапевтических подходов. Тубоовариальный комплекс является первым шагом в процессе, который может привести к образованию абсцесса. Тубоовариальный комплекс следует диагностировать, если трансвагинальное УЗИ показывает явные признаки воспаления в структурах труб и яичников (например, толстая стенка, симптом зубчатого колеса). Термин «тубоовариальный абсцесс» следует использовать для более поздней фазы этого процесса, когда наблюдается полное разрушение придаточных структур с одной или обеих сторон. Иногда наличие скопившейся пятнистой жидкости над прямой кишкой (в Дугласе) можно обнаружить при УЗИ. Это соответствует гною и, вероятно, происходит из-за остатков лейкоцитов, фибрина и разлагающихся тканей.

Естественное течение воспалительного заболевания маточных труб и результаты УЗИ

    Ультразвуковая классификация воспалительных заболеваний маточных труб основана на их естественном течении. В острой фазе, если в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка маточной трубы, стенка трубы становится утолщенной и отечной, а просвет заполняет гнойный экссудат. Некоторое количество экссудата может также попасть в Дуглас через фимбриальный конец трубы. Ультразвуковое изображение отражает эти патологические изменения в виде зубчатого колеса со стенкой трубы толщиной >= 5 мм и высокой васкуляризацией. Это патогномоничные признаки острого воспаления маточных труб.

    Если трубы закупориваются на фимбриальном или роговом конце, слизь или гной заполняют и раздувают трубы, что приводит к образованию образований, называемых гидросальпинкс и пиосальпинкс (*сактосальпинкс) соответственно. Трубы становятся извилистыми и как in situ, так и при ультразвуковом исследовании напоминают стеклянные реторты, используемые в лабораториях, из-за наличия неполной перегородки; поэтому они известны как трубы в форме реторты.

    Прогрессирующее заполнение и раздувание окклюзированной трубы приводит к удвоению или перекручиванию гидро- или пиосальпинкса. Ультразвуковым эквивалентом этого процесса является неполная перегородка, наблюдаемая как при остром, так и при хроническом заболевании маточных труб.

    Если труба не закупоривается, часть инфекционных возбудителей попадает в малый таз и воспользуется овуляцией, в это время в месте овуляции очевиден небольшой дефект яичника. На этой начальной стадии бактерии проникают обычно только в яичник и трубу с одной стороны. Сначала анатомия не нарушена, и, если на этом этапе выполняется лапароскопия или лапаротомия, виден воспалительный конгломерат, при этом яичник и труба по-прежнему распознаются как отдельные образования при трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

    При неэффективности или отсутствии лечения острый воспалительный процесс переходит в наиболее тяжелую фазу, приводящую к полномасштабному тубоовариальному абсцессу. Лишь на сравнительно более поздней стадии (дни) процесс распространяется на другую сторону и вовлекает контралатеральный яичник и маточную трубу. Таким образом, можно наблюдать несинфазное появление двух придатков: одного, при котором процесс продвинулся до стадии тубоовариального абсцесса, и контралатерального, отстающего, проявляющего все признаки тубоовариального комплекса при котором анатомия еще не нарушена.

    Процесс может перейти в хроническую фазу, характеризующуюся полной закупоркой трубы, в которой скапливается жидкость, растягивая стенку и делая ее очень тонкой. Эндосальпингеальные складки почти исчезают или становятся уплощенными и чрезвычайно волокнистыми.

    На поперечном разрезе трубы, патоморфологическом препарате и гистологических срезах видны остатки фиброзированных эндосальпингеальных складок. Ультразвуковое исследование также показывает типичную расширенную тонкостенную структуру, усеянную эхогенными остатками эндосальпингеальных структур, известных как «бусинки на нитке». Этот ультразвуковой симптом является надежным маркером хронического заболевания маточных труб, напр. гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть результатом перенесенного ранее острого сальпингита, а также был описан у женщин, перенесших в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, сальпингит или даже гистерэктомию. Гидросальпинкс также может развиваться в трубах, ранее закупоренных путем перевязки или прижигания. Труднее объяснить ультразвуковое обнаружение тонкостенной заполненной жидкостью трубы с описанными здесь характеристиками у женщин, перенесших гистерэктомию или стерилизацию маточных труб; однако есть свидетельства того, что в этих случаях фимбриальный конец трубы мог быть уже окклюзирован или давать типичную ультразвуковую картину гидросальпинкса.

    В острой фазе небольшое количество жидкости может скапливаться в Дугласе или других частях малого таза и сохраняться в течение различного времени. Спайки между различными органами малого таза, образовавшиеся в острую фазу воспалительного заболевания, могут сохраняться в течение месяцев и даже лет.

Воспалительные заболевания маточных труб и дифференциальная диагностика с образованиями яичников

    Крайне важно дифференцировать воспалительное заболевание маточных труб от опухоли яичника, доброкачественной или злокачественной. В случае острого воспалительного процесса это происходит относительно легко, что определяется острыми воспалительными особенностями заболевания органов малого таза.

    Дифференциация более трудна, когда диагноз хронического заболевания маточных труб с симптомом бусинок на нитке и некоторыми перегородками необходимо дифференцировать от диагноза кистозной структуры яичника с небольшими внутренними папиллярными проекциями и перегородками. При хроническом гидросальпинксе пристеночные образования (бусинки на нитке) небольшие, почти одинакового размера и распределены вокруг тонкой стенки, тогда как папиллярные проекции опухоли яичника обычно неодинаковы по размеру и располагаются по ходу стенки, которая может иметь переменную толщину. Если присутствуют неполные перегородки, это почти всегда указывает на фаллопиеву трубу, поскольку истинные перегородки опухолей яичников очень редки, если вообще когда-либо, являются неполными. Для точной дифференциальной диагностики других образований придатков каждый случай необходимо рассматривать в соответствующем клиническом контексте. Объединив информацию, предоставленную женщиной, с трансвагинальным ультразвуковым исследованием органов малого таза, можно распознать ценные ультразвуковые маркеры воспалительного заболевания маточных труб и яичников и установить соответствующий диагноз.

Рак маточных труб

    Карциномы труб являются самыми редкими опухолями женской репродуктивной системы, их частота составляет 0,5% от всех гинекологических опухолей. В литературе описано всего около 1500 случаев. Клинические характеристики и ответ на цитостатическую терапию аналогичны таковым при раке яичников, но их ультразвуковая картина может отличаться. Предоперационная диагностика рака маточных труб сложна и основана на визуализации обоих яичников нормальных размеров и морфологии, а также образования придатков со злокачественными ультразвуковыми характеристиками, отделенного и отличного от яичников. Эти новообразования чаще имеют удлиненно-овальную форму (колбаскообразную); кистозный компонент обычно гипоэхогенен и по своему внешнему виду напоминает воспаление придатков на поздней стадии или тубоовариальный абсцесс.

    Уровень опухолевых маркеров (например, CA-125) может быть повышен лишь умеренно. Стойкость образования, его рост в течение короткого периода времени и отсутствие реакции на антибиотики должны определять дифференциальный диагноз. Ультразвуковые признаки карциноматоза брюшины обнаруживаются у 30–40% больных раком маточных труб на момент постановки диагноза.

    В противном случае он выглядит как одно- или двустороннее образование придатков со сложной эхотекстурой и обширными, богато васкуляризированными солидными областями, которые можно визуализировать с помощью трансвагинального УЗИ.

Проходимость маточных труб

    Непроходимость маточных труб является единственной наиболее распространенной причиной женского бесплодия. Некоторая степень заболевания маточных труб, приводящая к окклюзии одной или обеих труб, обнаруживается у одной из трех бесплодных женщин (30–50%), и считается, что эта доля увеличивается.

    Оценка состояния маточных труб обычно является первым шагом в исследовании факторов бесплодия у женщин. Обычными методами оценки проходимости маточных труб являются гистеросальпингография и лапароскопическая хромопертубация с красителем (lap-and-dye *сокращение от Laparoscopy and Dye - Лапароскопия и краситель). Тест «lap-and-dye» является золотым стандартом исследования маточных труб; однако он требует анестезии и хирургического вмешательства, является дорогостоящим и часто связан с задержками, поскольку это стационарная процедура.

    Гистеросальпингографию можно проводить амбулаторно, но она включает в себя воздействие рентгеновского излучения на гонады, может вызвать реакцию гиперчувствительности на йодсодержащее контрастное вещество и на 80–90% столь же точна, как и лапароскопия.

Контрастная ультразвуковая гистеросальпингография

    Трансвагинальная контрастная ультразвуковая гистеросальпингография (HyCoSy) может использоваться для оценки проходимости маточных труб. Она предполагает введение физиологического раствора в полость матки и маточные трубы во время трансвагинального УЗИ; при обнаружении свободной жидкости в кармане Дугласа можно сделать вывод о проходимости хотя бы одной трубки. Преимущество физиологического раствора состоит в том, что он абсолютно безопасен и недорог. И хотя это полезное (*эхо-) отрицательное контрастное вещество для визуализации внутриматочных заболеваний (ультразвуковая гистерография), однако физиологический раствор не является точным средством для оценки состояния и проходимости маточных труб. Сочетание трансвагинального УЗИ с цветовой допплерографией или ультразвуковым (*эхо-) положительным контрастным веществом повышает точность этого метода.

    Для исследования маточных труб используется (*эхо-) положительное контрастное вещество, такое как воздух или альбумин или галактоза с микропузырьками воздуха. Эти агенты очерчивают просвет фаллопиевых труб, придавая им гиперэхогенный вид. Использование контрастных веществ (таких как Эховист, Левовист и Инфосон) облегчает оценку проходимости маточных труб с помощью контрастной ультразвуковой гистеросальпингографии; однако эти контрастные вещества дороги, недоступны во многих странах и не всегда принимаются женщинами. Наиболее доступным и дешевым контрастным веществом является солевой раствор, смешанный с воздухом; при встряхивании этого раствора образуется взвесь пузырьков воздуха, которые легко видны при введении в полость матки и маточные трубы.

    Ультразвуковую гистеросальпингографию проводят амбулаторно после предварительного сканирования для выявления положения яичников и интерстициальной части труб. После введения зеркала в полость матки помещают баллонный сальпингографический катетер 5-French и наполняют его 1–2 мл воздуха. Этот шаг обеспечивает закрытие цервикального канала, предотвращает утечку физиологического раствора и воздуха и удерживает катетер на месте. Непосредственно перед инъекцией готовят и встряхивают шприц емкостью 20 мл, содержащий 15 мл физиологического раствора и 5 мл воздуха.

    Затем вводят вагинальный ультразвуковой датчик и делают поперечный срез матки для локализации интерстициальной части трубы. Солевой раствор вводится медленно и непрерывно через катетер, при этом отмечается любое сопротивление во время инъекции. Энергетический допплер можно использовать для определения местоположения области маточных труб. Хотя цветная допплерография не является существенной для оценки проходимости маточных труб, она может облегчить визуализацию прохождения физиологического раствора и локализацию трубы. При впрыскивании физиологического раствора и воздуха можно увидеть поток пузырьков воздуха через трубы. За трубой следят как можно дистальнее, медленно перемещая датчик.

    Маточные трубы следует искать и сканировать методично и непрерывно во время инъекции, начиная с рога матки в плоскости, которая также показывает интерстициальную часть трубы, а затем сканируя латерально, чтобы определить поток пузырьков воздуха по всей трубе и вблизи яичников. Каждую маточную трубу необходимо осматривать отдельно.

    Если процедура становится болезненной, обследование можно прервать на короткое время, чтобы дать возможность пройти спазму маточных труб. Сильное давление, ощущаемое во время инъекции воздуха и жидкости, расценивается как признак спазма маточных труб или непроходимости. Если давление не снижается и из трубки не видно пузырьков воздуха, она считается закупоренной.

    Критериями проходимости маточных труб при ультразвуковой контрастной гистеросальпингографии с физиологическим раствором и воздушным контрастным веществом являются:

    - прохождение воздуха и физиологического раствора через интерстициальную часть трубы;

    - обнаружение пузырьков воздуха, перемещающихся рядом с яичником, даже без визуализации их прохождения по трубе;

    - обнаружение раствора и пузырьков воздуха в кармане Дугласа;

    - энергетическая допплерография, свидетельствующая о прохождении физиологического раствора.

    Трансвагинальная ультразвуковая контрастная гистеросальпингография с физиологическим раствором и воздухом является относительно простым, безопасным, недорогим, быстрым и хорошо переносимым амбулаторным методом определения проходимости маточных труб. Кроме того, трансвагинальное УЗИ точно демонстрирует различные состояния органов малого таза, которые могут быть причиной бесплодия, так что в тех же условиях и в то же время можно получить больше информации о малом тазе и проходимости маточных труб. Были продемонстрированы точность и преимущества ультразвуковой контрастной гистеросальпингографии перед (*рентгеновской) гистеросальпингографией и методом Lap-and-Dye, особенно когда трубы проходимы; меньшая точность была обнаружена в случаях непроходимости маточных труб, особенно когда она односторонняя.

    Несколько исследований показали, что ультразвуковая контрастная гистеросальпингография может использоваться при начальном скрининге бесплодных женщин; однако сообщения о частоте ложной окклюзии в 5–15% вызывают некоторую обеспокоенность. В отличие от обычной гистеросальпингографии ультразвуковая контрастная гистеросальпингография не позволяет визуализировать всю трубу и ее ход.

    Было предложено использовать ультразвуковые контрастные вещества для улучшения оценки окклюзии маточных труб и визуализации хода маточных труб. Ультразвуковые контрастные вещества создают изображение за счет вибрации пузырьков, вызванной ультразвуковым лучом при низком акустическом давлении. Однако даже при использовании контрастных веществ частота ложноположительных результатов при окклюзии маточных труб по-прежнему составляет 5–10%, поскольку не всегда возможно визуализировать всю трубу из-за спазма маточных труб, лишь частичной окклюзии или перекрытия ультразвуковыми изображениями других органов (матка, яичники, кишечник).

    Обычно используемые контрастные вещества вызывают контрастный ответ со смешанным изображением с сигналами от ткани и контраста. Чтобы гарантировать получение сигнала только от контрастного вещества, было предложено применение специального программного обеспечения для вагинального датчика и новые контрастные вещества. Данная методика оптимизирует использование ультразвукового контрастного вещества за счет низкого акустического давления и позволяет обнаруживать контрастное вещество путем выделения гармонического отклика микропузырьков контраста из сигналов, поступающих от тканей. Изображение, отображаемое с помощью этой техники, создается только гармоническими сигналами, создаваемыми микропузырьками контрастного вещества; широкополосные ультразвуковые сигналы от окружающих тканей полностью отфильтровываются, что исключает любое смешивание сигналов от ткани и контраста.

    При визуализации внутриматочного введения контрастного вещества с помощью УЗИ с низким акустическим давлением контрастное вещество сначала видно в трубе, если она проходима проксимально, а затем выливается в брюшную полость, если труба проходима дистально и полностью. Трубную окклюзию можно предполагать, когда контрастное вещество остается сконцентрированным в матке или трубах и не попадает в брюшную полость, которая остается гипоэхогенной.

    Поскольку контрастное вещество чрезвычайно гиперэхогенно и его можно визуализировать в течение нескольких минут, можно изучить ход и форму маточных труб.

    Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография в сочетании с трансвагинальным сканированием может быть использована для первичного исследования бесплодия у женщин в амбулаторных условиях. Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография, выполняемая с использованием комбинации воздуха и физиологического раствора, является быстрым, недорогим и хорошо переносимым методом определения проходимости маточных труб, но требует определенного опыта. Одним из наиболее важных преимуществ этого метода является то, что информацию о состоянии маточных труб и полости матки можно получить одновременно с трансвагинальным УЗИ. Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография, выполняемая с использованием специальных ультразвуковых контрастных веществ и низкого акустического давления, является точным методом получения информации о состоянии маточных труб и, в частности, об их окклюзии. В сочетании с трансвагинальным сканированием она может заменить классическую гистеросальпингографию и не требует большого опыта.

    Если окклюзия маточных труб диагностирована с помощью ультразвуковой контрастной гистеросальпингографии, лапароскопию следует рассматривать как процедуру второй линии.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы и схемы.

    *комментарии редактора