Глава 1.14. Мочевой пузырь, уретра, предстательная железа, семенные пузырьки и половой член
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ мочевого пузыря, УЗИ полового члена, УЗИ предстательной железы, андрология, дайджест, инфектология, обучение, онкология, рекомендации, руководство, урология
Содержание:
- Мочевой пузырь
- Показания
- Техника обследования
- Оборудование, датчики
- Подготовка
- Положение пациента
- Техника сканирования
- Норма
- Эхокартина
- Патология
- Функциональные расстройства
- Нарушение мочеиспускания (плохое опорожнение мочевого пузыря *дизурия)
- Цистит
- Грибковый цистит
- Шистосомоз
- Туберкулез
- Эмфизематозный цистит
- Малакоплакия
- Катетер или цистит инородного тела
- Циклофосфамидный цистит
- Опухоли
- Классификация опухолей мочевого пузыря по форме
- Дифференциальный диагноз
- Стадирование опухолей мочевого пузыря
- Конкременты
- Дивертикул мочевого пузыря
- Дифференциальный диагноз
- Урахус или киста урахуса
- Уретра
- Предстательная железа и семенные пузырьки
- Половой член
- Плохая эрекция
- Болезнь Пейрони
- Травма
- Опухоли
- Приапизм
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 1 2011 - внешняя ссылка
Показаниями к УЗИ мочевого пузыря являются:
- оценка опорожнения мочевого пузыря при подозрении на инфравезикальную обструкцию;
- поиск опухоли при макрогематурии;
- поиск предрасполагающей к инфекции мочевыводящих путей причины, такой как конкременты, дивертикулы или плохое опорожнение.
Подходит стандартный датчик, используемый для сканирования брюшной полости, конвексный датчик с частотой от 3 до 5 МГц.
Мочевой пузырь можно правильно оценить только тогда, когда он наполнен. Пациенты должны выпивать 1 литр жидкости за час перед исследованием и не опорожнять мочевой пузырь. Однако для некоторых пациентов это нецелесообразно. Например, пациенты с недержанием могут быть не в состоянии удерживать полный мочевой пузырь, а пациенты с почечной недостаточностью могут наполнять мочевой пузырь очень медленно. В таких случаях необходим компромисс, и пациенты должны быть проинструктированы о том, что следует приходить на УЗИ с как можно более полным мочевым пузырем.
Пациентам с мочевыми катетерами следует пережать катетер за 1 ч до исследования и выпить 1 л жидкости. Если по какой-либо причине мочевой пузырь пациента с катетером не наполнен, его можно наполнить, введя через катетер стерильную воду. Необходимо проявлять большую осторожность, чтобы внутрь не попал воздух, который вызовет артефакты затенения на изображении; однако, даже при соблюдении осторожности, часто по катетеру вводится некоторое количество воздуха.
Пациент должен находиться в положении лежа на спине.
Мочевой пузырь сканируют из переднего доступа, датчик располагается непосредственно над лобковым симфизом. Мочевой пузырь сканируют как в аксиальной, так и в сагиттальной плоскостях, описывая мочевой пузырь по дуге. В аксиальной плоскости датчик перемещают от краниального к каудальному, чтобы охватить весь мочевой пузырь. Для исследования основания мочевого пузыря и предстательной железы датчик следует переместить краниально к куполу мочевого пузыря, несколько надавить датчиком, а затем наклонить его так, чтобы плоскость сканирования проходила позади лобкового симфиза. В сагиттальной плоскости датчик сначала помещают по средней линии, а затем проводят по дуге в обе стороны, чтобы убедиться, что визуализирован весь мочевой пузырь.
Боковые стенки мочевого пузыря могут быть трудно визуализированы, так как луч датчика часто проходит по касательной к ним. Чтобы преодолеть это, датчик перемещают на противоположную сторону, а затем наклоняют под крутым углом к исследуемой стенке. Визуализация передней стенки затруднена по разным причинам. Она находится близко к датчику и, если не изменить настройки, часто не находится в зоне максимального фокуса. Кроме того, поскольку она параллельна поверхности кожи, выраженные артефакты реверберации обычно ухудшают изображение. Настройки фокусировки и усиления должны быть оптимизированы, чтобы свести к минимуму эти эффекты.
Техника, описанная выше, может показаться сложной. На практике УЗИ мочевого пузыря проводить несложно, при условии, что оператор предпринимает основные шаги, чтобы убедиться, что визуализирон весь мочевой пузырь. Тщательное обследование особенно важно при поиске опухолей.
Нормальный мочевой пузырь представляет собой наполненную жидкостью структуру, объем которой при наполнении составляет около 500 мл(*максимум у взрослых). Содержимое в значительной степени анэхогенно, хотя обычно имеется полоса повышенной эхоплотности из-за артефакта реверберации в передней части. При использовании систем с высоким разрешением в моче можно увидеть очень маленькие пятнышки(*взвесь). Если их много, то предполагают плохое опорожнение мочевого пузыря, инфекцию или гематурию(*это может быть слизь, бактерии, грибы, соли, кровяные сгустки).
Мочевой пузырь можно рассматривать как примерно яйцевидную структуру, хотя форма меняется в зависимости от растяжения и давления со стороны соседних органов, становясь более прямоугольной в поперечной плоскости, особенно у женщин, и пирамидальной в сагиттальной плоскости.
Соседние органы зависят от пола больного. У мужчин предстательная железа и семенные пузырьки могут располагаться на верхушке мочевого пузыря, а прямая кишка — сзади. У женщин матка и яичники лежат позади мочевого пузыря. Это важные анатомические ориентиры.
Толщина стенки мочевого пузыря в норме составляет около 3 мм при полном мочевом пузыре и 5 мм при слабонаполненном мочевом пузыре. Стенка имеет четыре анатомических слоя: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный. Существует также слой перивезикального жира, который может быть виден как часть стенки на ультразвуковом изображении.
При УЗИ стенка часто видна как единая полоса средней эхоплотности без каких-либо различий между слоями. При УЗИ с высокой частотой часто можно выделить три слоя. Слизистая оболочка выглядит как гиперэхогенная линия, мышечный слой — как гипоэхогенная линия, а серозный слой, часто вместе с околопузырным жиром, — как гиперэхогенная линия.
Эхокартина зависит от используемого сканера(датчика), телосложения пациента и того, какая часть стенки мочевого пузыря исследуется. Отдельные слои стенки мочевого пузыря не визуализируются с достаточной достоверностью для точного определения стадии опухоли мочевого пузыря, хотя при отсутствии доступа к магнитно-резонансной томографии (МРТ) или КТ можно сделать хорошее предположение при локальной стадии. Узловое стадирование невозможно с помощью УЗИ.
Нарушение мочеиспускания (плохое опорожнение мочевого пузыря *дизурия)
Оценка опорожнения мочевого пузыря (*УЗИ с определением остаточной мочи) является наиболее частой причиной проведения ультразвукового исследования мочевого пузыря. Плохое опорожнение может быть вызвано разными причинами:
- Первичная дисфункция мочевого пузыря часто связана с гипертрофией предстательной железы у пожилых мужчин. Вопрос о том, является ли гипертрофия предстательной железы единственной причиной обструкции выходного отверстия, является спорным, но она может быть причиной дисфункции. Первичная дисфункция мочевого пузыря может возникать у обоих полов.
- Нейрогенный мочевой пузырь может быть вызван травмой или рассеянным склерозом, расщеплением позвоночника и некоторыми менее распространенными причинами.
- У мальчиков младшего возраста уретральные клапаны могут вызывать обструкцию выходного отверстия.
Какой бы ни была причина инфравезикальной обструкции, оценка опорожнения мочевого пузыря часто необходима для принятия решения о тактике лечения.
При ультразвуковом исследовании верхние отделы мочевыводящих путей (почки и мочеточники) всегда обследуют одновременно с мочевым пузырем (*не всегда), в первую очередь для оценки гидронефроза или рубцевания. Мочевой пузырь осматривают полным. Важно хорошо наполнить мочевой пузырь, так как при наполовину наполненном мочевом пузыре может возникнуть ложно большой остаток мочи после мочеиспускания (*большое количество остаточной мочи может быть и при перенаполнении мочевого пузыря, в таких случаях следует попросить пациента помочиться повторно). Целью визуализации полного мочевого пузыря является в первую очередь проверка того, что он достаточно наполнен для исследования после мочеиспускания, но могут быть видны и другие патологические признаки. При выходной обструкции может обнаруживаться толстый мышечный слой, часто демонстрирующий неравномерный рисунок трабекул, с выступанием мышечных пучков в просвет. Это не следует путать с полипоидной опухолью. Генерализованная трабекуляция обычно не является диагностической проблемой, но иногда она бывает фокальной и может выглядеть как опухоль. И наоборот, при наличии трабекул трудно исключить небольшие опухоли. Наличие трабекул указывает на длительную непроходимость выходного отверстия.
Внешний вид нейрогенного мочевого пузыря зависит от уровня неврологического поражения. Как правило, поражения позвоночника приводят к гипертрофии с трабекуляцией, которая возникает в разное время после начала заболевания. Церебральные поражения обычно приводят к тонкостенному, растянутому мочевому пузырю.
Вторым шагом является оценка мочевого пузыря после мочеиспускания. Пациенты должны быть проинструктированы опорожнять мочевой пузырь, как обычно. Например, если двойное мочеиспускание является их обычной практикой, они должны делать это. Пациентов следует сканировать с минимальной задержкой после мочеиспускания, так как мочевой пузырь сразу же начинает наполняться.
Остаточную мочу оценивают путем измерения диаметра мочевого пузыря в переднезадений, поперечной и краниокаудальной плоскостях, проводя измерения примерно под прямым углом друг к другу. Три диаметра перемножаются, а затем умножаются на пи/6 (пи/6 = 0,52). Эта оценка основана на предположении, что мочевой пузырь имеет ровную яйцевидную форму. Это верно не для всех пациентов. На практике клиническая оценка требует не очень точного измерения, а скорее приблизительной цифры, на которой может быть основано лечение. Описанный метод позволит достичь этого даже при очень неправильной форме мочевого пузыря, например, при хирургическом увеличении мочевого пузыря.
Теоретически нормальный мочевой пузырь должен полностью опорожняться после мочеиспускания. На практике остаток менее 20 мл у взрослого и 10 мл у ребенка принимается за норму или, по крайней мере, как клинически незначимый (*также есть методика оценки менее 10% от исходного объема).
Цистит – это воспаление мочевого пузыря, которое может быть вызвано инфекцией, механическим или другим раздражением, токсичным содержимым мочевого пузыря, аллергией или лучевой терапией:
- бактериальные инфекции: кишечная палочка, золотистый стрептококк, фекальный стрептококк, туберкулез; реже: Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, малакоплакия;
- ятрогенные инфекции: инстилляция бациллярной вакцины Кальметта-Герена (БЦЖ) для лечения рака мочевого пузыря.
- протозойная инфекция: шистосомоз;
- грибковые инфекции: кандидоз, актиномикозы;
- вирусные инфекции: герпес, аденовирус;
- неинфекционные причины: инородное тело, такое как катетер, стент, самостоятельно введенный предмет, конкремент;
- сопутствующие причины: воспалительные заболевания органов малого таза, воспалительные заболевания кишечника;
- токсические препараты: циклофосфамид, другие химиотерапевтические препараты;
- аллергия: интерстициальная, эозинофильная;
- лучевая терапия.
Цистит диагностируют на основании анамнеза и бактериологического исследования мочи. Тем не менее, эхокартину следует учитывать, так как некоторые изображения могут имитировать другие патологические состояния, в основном рак мочевого пузыря. Во многих случаях цистита мочевой пузырь выглядит нормальным на УЗИ (*Nota bene!).
Может быть диффузное утолщение стенки мочевого пузыря или очаговое утолщение, при котором некоторые части стенки толще других, а остальная часть мочевого пузыря выглядит нормально.
Эти случаи могут быть неправильно истолкованы как опухоли. Безопасным вариантом является цистоскопия, но альтернативой является последующее сканирование после соответствующего лечения. Любое остаточное утолщение требует цистоскопии, так как даже при доказанном цистите может быть сосуществующий рак (*Nota bene!). Эти проявления могут возникать в связи с любой из причин цистита, перечисленных выше.
Однако при некоторых типах цистита могут быть дополнительные или другие проявления, как описано ниже.
Грибковый цистит возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом. Диагноз ставится при обнаружении мицелия в моче. На УЗИ могут быть грибковые шарики в мочевом пузыре или в расширенных верхних мочевыделительных путях. Они выглядят как округлые или дольчатые образования средней эхоплотности без теней. Те, что в мочевом пузыре, подвижны.
Шистосомоз (бильгарциоз) вызывается паразитическим червем. В мочевыводящих путях он в основном поражает нижние отделы мочеточников, что приводит к обструкции и почечной недостаточности, и мочевой пузырь, вызывая цистит. Ультразвуковая картина острых случаев аналогична таковой при бактериальном цистите. Хронический шистосомоз вызывает толстостенный мочевой пузырь. В ранних случаях стенка не кальцинирована. В хронических случаях обычно имеется линейная или точечная кальцификация, проявляющаяся в виде высокоэхогенных очагов, отбрасывающих тени. К моменту утолщения стенки мочевого пузыря также почти всегда выявляются стриктуры нижних отделов мочеточников и гидронефроз. В мочевом пузыре часто бывают конкременты.
Плоскоклеточный рак является частым осложнением хронического шистосомоза.
УЗИ является более дешевой и менее инвазивной альтернативой цистоскопии при наблюдении за опухолями. Однако следует признать, что ультразвуковое исследование значительно менее чувствительно, чем цистоскопия, особенно при обнаружении небольших опухолей.
Туберкулез мочевыводящих путей поражает в первую очередь почки, но может распространяться на нижние отделы мочеточников и мочевой пузырь. Это частое осложнение СПИДа. Инстиляция БЦЖ в мочевой пузырь для лечения опухолей мочевого пузыря также может привести к циститу, подобному туберкулёзному. Туберкулез мочевого пузыря распространяется из почек и поэтому сопровождается изменениями почек, описанными в Глава 1.13. Почки и мочеточники, Ко... . Ранние случаи имеют ультразвуковую картину, сходную с таковой при гнойных инфекциях и других причинах цистита. Может быть очаговое или генерализованное утолщение стенки.
В поздних случаях стенка становится заметно утолщенной и фиброзной, в результате чего мочевой пузырь становится толстостенным, нерастяжимым. Часто в стенке имеются участки линейной кальцификации, вызывающие затенение. Фиброз устьев мочеточников удерживает их открытыми, что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу и дилатации мочеточников.
Это форма цистита, чаще встречающаяся у пациентов с диабетом, у которых любые пиогенные бактерии, но обычно Escherichia coli, вызывают ферментацию в стенке мочевого пузыря с выделением газа (углекислого газа и водорода), который проникает между слоями стенки мочевого пузыря. Часто это связано с задержкой мочи. Газ вызывает затенение(*акустические реверберационные тени) на УЗИ. В некоторых случаях затенение носит прерывистый характер, и становится ясно, что в стенке мочевого пузыря есть газ. Дифференциальный диагноз в таких случаях - кальцификация вследствие туберкулеза. В случаях, когда затенение более интенсивное, интерпретация ультразвукового изображения может быть затруднена; изображение легко ошибочно интерпретировать как пустой мочевой пузырь с затенением кишечными газами. Во всех случаях простой рентген дает четкий диагноз.
Малакоплакия — редкая форма цистита, возникающая у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Неполный фагоцитоз или бактерии вызывают желтые бляшки на стенке мочевого пузыря.
Бляшки малакоплакии на УЗИ идентичны плоским опухолям мочевого пузыря.
Диагноз можно поставить только при цистоскопии и биопсии.
Катетер или цистит инородного тела
Постоянный катетер мочевого пузыря, стент или другое инородное тело может вызвать механический цистит. Инфекционный цистит также чаще встречается у катетеризированных пациентов.
Механический цистит обычно вызывает очаговое утолщение стенки в месте, где катетер или другой предмет касается или раздражает противоположную стенку мочевого пузыря. Также может наблюдаться генерализованное утолщение.
Катетер, стент или другое инородное тело также можно увидеть на УЗИ.
Продукты распада некоторых химиотерапевтических средств, особенно циклофосфамида, выделяются с мочой и могут вызывать геморрагический цистит.
Чтобы свести к минимуму это, обычно назначают другие средства, но цистит все же может возникнуть. На УЗИ стенка мочевого пузыря утолщена и обычно содержит сгустки крови средней эхогенности. Иногда визуализируются кальцинаты в стенке мочевого пузыря вызывающие затенение.
Большинство опухолей мочевого пузыря являются злокачественными переходно-клеточными раками или доброкачественными папилломами, которые обычно имеют небольшие размеры. Распространенными злокачественными опухолями являются переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак, в то время как менее распространенные злокачественные опухоли включают аденокарциному, мелкоклеточный рак (карциносаркому), саркому и лимфому (последние два в детской возрастной группе). Распространенными доброкачественными опухолями мочевого пузыря являются лейомиома и фиброэпителиальный полип; менее распространенными типами являются гемангиома, аденома и феохромоцитома (эндометриома).
За редким исключением опухоли невозможно отличить друг от друга. Доброкачественные опухоли обычно небольшие, хотя небольшие опухоли могут быть и злокачественными; большие опухоли могут быть злокачественными. Эндометриомы часто сочетаются с эндометриомами малого таза и могут давать характерный симптом гематурии, возникающий только во время менструации. Опухоли в соседних органах, особенно в матке, предстательной железе или кишечнике, могут прорастать в мочевой пузырь.
УЗИ менее чувствительно, чем цистоскопия, для выявления опухолей мочевого пузыря, а чувствительность УЗИ ниже для небольших и плоских опухолей. Тем не менее, недавние исследования показали чувствительность 80–95% при использовании оборудования с высоким разрешением. Было высказано предположение, что трехмерное (четырехмерное) УЗИ в реальном времени улучшает чувствительность, но это пока не доказано. Тщательное обследование, как было отмечено ранее в этой главе, жизненно важно для высокой чувствительности.
На УЗИ большинство небольших опухолей похожи независимо от их патоморфологии. Они выглядят как образования средней эхоплотности, выступающие в мочевой пузырь.
Более крупные опухоли имеют различный внешний вид и могут быть классифицированы по форме.
Классификация опухолей мочевого пузыря по форме
| Маленькая плоская | часто не видна на УЗИ |
| Полиповидная | с широким основанием, узкая ножка или ветвевидная |
| Эллипсоидная | гладкая или неровная поверхность |
| Массивная | обычно дольчатый контур |
| Облитерирующая | скрывает нормальную анатомию мочевого пузыря |
| Инфильтративная | распространяется в стенку мочевого пузыря или через нее, но этот паттерн можно обнаружить с большинством других паттернов |
Эта классификация мало что добавляет к гистологической характеристике опухолей и просто подчеркивает большое разнообразие внешнего вида, которое может быть обнаружено.
УЗИ не может дифференцировать гистологическую природу опухолей мочевого пузыря. В трабекулярном мочевом пузыре гипертрофированная мышца, покрытая слизистой оболочкой, выпячивается в просвет. Если эти выпячивания очаговые, их можно принять за опухоль. И наоборот, небольшие опухоли могут быть не обнаружены на УЗИ при наличии трабекул.
Поверхность опухолей может покрываться минералами. Эти опухоли очень эхоплотны и отбрасывают тень; они могут быть неправильно диагностированы как конкременты мочевого пузыря (*Nota bene!). Диагноз ставится путем перемещения пациента в разные положения, что обычно вызывает изменение положения конкремента. Однако конкременты могут сопротивляться движению, и могут потребоваться весьма экстремальные, длительные изменения положения пациента.
Увеличенная простата, особенно при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, может вдавливаться в мочевой пузырь, имитируя опухоль. Природа образования обычно становится понятной по его непрерывности с предстательной железой, и, если возможно хорошее разрешение, можно увидеть неповрежденную слизистую оболочку мочевого пузыря, покрывающую его поверхность. Однако иногда, особенно при неравномерном увеличении предстательной железы, может быть трудно отличить вдавление предстательной железы от опухоли мочевого пузыря. Следует помнить, что гипертрофия предстательной железы и опухоли мочевого пузыря встречаются часто и могут сосуществовать у одного и того же пациента.
Сгусток крови в мочевом пузыре может имитировать опухоль. Это особенно сложная проблема, так как сгусток крови может лежать поверх опухоли мочевого пузыря. Иногда полезно использовать цветной допплер: если в части образования видны кровеносные сосуды, это должно указывать на опухоль. И наоборот, неспособность найти кровеносные сосуды не исключает наличие опухоли. Может помочь краткосрочное контрольное УЗИ, поскольку сгустки крови обычно изменяются, а опухоли — нет. На практике, однако, при наличии необъяснимой гематурии для постановки диагноза обычно используют цистоскопию.
Опухоли могут возникать внутри дивертикулов и проявляться как дефекты наполнения, прилегающие к мочевому пузырю.
На задней стенке мочевого пузыря часто имеется складка, которая на некоторых снимках может выглядеть как опухоль. Различные плоскости сканирования покажут, что это складка, а не опухоль.
Опухоли в соседних органах, особенно в матке, предстательной железе или кишечнике, могут прорастать в мочевой пузырь. Диагноз может быть поставлен, если продемонстрирована их непрерывность с органом происхождения. Это не всегда возможно.
Эндометриома может возникать в стенке мочевого пузыря, часто связанная с тазовыми эндометриомами. При ультразвуковом исследовании видно, что они лежат в мышечном слое, а не возникают из эпителия.
Стадирование опухолей мочевого пузыря
Опухоли мочевого пузыря должны быть стадированы, чтобы можно было спланировать лечение. Для небольших опухолей гистологическое исследование цитоскопически иссеченной опухоли позволяет определить как тип опухоли, так и ее стадию, при условии, что в биоптат включена часть нижележащего мышечного слоя. Для более крупных опухолей можно использовать МРТ или КТ для оценки состояния узлов. Поскольку это невозможно при УЗИ, для стадирования обычно используют один из этих методов. МРТ лучше подходит для стадирования.
Поэтому обычно УЗИ при стадировании не используют. Однако если по какой-либо причине, например, из-за отсутствия доступа к КТ или МРТ, стадию необходимо оценить с помощью УЗИ, она может быть оценена значительно менее точно. Стадия I или II вероятна, если под основанием опухоли виден неповрежденный мышечный слой. Стадия III или IV вероятна, если мышечный слой облитерирован, и стадия IV, если видно, что опухоль распространяется через стенку мочевого пузыря.
На УЗИ конкременты мочевого пузыря выглядят, как и все конкременты, в виде высокоэхогенных структур с серповидной плотной линией на стороне, ближайшей к датчику, с затемнением кзади. Подобный вид может иметь инкрустация минералами поверхности опухоли мочевого пузыря. Поворот пациента вызовет смещение конкремента, хотя может потребоваться сильное смещение пациента, часто в полулежачее положение.
Дивертикул мочевого пузыря представляет собой выпячивание слизистой оболочки мочевого пузыря через дефект мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Дивертикулы могут быть врожденными, и в этом случае они обычно возникают вблизи устьев уретры и обычно бывают двусторонними (дивертикулы Хатча). Чаще они возникают на фоне хронической инфравезикальной обструкции.
Большинство из них не имеют осложнений и не вызывают никаких симптомов. Они могут содержать конкременты.
Опухоли могут развиваться внутри дивертикула. Они гистологически похожи на другие опухоли мочевого пузыря, но злокачественные имеют плохой прогноз, вероятно, потому, что они распространяются через тонкую стенку дивертикула быстрее, чем через более толстую нормальную стенку мочевого пузыря.
На УЗИ неосложненные дивертикулы представляют собой тонкостенные, круглые или овальные структуры с анэхогенным содержимым, выбухающим из наружной стенки мочевого пузыря. Шейка дивертикула видна часто, но не всегда. Цветной доплер можно использовать для визуализации шейки в сложных случаях. При прерывистом надавливании на мочевой пузырь можно увидеть струю мочи через шейку дивертикула. Этот метод не всегда работает, особенно при небольших или глубоко расположенных дивертикулах.
Основным дифференциальным диагнозом является киста яичника (*а также энтерокиста). Истинную дифференциацию можно провести, продемонстрировав отсутствие связи кисты с мочевым пузырем, что указывает на кисту яичника, или найдя шейку дивертикула, что указывает на дивертикул.
Может помочь опорожнение мочевого пузыря и трансвагинальное сканирование (*чаще наоборот). Дивертикулы часто не опорожняются при опорожнении мочевого пузыря.
Урахус представляет собой эмбриональное соединение между мочевым пузырем и аллантоисом, которое обычно закрывается к моменту рождения. В некоторых случаях урахус остается открытым, образуя канал между мочевым пузырем и пупком. Иногда весь урахус остается проходимым, сообщаясь с мочевым пузырем и пупком. В качестве альтернативы, только средняя часть урахуса может оставаться открытой, вызывая кисту урахуса. Кисты урахуса могут быть обнаружены случайно или, если они большие, могут проявляться в виде образования в нижней части живота.
Осложнения включают инфекции и злокачественные изменения. Иногда они проявляются хроническими пупочными выделениями.
На УЗИ неосложненная киста урахуса выглядит как кистозная структура, расположенная спереди в брюшной полости на средней линии между мочевым пузырем и пупком или рядом. Осложненные кисты, как инфицированные, так и неопластические, представляют собой сложные структуры с солидными и кистозными элементами и эхогенным содержимым.
Диагноз ставится на основании положения кисты и демонстрации её связи с пупком или мочевым пузырем. Это легко визуализировать на сагиттальном МРТ-изображении, но обычно его можно установить с помощью тщательного ультразвукового исследования.
Ультразвук мало используется для визуализации уретры, предпочтительным методом исследования является контрастная уретрография. Однако была описана техника соноуретрографии, при которой уретра заполняется жидкостью либо через катетер, либо путем зажима кончика уретры, либо путем мочеиспускания против защемленной головки полового члена. Затем уретру сканируют высокочастотным датчиком. Соноуретрография дает подробные изображения уретры, аналогичные контрастным уретрограммам.
Она показывает ткани вокруг уретры, что может дать больше информации о характере структуры. Контрастная уретрография не может этого добиться. Соноуретрография не выявляет трещин и свищей, как и контрастная уретрография. Несмотря на свои преимущества, соноуретрография не получила широкого распространения.
Предстательная железа и семенные пузырьки
Трансабдоминальное сканирование показывает простату достаточно хорошо, чтобы можно было приблизительно измерить ее размеры (для точного измерения необходимо трансректальное исследование *но в основном ТРУЗИ нужно для выявления злокачественных изменений, т.к. ТА УЗИ не обладает достаточной разрешающей способностью по причине более низкой частоты датчик и невозможности её использовать из-за удаленности предстательной железы от передней брюшной стенки).
Трансабдоминальное сканирование не годится ни для каких других целей. Семенные пузырьки можно увидеть достаточно, чтобы определить, присутствуют они или отсутствуют.
Трансректальное УЗИ (*ТРУЗИ) необходимо для диагностики рака предстательной железы. Основное использование визуализации - точное позиционирование для систематических биопсий предстательной железы.
Затем диагноз ставится при гистологическом исследовании. Может наблюдаться продвинутая локальная инвазия рака, но в остальном трансректальное УЗИ плохо подходит для локальной постановки и бесполезно для стадирования.
Трансабдоминальная визуализация предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков играет небольшую роль в исследованиях бесплодия для оценки наличия или отсутствия этих структур или признаков обструкции, это можно сделать только с помощью ТРУЗИ.
Абсцессы предстательной железы или другие низколежащие абсцессы малого таза можно визуализировать и дренировать с помощью ТРУЗИ.
(*информацию о размерах предстательной железы см. УЗИ репродуктивной системы, щитовид... )
УЗИ полового члена проводится редко.
В случаях неудачной или слабой эрекции можно изучить артерий полового члена и оценить их реакцию на интракавернозное введение папаверина или силденафила цитрата перорально.
Это может с некоторой точностью отличить недостаточный артериальный приток от потери венозной окклюзии. Этот метод сейчас используется гораздо реже, чем раньше. Детали процедуры выходят за рамки этого руководства.
Болезнь Пейрони — это состояние, при котором фиброзные бляшки, которые иногда кальцинируются, образуются в оболочечных слоях кавернозных тел полового члена. Они вызывают болезненное сгибание полового члена во время эрекции. Бляшки часто трудно увидеть на УЗИ. Они могут проявляться в виде утолщенных областей средней эхоплотности в пределах белочной оболочки.
Кальцинированные бляшки можно отличить по повышенной эхоплотности и затемнению. Наличие кальцификации влияет на варианты лечения.
Разрыв оболочки кавернозных тел (перелом полового члена) требует хирургического вмешательства, в то время как простая гематома лечится консервативно. Диагноз часто ставится клинически, но иногда полезно УЗИ. Патогномоничным признаком перелома полового члена является разрыв линии, изображающей белочную оболочку. Всегда есть сопутствующая гематома.
Опухоли полового члена обычно бывают первичными и иногда вторичными. Первичные опухоли начинаются в головке полового члена и почти всегда оцениваются клинически. Иногда требуется ультразвуковое исследование для оценки протяженности опухоли вдоль ствола полового члена. В некоторых случаях наблюдается образование в стволе, которое обычно представляет собой вторичные депозиты из простаты или кишечника. Опухоли полового члена выглядят на УЗИ как гипоэхогенные образования. Они могут быть дольчатыми. Опухоли ствола полового члена могут вызывать приапизм. Внешний вид одинаков независимо от типа опухоли.
Приапизм — это состояние длительной болезненной эрекции полового члена, что может быть вызвано несколькими причинами, но, пожалуй, наиболее важно различать приапизм с высоким и низким потоком. Низкопоточный приапизм является наиболее распространенной формой, вызванной нарушением венозного оттока. Это может быть идиопатическим или вторичным по отношению к состояниям гиперкоагуляции, особенно серповидно-клеточной анемии, стенозу спинного мозга или различным лекарственным средствам, включая цитрат силденафила (Виагра). Высокопоточный приапизм возникает из-за высокого артериального кровотока, вызванного артериовенозной фистулой, обычно травматической или послеоперационной.
В случаях низкопотокового приапизма гиперэхогенный сгусток крови может быть виден при УЗИ в кавернозных телах. Причиной могут быть опухоли полового члена. В случаях сильного приапизма артериовенозная фистула может быть видна при цветной допплерографии.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора