19.11.2023

Глава 2.6 УЗИ костно-мышечной системы

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ костно-мышечной системы, дайджест, обучение, ортопедия, рекомендации, руководство, травматология

Содержание:

По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

Сухожилия

Использование УЗИ для изучения заболеваний опорно-двигательного аппарата расширяется в связи с совершенствованием оборудования, позволяющего визуализировать мелкие структуры, ранее недоступные. В данной главе рассмотрены основные заболевания, поражающие миосухожильные и связочные структуры верхних и нижних конечностей.

Сухожилия состоят из коллагена (30%), протеогликанов (68%) и эластина (2%).

Коллагеновые волокна, 85% которых состоят из коллагена I типа, образуют первичные пучки.

Они дают начало вторичным пучкам, которые разделены тонкой рыхлой сетью соединительной ткани, известной как эндосухожилие, которое объединяет мелкие нервные окончания, лимфатические сосуды, венулы и артериолы. Эндосухожилие соединяется с тканью, окружающей сухожилие, известной как эписухожилие. Васкуляризация происходит через мышечно-сухожильное соединение, периферию сухожилия и энтезис (соединение с костью). Сухожилие гиперваскуляризировано во время своего формирования и менее васкуляризировано в зрелом возрасте. Эта базовая архитектура является общей для всех сухожилий.

Наружная оболочка сухожилий может быть васкулярной или аваскулярной. Васкулярные сухожилия покрыты одним слоем синовиальной оболочки и рыхлой ареолярной ткани, известной как парасухожилие, которое содержит сосуды, кровоснабжающие сухожилие. Парасухожилие вместе с эписухожилием дает начало перисухожилию. Аваскулярные сухожилия окружены синовиальной оболочкой, состоящей из висцеральных и париетальных листков, соединенных мезосухожилием, в которое через винкулу проникают сосудистые структуры. Эти сухожилия получают питательные вещества путем диффузии синовиальной жидкости и через винкулу. Большинство сухожилий опорно-двигательного аппарата васкулярные. Только сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также сухожилия сгибателей и разгибателей запястий, лодыжек, кистей и стоп аваскулярны.

Сухожилия обладают высокой устойчивостью, и здоровые сухожилия не разрываются. В нормальных сухожилиях поражения возникают либо в местах биомеханических различий между тканями (миотендинальное соединение или прилегающие к кости), либо в гиповаскуляризированных областях, которые считаются критическими, например, в третьем дистальном отделе сухожилия пяточной кости и вблизи мест прикрепления супраспинальных сухожилий и сухожилия двуглавой мышцы плеча. Механические и сосудистые факторы участвуют в тендинопатиях, которые гистопатологически выражаются наличием тендиноза, соответствующего мукоидной дегенерации сухожилия, часто сопровождающейся неоваскуляризацией, некрозом и дистрофической кальцификацией.

Повторяющееся напряжение на сухожилие вызывает два типа дегенеративных изменений. При эксцентрическом сокращении сухожильные волокна растягиваются на 5–8% больше своей длины, и внутри сухожилия начинают появляться небольшие разрывы. При повышении температуры релаксация преобразует 5–10 % вырабатываемой энергии в тепло, повышая температуру внутри сухожилия до 45 °С.

Эхокартина

Нормальное сухожилие и тендинопатия

Нормальное сухожилие имеет тенденцию иметь фибриллярный, гиперэхогенный вид на УЗИ. Факторы, определяющие эхотекстуру, включают расположение мышечных волокон внутри сухожилия, сухожильную структуру, энтезисы, тип оборудования и опыт исследователя.

Прикрепление мышечных волокон внутрь сухожилия можно проиллюстрировать на примере ротаторной манжеты плеча.

В некоторых мышечно-сухожильных единицах в структуру сухожилия входит более одного брюшка мышцы. Надостное сухожилие (supraspinatus) состоит из пяти слоев, один из которых представлен переплетением его волокон с волокнами сухожилия подостной мышцы.

В энтезах сухожилие меняет свою гистологию в месте прикрепления к кости и представляет собой волокнистый хрящ, который имеет низкую эхогенность при ультразвуковом исследовании.

Оборудование с поперечными ультразвуковыми лучами значительно снижает анизотропию, возникающую при косом попадании луча на поверхность сухожилия, что приводит к образованию гипоэхогенных областей внутри.

Изменения при тендинопатиях начинаются со снижения эхогенности сухожилия, иногда сопровождающегося увеличением толщины сухожилия, вторичного по отношению к проникновению молекул воды в трехспиральную структуру коллагена между водородными мостиками, которые разрушаются во время сухожильной дегенерации. В хронических случаях можно визуализировать кальцинаты как небольшие, гиперэхогенные очаги, что является основным дифференциальным диагнозом от фиброза и небольших частичных разрывов.

При дегенерации сухожилия процесс может оставаться стабильным или прогрессировать до разрыва, который может быть частичным или охватывать всю толщу (трансфиксация *отрыв).

Верхняя конечность

Плечо

Около 60% изменений плечевого сустава обусловлены поражением вращательной (ротаторной) манжеты плечевого сустава - самой глубокой группы мышц плечевого сустава, образующей единую функциональную единицу с участием головки плечевой кости, что способствует стабильности плечевого сустава и движениям верхней конечности. Она состоит из надостной мышцы (отведение руки), подлопаточной (вращение внутрь), подостной и малой круглой (вращение наружу). Сухожилия соединяются на 15 мм проксимальнее мест прикрепления большого и меньшего бугорков плечевой кости и не могут быть разделены путем рассечения.

Толщина сухожилий варьируется от 5 мм до 12 мм. Отклонение от контрлатеральной стороны считается нормой и составляет 2 мм, а отклонение выше этого предела следует считать патологическим. Функция синовиальной сумки в окололопаточной области заключается в уменьшении трения между мягкими тканями и костными структурами.

Самой крупной является субакромиально-поддельтовидная сумка, расположенная ниже акромиона и брюшка дельтовидной мышцы, начинающаяся у клювовидного отростка и заканчивающаяся примерно в 3 см от большего бугорка плечевой кости.

Пациент должен сотрудничать во время ультразвукового исследования сухожилий вращательной манжеты, так как необходимы маневры внешней и внутренней ротации. Сухожилия подостной мышцы и малой круглой мышцы можно оценить, положив руку на контралатеральное плечо или приняв ту же позицию, что и при осмотре надостного сухожилия. Патологические процессы, затрагивающие вращающую манжету, обычно поражают сухожилие надостной мышцы из-за нормальной дегенерации сухожилий, травмы, воспалительного артрита или тендиноза из-за синдрома чрезмерной тракции или удара.

Ударный синдром – самая частая причина боли в плече. Его определяют как группу признаков и симптомов, характеризующихся болью и прогрессирующей инвалидизацией, вызванной механическим истиранием элементов клювовидно-акромиальной дуги со структурами субакромиальных мягких тканей. Отведение (70 - 130°), связанное с наружной ротацией, или подъем вперед с внутренней ротацией руки являются наиболее частыми движениями, вызывающими вторичную боль после субакромиального воздействия.

Частичные разрывы

Частичные разрывы могут иметь две различные ультразвуковые картины. Гипо- или анэхогенные включения из-за разрыва волокон первоначально проявляются линейно с расслаиванием сухожилия, особенно если механизм травмы является вторичным по отношению к эксцентрическому сокращению сухожилий вращательной манжеты плеча. Чаще всего наблюдается гетерогенное включение с гиперэхогенным центром, окруженным гипоэхогенным ореолом, что указывает на околоочаговую жидкость. Гиперэхогенный центр, возникает из-за втягивания сухожильных волокон или нового акустического интерфейса, возникшего в результате разрыва. Хотя эти варианты эхокартины преобладают, они не единственные.

Некоторые разрывы характеризуются линейными гиперэхогенными участками вдоль сухожильных волокон. Непрерывность этого гипоэхогенного изображения можно определить с помощью высокочастотных датчиков.

Полный разрыв

Полные разрывы всей толщины сухожилия (трансфиксация) диагностируют по прямым и косвенным признакам.

Прямые (первичные) признаки можно разделить на две большие группы: изменение контура сухожилия, включая отсутствие и очаговое сужение сухожилия, и изменения эхотекстуры, включающие гетерогенную эхогенность и анэхогенный интрасухожильной фокус или расщепление.

Когда сухожилие не видно, дельтовидная мышца касается головки плечевой кости (симптом голой головки плечевой кости), и между двумя структурами видна небольшая эхогенная полоска, указывающая либо на утолщение синовиальной сумки, либо на восстановительную ткань (фиброз) сухожилия. При отсутствии сухожилия надостной мышцы дельтовидная мышца может действовать без антагониста, что приводит к подвывиху головки плечевой кости с сокращением субакромиального пространства.

При отсутствии или очаговом сужении сухожилия обычная выпуклость сухожилия изменяется. При более тяжелых разрывах дефект представляют собой грыжи синовиальной сумки и самой дельтовидной мышцы. При менее тяжелых разрывах может наблюдаться сужение с исправлением поверхности сумки, и трудно определить, является ли это полным разрывом (трансфиксацией) или частичным повреждением. В этих ситуациях полезно проверить процент сужения, соответствующий глубине вогнутости, образуемой контуром субакромиально-поддельтовидной сумки: если она больше 50%, то это полный разрыв; если меньше 50%, то частичный.

Прерывистость волокон без изменения контура сухожилия свидетельствует о соединении плечевого сустава с субакромиально-поддельтовидной сумкой.

Неоднородная эхогенность сухожилий является источником большинства ошибочных диагнозов, поскольку увеличение может свидетельствовать о небольшом частичном или полном разрыве, кальцинозе или фиброзе. Иногда эхогенность может быть увеличена сопутствующими находками, такими как задняя акустическая тень при кальцинозе или линейная форма большего бугорка плечевой кости при разрывах. Кальцификации иногда имеют слегка эхогенный вид, без акустической тени, окруженный искусственным линейным гипоэхогенным участком, имитирующим разрыв при переходе в сухожилие. В таких случаях простое рентгенологическое исследование подтвердит наличие кальцификации.

В остром периоде область разрыва может заполнять эхогенная кровь, что затрудняет визуализацию изменений в сухожилии и, следовательно, постановку диагноза. Поскольку эхо-текстура сухожилия неоднородна, датчик следует прижимать к сухожилию. При разрывах, связанных с тендинопатией, обычная выпуклость сухожилия может быть утрачена. Другой прием, который можно использовать для устранения сомнений, — это возврат руки в нейтральное положение, вызывающий расслабление субакромиально-поддельтовидной сумки и мобилизацию жидкости внутри очага поражения.

К косвенным (вторичным) признакам можно отнести неровный контур большого бугорка плечевой кости. Большинство частичных или полных разрывов сухожилия, расположенных на расстоянии до 1 см от места прикрепления, представляют собой изменения на костной поверхности большого бугорка. Около 70% частичных разрывов сопровождаются неровностями кортикального слоя костей — от небольших дефектов до костных фрагментов и экзостозов. Это может быть вызвано задне-верхним ударом или быть вторичным по отношению к тракции фиксированных сухожильных волокон на поверхности большого бугорка.

Жидкость присутствует в акромиально-ключичном суставе (симптом Гейзера) только при соединении субакромиально-поддельтовидной сумки с акромиально-ключичным суставом. Периартикулярная киста формируется вторично в результате перехода плечевого сустава в акромиально-ключичный сустав через разрыв вращательной манжеты плечевого сустава.

Жидкость в плечевом суставе определяют либо по растяжению синовиальных карманов сустава, либо по количеству жидкости, скопившейся в синовиальном влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. В целом синовиальные карманы расположены сзади, легко доступны и расположены впереди сухожильной мышцы подостной мышцы.

Скопление жидкости происходит, когда расстояние между задней суставной губой и сухожилием подостной мышцы > 2 мм. Синовиальные карманы могут быть также подмышечными, расположенными ниже нижнего края сухожильной мышцы малой круглой мышцы. Наружное вращение во время динамического тестирования повышает чувствительность исследования. Доступ к ним также можно получить через подмышечную полость; в этом случае диагностическими критериями являются расстояние между поверхностью кости и капсулой сустава, которое должно быть > 3,5 мм, и разница между двумя сторонами, которая должна быть > 1 мм.

Наличие жидкости в субакромиально-поддельтовидной сумке подозревают, когда ее толщина превышает 1,5–2 мм. Хотя этот феномен также может наблюдаться у бессимптомных людей, ультразвуковое обнаружение жидкости в бурсе и плечевом суставе весьма специфично для прогнозирования разрыва вращательной манжеты плечевого сустава.

Симптом контакта хряща, также называемый симптомом голой бугристости, соответствует линейной гиперэхогенности ниже очага поражения и представляет собой внешний контур гиалинового хряща, покрывающего головку плечевой кости. Он создается задним акустическим усилением из-за эхогенного разрыва.

Соответствующее лечение должно основываться на понимании типа и размеров разрыва сухожилия, внешнего вида плечевого сустава на простой рентгенограмме, степени атрофии мышц вращающей манжеты плеча и истории болезни.

Локоть

Мышечно-сухожильные структуры локтевого сустава состоят из четырех групп мышц: задней, передней, латеральной и медиальной.

Самая крупная задняя мышца — трехглавая мышца плеча, образованная тремя головками, которые сливаются в одно сухожилие, прикрепляющееся к верхнему краю локтевого отростка и предплечевой фасции. Слияние мелких энтезофитов встречается часто, разрывы встречаются редко. В перилоктевой области можно выделить три синовиальные сумки: одну подкожную, одну внутрисухожильную и одну между капсулой локтевого сустава и сухожилием трехглавой мышцы плеча.

Передняя группа включает плечевую и двуглавую мышцы плеча. Две головки двуглавой мышцы соединяются, образуя сухожилие длиной 6–7 см, покрытое парасухожилием и прикрепляющееся к задней поверхности бугристости лучевой кости. Рядом с местом прикрепления видна гиповаскуляризированная область, часто наблюдается тендинопатия.

В этой области обнаруживаются две синовиальные сумки: двуглавая, между лучевой костью и сухожилием двуглавой мышцы плеча, вблизи места ее прикрепления, и межкостная, между локтевой костью и сухожилием двуглавой мышцы плеча.

Латеральная группа включает сухожилие общего разгибателя, берущее начало от латерального надмыщелка плечевой кости и образованное сухожилиями короткого лучевого разгибателя запястья, разгибателей пальцев, разгибателя мизинца и локтевого разгибателя запястья. В эту группу также входят плечелучевые и супинаторные мышцы и сухожилия.

Медиальную группу составляют мышца круглого пронатора и сухожилие общего сгибателя, образованное мышечно-сухожильными единицами длинной ладонной мышцы, поверхностного сгибателя пальца, сгибателя лучевого запястья и сгибателя локтевого запястья, фиксированных на медиальном надмыщелке.

Латеральный и медиальный эпикондилит — это синдромы перенапряжения, характеризующиеся болью и повышенной чувствительностью надмыщелков, обычно связанные с тендинопатией. Общее сухожилие разгибателей предплечья вовлекается в 80% случаев, первоначально затрагивая глубокую часть, соответствующую короткому лучевому разгибателю запястья. При медиальном эпикондилите локтевая нейропатия сочетается в 60% случаев.

Запястье

Группы сухожилий запястья – сгибатели и разгибатели. Сухожилия сгибателей расположены на ладонной поверхности и включают сгибатель пальцев, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинный сгибатель большого пальца руки. Сухожилия сгибателей пальцев и сухожилия длинной мышцы большого пальца проходят через костно-фиброзный туннель — запястный канал, ограниченный удерживателем сгибателей пальцев (спереди) и костями запястья (сзади, латерально, медиально).

Другими структурами, обнаруженными внутри запястья и образующими своего рода отсек, являются жир, срединный нерв и две синовиальные сумки: радиальная, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца, и локтевая, включающая сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Шесть синовиальных отсеков разгибателей дорсальной области запястья имеют отдельные синовиальные оболочки и удерживаются в положении удерживателем (дорсальной связкой запястья). Оболочки второго, третьего и четвертого отсеков соединены между собой; наличие небольшого количества жидкости внутри них является нормальным, особенно в оболочках вокруг сухожилий второго отсека.

Первый отсек содержит сухожилие длинной отводящей мышцы большого пальца и разгибатель короткой мышцы большого пальца в единой синовиальной оболочке, расположенной на латеральной фасции запястья и соприкасающейся с шилоподъязычным отростком лучевой кости. Именно разгибательный отсек чаще всего поражается при стенозирующем теносиновите (тендосиновите Де Кервена). Это состояние может быть вторичным по отношению к воспалительному артриту, острым или повторяющимся микротравмам из-за хватательных движений или локтевого отклонения запястья. Чаще встречается у женщин и в 30% случаев является двусторонним. Клиническое обследование выявляет болезненность при пальпации лучевого края запястья, и на начальных стадиях его трудно отличить от артрита запястно-пястного сустава большого пальца.

Во втором отсеке располагаются сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей запястья в анатомической табакерке. Сухожилие длинного лучевого разгибателя расположено у основания второй пястной кости, а сухожилие короткого — в дорсальной области третьей пястной кости.

Третий отсек соответствует сухожилию длинного разгибателя большого пальца, медиальнее бугорка лучевой кости (бугорок Листера). Он окаймляет анатомическую табакерку медиально, проходит над сухожилиями лучевого разгибателя (сзади) и прикрепляется к дорсальной области дистальной фаланги у основания большого пальца.

Четвертый отсек состоит из общих сухожилий разгибателей пальцев и разгибателей указательного пальца. Сухожилие общего разгибателя прикрепляется к медиальной и дистальной фалангам второго-пятого пальцев. Конец разгибателя указательного пальца расположен на проксимальной фаланге второго пальца.

Пятый отсек содержит сухожилие разгибателя пятого пальца, расположенное сзади от лучелоктевого сустава, с местом прикрепления к медиальной и дистальной фалангам пятого пальца.

Шестой отсек соответствует сухожилию локтевого разгибателя запястья, расположенному рядом с шиловидным отростком локтевой кости и прикрепленному к основанию пятой пястной кости. Это вторая по распространенности локализация теносиновита, возникающая из-за повторяющегося захвата предмета. Это сухожилие запястья наиболее уязвимо к подвывиху или вывиху.

Пальцы

Сухожильная анатомия пальцев различна в ладонной и тыльной областях. Центральное сухожилие прикрепляется к основанию средней фаланги на ее дорсальной поверхности. Две сухожильные полосы встречаются у основания дистальной фаланги, медиально и латерально от этого сухожилия, образуя концевое сухожилие. Узкие полоски коллагена, известные как сагиттальные полосы, соединяют эти структуры, обеспечивая стабильность и гармоничное растяжение.

Из-за сложной анатомии используется термин «цифровой разгибательный аппарат», а не «сухожилие разгибателя пальца».

Сухожилия сгибателей расположены в ладонной области кисти и пальцев. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги находится впереди глубокого сгибателя пальцев. На своем дистальном участке она разделяется на две полосы, прикрепляясь к медиальной фаланге позади глубокого сгибателя пальцев, идущего до основания дистальной фаланги. В отличие от разгибательного аппарата сухожилия сгибателей имеют синовиальную оболочку на всем протяжении фаланг.

В случаях теносиновита может наблюдаться некоторое утолщение париетальной стенки, жидкость или при цветном допплеровском исследовании повышенный кровоток в синовиальной оболочке.

Нижняя конечность

Бедро

Бедро, как и плечо, имеет манжетку, состоящую из мышечно-сухожильных единиц малой и средней ягодичных мышц, которые отвечают за внутреннюю ротацию и отведение сустава. Сухожилие малой ягодичной мышцы расположено в передней плоскости большего вертела бедра, а средней ягодичной мышцы — в латеральной и задне-верхней плоскостях, волокна переплетены между собой. Имеется гиповаскуляризированная область, аналогичная таковой в сухожилиях надостной и подостной мышц.

Рядом с сухожилиями видны три синовиальные сумки: вертельная сумка, малая и средняя подъягодичные сумки. Также имеется большая подъягодичная сумка.

Болезненный большой вертел – распространенное заболевание. Одной из основных причин является тендинопатия ягодичных мышц и вертельный бурсит. Их не всегда легко диагностировать с помощью УЗИ из-за косого хода сухожилий и особенностей пациента, таких как ожирение.

Ультразвуковое исследование полезно в случаях щелчка бедра, характеризующегося болью, связанной со слышимым или ощутимым щелчком во время движения бедра.

Причина может быть внутри- или внесуставной. Внесуставными факторами являются трение широкой фасции о самый крупный вертел бедренной кости или сухожилия подвздошно-поясничной мышцы о подвздошно-гребешковое(лобковое) возвышение.

Колено

Чаще всего повреждается сухожилие надколенника в околосуставной области колена. Оно расположено между подкожной клетчаткой и претибиальной бурсой (глубокой поднадколенниковой/ инфрапателлярной сумкой), позади нижней половины сухожилия. Акустическая тень кортикального слоя кости используется для идентификации ее прикрепления к надколеннику и бугристости большеберцовой кости. Позади сухожилия находится жировая подушечка, известная как поднадколенниковая/ инфрапателлярная или подушечка Гоффа, которая соединена с суставной синовией. Нормальное сухожилие состоит из параллельных однородных волокон, визуализируемых в виде чередующихся гипо- и гиперэхогенных полос. Среднее сухожилие имеет толщину 4 мм и ширину 21 мм. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, сухожилия тоньше и имеют лентообразную форму. Его функция – передача силы четырехглавой мышцы бедра на бугристость большеберцовой кости.

Термин «колено прыгуна» используется для описания болезненного сухожилия надколенника. Это заболевание часто встречается среди спортсменов и молодых людей, которые регулярно занимаются спортом, вследствие чрезмерных усилий, особенно в видах спорта, требующих разгибания колена, таких как бег, баскетбол и футбол. Обычно поражается доминирующая сторона. С гистопатологической точки зрения колено прыгуна характеризуется наличием тендиноза, обычно начинающегося в месте проксимального прикрепления сухожилия к верхушке надколенника.

Ультразвуковое исследование может выявить не только эхографические изменения сухожилия, но также отек поднадколенникой подушки и, в тяжелых случаях, утолщение и неравномерность сухожильной оболочки.

Важным дифференциальным диагнозом «колена прыгуна» является болезнь Осгуда-Шлаттера, которая состоит из остеохондроза или остеохондрита передней бугристости большеберцовой кости. Это часто встречается у мальчиков-подростков, которые занимаются спортом.

По-видимому, причиной поражения являются микротравмы, вызванные функциональной активностью сухожилия. Клинически жалобы включают боль и местный отек. Простой рентген в этих случаях недостаточен, так как не выявляет наиболее ранних изменений, представляющих собой утолщение и снижение эхогенности дистальной части сухожилия, сопровождающееся отеком мягких тканей вокруг передней бугристости большеберцовой кости, иногда связанный с фрагментацией кости(*отрывом костных фрагментов).

Супрапателлярная, препателлярная и сухожильная сумки гусиной стопы являются основными синовиальными сумками в этой области. Супрапателлярную сумку используют при исследовании суставного выпота, который находится в полости сустава примерно в 90% случаев. Воспалительные процессы распространены в синовиальных сумках, расположенных впереди надколенника и прилегающих к сухожилиям "гусиной лапки".

Лодыжка

Около 20% повреждений у бегунов затрагивают пяточное (ахиллово) сухожилие. Это сухожилие образовано местом соединения сухожилий икроножной и камбаловидной мышц в средней трети голени, прикрепляясь к верхней части бугра пяточной кости. Сухожилие имеет длину около 15 см и толщину 3,5–6,9 мм, у мужчин, а также у высоких и пожилых людей оно больше. Сухожильная оболочка представляет собой парасухожилие. Спереди от сухожилия находится ретротибиальная жировая подушка (жировая подушка Кагера), которая может поражаться при воспалительных процессах. Между жировой подушкой Кагера, верхней части бугра пяточной кости и пяточным сухожилием имеется синовиальная сумка (запяточная), размером менее 2 мм в переднезаднем положении; её функция заключается в защите дистальной части пяточного сухожилия от постоянного трения о пяточную кость.

Позади пяточного сухожилия находится еще одна синовиальная сумка, которая расположена поверхностно (подкожно) и может быть видна при растяжении жидкостью.

При ультразвуковом исследовании сухожилие пяточной кости имеет серповидный вид в поперечной плоскости, его передняя вогнутая и задняя выпуклая поверхности дистально выпрямлены. В продольном направлении оно имеет фибриллярный эхогенный рисунок, хотя ближе к месту прикрепления оно может быть гипоэхогенным.

Изменения сухожилия могут быть острыми или хроническими или быть связаны с фоновым заболеванием, таким как сахарный диабет, коллагеноз, ревматоидный артрит, подагра или семейная гиперхолестеринемия. Сухожильная ксантома является диагностическим критерием гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии, при этом наиболее часто поражается сухожилие пяточной кости. УЗИ полезно для выявления ксантоматозных отложений, которые возникают в виде веретенообразного утолщения сухожилия с гипоэхогенными очагами.

Поскольку ультразвуковые признаки обычно предшествуют клиническим проявлениям заболевания, УЗИ является рекомендуемым методом диагностики и мониторинга этого состояния.

Другими распространенными состояниями, вызывающими боль в этой области, являются перитендинит, паратендинит и тендинопатии. Патологические процессы с участием сухожилия пяточной кости обычно локализуются в гиповаскуляризированной области на 2–6 см проксимальнее места прикрепления сухожилия к пяточной кости. При тендинопатиях сухожилие утолщено, с измененной эхогенностью, что в наиболее тонких случаях проявляется как утрата передней вогнутости сухожилия на поперечных (косых) изображениях.

При деформации Хаглунда пяточное сухожилие изменяется вблизи места его прикрепления с гипертрофией задневерхней части бугра пяточной кости, затрагивая ретропяточную сумку и пяточное сухожилие. Следовательно, возникает ретропяточный бурсит и тендинопатия. Инсерционная тендинопатия также может быть связана с хронической перегрузкой (чрезмерной нагрузкой) у спортсменов и проявляется в виде участков кальцификации или внутрисухожильной оссификации, связанных с инсерционными остеофитами.

Паратендинит – воспаление парасухожилия. Эхографический контур размыт, что соответствует утолщению, которое может распространяться на прилежащие мягкие ткани (перитендинит). Хотя эти два процесса описаны отдельно, они могут представлять собой спектр одного и того же заболевания.

Неудовлетворительное развитие патологического процесса приводит к разрыву. Когда частичные разрывы затрагивают переднюю поверхность сухожилия, их диагностику облегчает инвагинация жировой подушки Кагера внутрь. Однако внутренние разрывы, особенно небольшие, можно спутать с тяжелым тендинозом, который трудно дифференцировать с помощью визуализации. Наличие перитендинита может указывать на частичный разрыв, поскольку эти состояния сосуществуют в 68% случаев.

Локальный отек и ограничение подошвенного сгибания при полных разрывах сухожилий могут привести к ошибочному клиническому диагнозу до 25% острых случаев. Ультразвуковая диагностика полного разрыва может быть затруднена, особенно если парасухожилие не повреждено.

При сомнениях в диагностике целесообразно провести маневры подошвенного и дорсального сгибания, которые не только подтверждают клиническую гипотезу, но и способствуют выбору терапии, проверяя близость культей сухожилий.

Другим полезным признаком полного разрыва является наличие задней акустической тени на втянутых сухожильных культях, вторичной по отношению к косому акустическому пучку, на их поверхностях, имеющему неправильный контур. Наличие гиперваскуляризации при цветной допплерографии в хронических случаях является спорным. В некоторых описаниях неоваскуляризация коррелирует с неудачным рубцеванием; другие соотносят это к болевым симптомам, не связанным с прогнозом.

Система шкивов/ блоков (pulley system) пальцев

Сгибательная система второго-пятого пальцев состоит из пяти кольцевых и трех крестообразных связок(блоков), что соответствует утолщению синовиальной оболочки сухожилий сгибателей. Нечетные кольцевые связки(блоки) расположены на пястно-фаланговых (А1), проксимальных межфаланговых (А3) и дистальных межфаланговых (А5) суставах, которые связаны в капсульно-связочные структуры. Кольцевые блоки расположены и вставлены в фаланги: А2 — в проксимальных двух третях проксимальной фаланги и А4 — в средней части средней фаланги. Крестообразные блоки расположены между кольцевыми шкивами.

Большой палец немного отличается: с кольцевым блоком для каждого пястно-фалангового (А1) и межфалангового (А2) суставов и одним блоком переменного положения (Av) на проксимальной половине проксимальной фаланги. Также имеется косой блок, идущий от локтевой стороны проксимальной фаланги к лучевой стороне дистальной фаланги.

Основная функция блоков — поддержание сухожилий сгибателей в контакте с кортикальной частью костей фаланг и пястно-фаланговыми суставами и межфалангами, преобразование движения сухожилий сгибателей при сгибании пальцев во вращение и вращательный момент на уровне межфаланговых суставов и пястно-фаланговых суставах. Наиболее важными с точки зрения функциональности являются кольцевые связки(блоки), особенно А2 и А4 для второго и пятого пальцев и А2 для большого пальца. Крестообразные связки (блоки) играют второстепенную роль, обеспечивая сближение кольцевых связок(блоков) при сгибании пальцев, сохраняя при этом эффективность движения.

Поражения связок(блоков) появляются после энергичного сгибания проксимальных межфаланговых суставов на угол более 90° с разгибанием дистальных пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, что приводит к сильной механической перегрузке блоков А2 и А3.

Чтобы назначить лечение, важно определить тип поражения. При частичных разрывах лечение консервативное; полные разрывы можно лечить консервативно или хирургически, в зависимости от возраста пациента, уровня активности и количества задействованных блоков. Отсутствие лечения данного вида поражения может привести к развитию остеоартроза и контрактур при сгибании проксимальных межфаланговых суставов.

При острой травме с отеком и локальной болью, известной как теносиновит, смещение проксимальных межфаланговых суставов и разрывы блоков трудно дифференцировать при физикальном осмотре, и диагноз основывается на методах визуализации.

Крестообразные связки (блоки) не визуализируются при УЗИ. Все кольцевые связки(блоки) можно идентифицировать с помощью линейных датчиков высокого разрешения с частотой 17 МГц. На частоте 12 МГц можно идентифицировать только блоки А2 и А4, так как размеры блоков прямо пропорциональны размеру руки.

Диагностика поражения блоков основывается на наличии двух косвенных признаков.

Первый — околосухожильная жидкость, а второй — увеличение расстояния между кортикальной частью кости фаланги и задней поверхностью сухожилий сгибателей. Нормальное расстояние составляет 1 мм; при полных разрывах и разрывах более чем одного блока.

Блок А2 рвется чаще всего. При расстоянии больше 5,0 мм задействуется и блок А3. Блоки, особенно блок А1, могут утолщаться, а палец напоминает спусковой крючок, поскольку сухожилия сгибателей с трудом двигаются в костно-фиброзном туннеле.

Связки

Конструктивные особенности

Связки состоят из толстой соединительной ткани, состоящей в основном из коллагена I типа.

Коллагеновые волокна образуют пучки, которые являются волнистыми и имеют менее регулярный и более гетерогенный гистологический вид, чем сухожилия при УЗИ. Наличие синовиальной или жировой ткани в пучках способствует неоднородности некоторых связок, например дельтовидной и передней крестообразной связок.

УЗИ используется в основном для исследования внесуставных связок при диагностике острых разрывов и для контроля лечения или хронических поражений, приводящих к нестабильности сустава.

Боковой связочный комплекс голеностопного сустава

Наиболее частыми повреждениями, связанными со спортом, являются повреждения латерального связочного комплекса голеностопного сустава (16–21%). При отсутствии надлежащего лечения они становятся хроническими более чем в 40% случаев. Латеральный связочный комплекс голеностопного сустава состоит из трех связок: пяточно-малоберцовой, передней и задней таранно-малоберцовых.

Передняя таранно-малоберцовая связка укрепляет суставную капсулу, располагаясь либо горизонтально, либо с небольшим наклоном вниз (0–20°) от переднего края латеральной поверхности лодыжки к латеральной поверхности тела таранной кости. На разрезе, параллельном волокнам, наблюдается прямолинейная траектория, равномерная толщина 2–3 мм, однородная или слегка неоднородная, гиперэхогенная текстура. Поперечное сканирование показывает, что связка плоская, с вогнуто-выпуклой формой, состоящей из верхней, более крупной полосы и нижней. Верхняя связка присоединяется к малоберцовому началу передней большеберцово-малоберцовой связки, а нижняя — к малоберцовому началу пяточно-малоберцовой связки. В нейтральном положении волокна расслаблены и параллельны длинной оси таранной кости. Подошвенное сгибание и инверсия стопы вызывают некоторое растяжение, вызывающее напряжение в волокнах.

Пяточно-малоберцовая связка имеет струнообразную форму и проходит во коронарно-задне-нижней косой плоскости, образуя угол примерно 45° по отношению к диафизу малоберцовой кости, соединяясь с нижней стороной переднего края (но не с краем) латеральной лодыжки, с небольшим бугорком, расположенном на латеральном крае пяточной кости.

Заднюю таранно-малоберцовую связку трудно исследовать с помощью УЗИ. Она имеет вид пучка с вставленными между собой полосами жировой ткани и прикрепляется к внутреннему вогнутому краю дистальной лодыжковой ямки малоберцовой кости и латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. При растяжениях голеностопного сустава наиболее часто повреждаются связки латерального комплекса, чаще всего вследствие подошвенного сгибания и супинации с выворотом стопы. Если сила инверсии прогрессирующая, повреждения будут возникать последовательно, от самой слабой к самой резистентной связке: передней таранно-малоберцовой (в 70% случаев); пяточно-малоберцовой (20–25%), что обычно сопровождается повреждением передней таранно-малоберцовой кости, что делает задний отдел стопы нестабильным; связки пазухи предплюсны; и задней таранно-малоберцовая связки, которая повреждается только при вывихе голеностопного сустава.

Диагноз часто ставится исключительно на основании клинической оценки; однако точность диагностики острого повреждения снижается в 50% случаев из-за боли и местного отека, поэтому рекомендуется использовать методы визуализации. Сообщается, что МРТ более точна, чем УЗИ, для диагностики повреждений связок; однако исследования проводились до появления датчиков высокого разрешения, и в последнее время не проводилось сравнения характеристик МРТ и УЗИ проведенном на современном ультразвуковом оборудовании.

Повреждения связок можно классифицировать в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы (острые и хронические), а также степени или тяжести разрыва (частичный или полный).

Ультразвуковая диагностика основывается на прямых и косвенных признаках. Неспецифическими косвенными признаками пяточно-малоберцовых разрывов являются отеки или подкожные кровоизлияния на латеральной поверхности голеностопного сустава; суставной выпот в переднелатеральном талофибулярном кармане; повреждение передней таранно-малоберцовой связки; и жидкость в синовиальной оболочке сухожилий малоберцовой кости.

Прямыми признаками являются внутренние изменения формы, толщины и эхогенности связки. Некоторые типичны для частичных разрывов, другие – для полных; некоторые признаки встречаются в обоих вариантах, различаясь только по степени тяжести. При частичных разрывах наблюдается утолщение и гипоэхогенность. При частичном или полном в зависимости от того, насколько сильно повреждена связка, наблюдают сужение, прерывистость и удлинение с волнистостью (рыхлостью) контуров. Полные разрывы, такие как отсутствие связки, полное прерывание хода связки и ампутация связки с истертыми культями, имеют нечеткий контур или напоминают узелок (псевдоопухоль).

Эти признаки обусловлены либо интенсивным отеком и кровоизлиянием (при частичном или полном остром разрывах), либо восстановлением тканей (при подостром или субхроническом повреждение).

Около 50% разрывов передней таранно-малоберцовой связки сопровождаются переломом или отрывом фрагмента таранной кости, а около 45% затрагивают среднюю треть связки. В коронарной плоскости вблизи вершины латеральной поверхности лодыжки можно увидеть гипоэхогенный очаг.

Отек мягких тканей исчезает в процессе заживления, которое начинается через 7 дней после травмы. Связка всегда утолщена; первые признаки восстановления связки с визуализацией эхо-сигналов, заполняющих место разрыва, которые появляются примерно через 5 недель после травмы. Внутри рубца связки можно увидеть гиперэхогенный очаг, соответствующий кальцификатам, а в месте отрыва кости рядом с местом прикрепления связки к малоберцовой и таранной кости обнаруживаются неровности кости.

Если процесс рубцевания не происходит должным образом, поражение становится хроническим и может привести к нестабильности, что приводит к недостаточности связок. Хронические повреждения характеризуются отсутствием или значительным сужением или растяжением связки и могут сопровождаться небольшим количеством внутрисуставной жидкости. При динамическом исследовании нестабильности (проба с вытягиванием) связка удлиняется.

Мышцы

Мышцы – это крупнейшая часть тканей человека, соответствующая 40–45% веса человека. Их классифицируют как эластичные и неэластичные. Эластичная мышечная ткань состоит из мышечных волокон, соединенных в пучки, образующие мышцу. Неэластичные структуры состоят из мышц, окруженных оболочками, образованными соединительными тканями и мышечными фасциями. Эндомизий представляет собой разветвленную сеть капилляров и нервов, охватывающую все мышечные волокна. Мышечные волокна связаны в пучки перимизием — фиброзно-жировой перегородкой, состоящей из сосудов, нервов, соединительной и жировой ткани. Эпимизий, состоящий из плотной соединительной ткани, разделяет передние части мышц и различные мышцы, такие как полуперепончатая мышца и двуглавая мышца бедра в задней части бедра. Фасция расположена снаружи от эпимизия и содержит целую мышцу.

Мышцы могут содержать медленные (тип I) волокна, богатые кислородом, или быстросокращающиеся волокна (тип II) с анаэробным метаболизмом. Пропорция каждого типа волокон внутри брюшка мышцы определяется генетически, типом физической тренировки, расположением, формой и функцией мышцы. Мышцы отвечающие за осанку имеют линейно расположенные пучки, преобладают волокна I типа и множество митохондрий, что обеспечивает устойчивое низкоэнергетическое сокращение. Мышцы поверхностных участков конечностей, обычно проходящие над более чем одним суставом, имеют волокна с пеннатным (*перьевым) расположением и содержат преимущественно волокна II типа. Мышцы с такими характеристиками сокращаются более энергично и имеют склонность к разрыву.

Сокращения мышц можно разделить на изотонические и изометрические. При изометрических сокращениях длина мышечного волокна остается постоянной при изменении приложенной к мышце нагрузки. При изотоническом сокращении длина мышечного волокна изменяется: либо укорачивается (концентрическое сокращение), либо удлиняется (эксцентрическое сокращение). Обычно мышцы-агонисты, участвующие в определенном движении, подвергаются концентрическому сокращению за счет стабильности ближайшего сустава, что определяется эксцентрическим сокращением мышцы-антагониста, которая также отвечает за замедление движения. Это происходит, например, во время удара ногой, когда стабильность коленного сустава поддерживается за счет сокращения седалищно-большеберцовой (*задней) группы мыщц (*бедра), так что четырехглавая мышца бедра может выполнить движение.

Разрывы мышц

Разрывы мышц являются вторичными по отношению к прямой или непрямой травме. Прямые травмы или ушибы включают придавление мышцы к костной структуре, поэтому повреждение происходит в результате раздавливания. Косвенные травмы возникают вследствие растяжения мышечных волокон и могут быть вызваны пассивным перерастяжением пучков, хотя обычно они возникают при эксцентрическом сокращении мышцы.

Таким образом, риск повреждения мышц повышают как морфологические, так и функциональные факторы, основными из которых являются прохождение более чем через один сустав, эксцентрическое сокращение, преобладание волокон II типа (быстрое сокращение) и поверхностное расположение на конечностях, преимущественно в нижних конечностях. Место повреждения зависит от возраста и физического состояния и обусловлено биомеханическими особенностями, определяющими более слабые участки. В незрелом скелете поражения обычно обнаруживаются на границе между сухожилием и костью, с большей вероятностью перелома из-за отрыва. У спортсменов и других молодых людей поражения обычно возникают в мышечно-сухожильной области, тогда как у пожилых людей разрывы обычно поражают сухожилия, что приводит к тендинозу. При травме мышечного происхождения боль ограничивается пораженной областью и начинается сразу после травмы. Иногда подкожные кровоизлияния можно увидеть через 12–24 ч после травмы. Если изменение происходит в сухожилии, симптомы носят диффузный и иррадиирующий характер.

Описанный ниже подход незаменим для правильной интерпретации результатов УЗИ. Упругие элементы выглядят как удлиненные гипоэхогенные структуры, окруженные неэластичными гиперэхогенными элементами. В неэластичных структурах эндомизий не виден на УЗИ, что препятствует визуализации каждого мышечного волокна. Перимизий наблюдается на продольном срезе в виде множественных, параллельных, линейных, гиперэхогенных структур, разделяющих пучки. Их ориентация варьируется в зависимости от архитектуры изучаемой мышцы. На поперечном срезе перимизий виден в виде множества точек или неправильных линий различной длины. Эпимизий виден в виде параллельных, гиперэхогенных линий, расположенных снаружи самой широкой оси мышцы и неотличимых от фасции.

При посттравматической оценке УЗИ можно использовать для диагностики, идентификации пораженной мышцы, оценки степени разрыва или мониторинга процесса заживления и возможных осложнений, что помогает спрогнозировать продолжительность отдыха. Однако клиническая полезность УЗИ и меж- и интраоператорские различия еще не установлены. На практике наиболее важной информацией для ортопеда является наличие значительных разрывов мышечных волокон или ушибов. При растяжениях и ушибах без значительного разрыва мышечных волокон единственной находкой является плохо выраженная гиперэхогенная область, иногда связанная с незначительным увеличением объема брюшка мышцы. В таких ситуациях важен анамнез, поскольку другие состояния, такие как денервация, миозит, поздняя мышечная боль, компартмент-синдром, рабдомиолиз и состояния после физических упражнений, могут иметь тот же аспект.

Диагноз необходимо поставить как можно раньше, поскольку жидкость (кровь) может появиться или накопиться через несколько дней или нескольких недель. Чем раньше будет начато лечение, тем меньше вероятность образования гематомы. Поскольку эхогенность может измениться в период после нагрузки, ультразвуковое исследование следует проводить через 2–48 часов после травмы. Обследования следует проводить во время движения, в состоянии покоя и во время изометрического сокращения, чтобы выявить разрыв волокон. Контрольные ультразвуковые исследования используются для мониторинга развития поражений II и III степени, которые могут иметь последствия, особенно при наличии большой гематомы. Мышцы обладают высоким потенциалом к регенерации: клетки происходят из эндомизия; однако процесс протекает медленно: он начинается через 48 часов после острого события, но для его завершения требуется от 3 недель до 4 месяцев. На УЗИ регенерация видна как слегка эхогенная ткань, окружающая гематому, которая медленно реабсорбируется. Фибро-адипозные перегородки постепенно появляются внутри ткани, занимая место разрыва, благодаря чему нормальная архитектура мышцы восстанавливается.

Осложнения разрыва

Острое повреждение

После тяжелых разрывов или у пациентов с аномалиями коагуляции кровоизлияния могут привести к компартмент-синдрому.

Рабдомиолиз может возникнуть после серьезной травмы, вызванной раздавливанием (*краш-синдром), инфекцией, гипоксией или приемом наркотиков (например, кокаина), а также вследствие метаболических изменений. Это требует хирургического вмешательства. Он выглядит как неравномерный гипоэхогенный участок внутри мышцы, объем которого увеличивается в участках множественного некроза.

Гематома редко инфицирована до такой степени, чтобы сформировался абсцесс, требующий хирургического дренирования.

Хроническое повреждение

Большинство небольших повреждений и межмышечных гематом проходят без последствий.

Внутримышечные поражения, более крупные поражения и рецидивирующие поражения могут привести к появлению фиброза, кист, оссифицирующего миозита или грыжи.

Фиброз: при больших разрывах восстановление мышцы включает два процесса: регенерацию мышечных волокон и образование фиброза. Когда преобладает последний, на УЗИ можно увидеть неровную, очаговую, гиперэхогенную или лучистую область, которая часто прилегает к эпимизию и иногда приводит к очаговой ретракции фасции, которая остается неизменной во время маневров сокращения мышц. Наличие фиброзных рубцов предрасполагает мышцу к повторным разрывам.

Мышечная киста является редким осложнением и возникает вследствие неполного рассасывания гематомы. Это также способствует новому разрыву мышц.

Оссифицирующий миозит обычно является следствием поражения, вызванного прямой травмой с образованием внутримышечной гематомы или повторными микротравмами, преимущественно у спортсменов. Кальцификации, которые изначально имеют пластинчатую форму, развиваются в настоящую гетеротопическую оссификацию, проявляющуюся в виде линейных, гиперэхогенных участков, параллельных прилегающей кортикальной части кости.

Оссифицирующий миозит часто локализуется внутри четырехглавой мышцы бедра, особенно в прямой мышце.

Мышечная грыжа — это состояние, при котором мышечная ткань выступает из-за разрыва или врожденной или приобретенной слабости фасции. Наиболее частыми причинами являются хронический компартмент-синдром, травма и послеоперационные осложнения. На УЗИ грыжа видна как четко выраженное узловое образование грибовидной формы, эхогенность которого зависит от стадии эволюции. Первоначально из-за близости к фиброзно-жировым перегородкам узел имеет гиперэхогенную картину; впоследствии он становится гипоэхогенным из-за наличия отека. Необходимо динамическое обследование, так как грыжа может быть фиксированной или интермиттирующей, причем последнее проявляется только при изометрическом сокращении мышцы. Чувствительность диагностики повышается также при проведении исследования после нагрузки: мышечная грыжа более выражена во время нагрузки, с усилением местного кровотока и последующим увеличением объема мышцы (10–15%).

Другие болезни

Киста Бейкера

Киста Бейкера, первоначально описанная Адамсом в 1840 году и У. Морантом Бейкером в 1877 году, является самой распространенной синовиальной кистой в организме человека. Синовиальная сумка икроножной и полуперепончатой мышц соединяется с коленным суставом у 50% здоровых взрослых, а дегенерация и снижение эластичности капсулы сустава у пожилых людей могут объяснить высокую распространенность проблем с суставом. Киста Бейкера возникает в результате поражения синовиальной оболочки или любого внутрисуставного процесса, что приводит к образованию жидкости, что приводит к растяжению сумки икроножной и полуперепончатой мышц. Это состояние, чрезвычайно часто встречающееся у людей с ревматоидным артритом, характеризуется кистой с анэхогенным содержимым, расположенной медиально в подколенной ямке, между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы. Сумка этих двух мышц имеет четыре рога — два передних (медиальный и латеральный) и два задних (медиальный и латеральный), которые могут быть заполнены жидкостью как по отдельности, так и вместе. Таким образом, хотя киста Бейкера и располагается в медиальной области подколенной ямки, она может незначительно варьировать по локализации и форме, иногда с распространением в мышечные плоскости и даже в медиальную широкую и икроножную мышцы.

Париетальные утолщения, свободные тельца, перегородки и внутренние эхо наблюдаются при кровоизлияниях, инфекциях или артропатиях, вызванных отложениями кристаллов, иногда с образованием уровня жидкость-жидкость. Иногда кисты могут разрываться с острой болью, симулирующей тромбоз глубоких вен. Это можно легко визуализировать на УЗИ как утрату четкости стенки кисты с диффузией жидкости через мышцы и подкожную клетчатку, что связано с отеком мягких тканей.

Неврома Мортона

Неврома Мортона представляет собой утолщение межпальцевого нерва, обычно в третьем межплюсневом пространстве. Его причина неясна, но, вероятно, связана с повторяющейся травмой или ишемией, приводящей к ущемлению нервов. Заболевание распространено у женщин в возрасте 40–60 лет и может протекать симптомно или бессимптомно. Симптомное заболевание приводит к боли и парестезии, которые усиливаются при ходьбе. В 73–90% случаев оно одностороннее.

При ультразвуковом исследовании неврома Мортона видна как узел с плохой эхогенностью между головками плюсневых костей, подошвенный по отношению к поперечной плюсневой связке. Этот диагноз подтверждается при наличии непрерывности межпальцевого нерва, поскольку другие состояния, такие как нейрофиброма, шваннома, ангиолипома или ангиолейомиома, могут иметь аналогичную эхокартину. Невромам может сопутствовать межплюсневый бурсит, который может возникать и отдельно, характеризующийся увеличением жидкости (>3 мм), сжимаемой при динамических маневрах и расположенной поверхностно к глубокой поперечной плюсневой связке.

Подошвенный фасциит

Подошвенная фасция, или апоневроз, берет начало в задне-медиальной области бугра пяточной кости и имеет медиальный, центральный и латеральный отделы. Центральный отдел самый прочный и толстый (2–4 мм), с пятью полосами в средней части плюсневых костей.

Воспаление или дегенерация центрального отдела подошвенной фасции (фасциит) является наиболее частой причиной боли в подошвенной области пяточной кости, что соответствует 7–9% всех поражений у бегунов. Другие состояния могут вызывать те же симптомы, включая стрессовые переломы пяточной кости, туннельный синдром предплюсны, серонегативные артропатии и невриты. Микроразрывы фасции возникают в результате повторяющихся тракционных микротравм, которые приводят к воспалению и пролиферации ангиофибробластов, что наблюдается при тендинозе. К предрасполагающим факторам относятся системные заболевания (ревматоидный артрит, подагра и спондилоартропатия), косолапость, вогнутая стопа и неподходящая обувь.

На УЗИ нормальная фасция имеет фибриллярный вид, за исключением пациентов с умеренной гипоэхогенностью вблизи пяточной кости из-за анизотропного эффекта.

При фасциите наблюдается некоторое утолщение (>5 мм) и снижение эхогенности фасции, обычно вблизи ее прикрепления к пяточной кости, а также некоторая кальцификация.

Двусторонний процесс не является редкостью. Однако УЗИ может привести к ложноотрицательным результатам.

Наиболее частыми находками при МРТ при подозрении на подошвенный фасциит (в порядке убывания частоты) были перифасциальный отек, отек мозгового вещества пяточной кости, изменение сигнала внутри фасции и утолщение подошвенной фасции. Таким образом, если фасциит легкий, его не видно на УЗИ; с помощью этого метода невозможно обнаружить отек костей.

Поверхностный фиброматоз

Поверхностный фиброматоз возникает из-за пролиферации доброкачественной фиброзной ткани с агрессивным биологическим поведением. Ладонный (контрактура Дюпюитрена), подошвенный (болезнь Леддерхоза) и пенильный (болезнь Пейрони) фиброматозы являются частью спектра одного и того же заболевания, хотя могут возникать и по отдельности.

При болезни Леддерхоза наблюдается некоторое утолщение, узловатый вид и сниженная эхогенность, начиная с подошвенной части свода стопы. Изолированные узелки необходимо дифференцировать от гранулем и от ревматоидных узелков.

Ультразвуковая картина контрактуры Дюпюитрена аналогична таковой при ладонном фиброматозе, распространяющемся от третьего до пятого пальца. Это заболевание распространено у мужчин среднего и пожилого возраста, алкоголиков и пациентов с эпилепсией, принимавших фенобарбитал в течение длительного времени. Пациенты сообщают о повторных микротравмах в этой области. Узелки имеют тенденцию со временем сходиться, образуя фиброзные нити с последующей ретракцией ладонного апоневроза.

Компрессионные невропатии: синдром запястного канала

Сдавление срединного нерва внутри запястного канала является наиболее частой периферической компрессионной нейропатией, которую легче всего лечить. Синдром характеризуется парестезией или болью на ладонной стороне, от первого до лучевой половины четвертого пальца, связанной со слабостью и атрофией мускулатуры тенара (возвышение большого пальца) в наиболее запущенных случаях.

Между описанием симптомов Пейджетом в 1854 году и полным пониманием синдрома прошло более полувека. Разнообразие клинических аспектов компрессии срединного нерва привело к определенной путанице в характеристике этого синдрома, чем отчасти и объясняется такой сравнительно длительный период.

Обычно, когда периферические нервы проходят над суставом, они также проходят через костно-фиброзные туннели, что создает риск смещения нервов во время движения. Однако, поскольку туннели относительно неэластичны, они уязвимы для компрессионной нейропатии. Патофизиология синдрома запястного канала была предметом многочисленных спекуляций.

Сдавление нерва может быть вызвано анатомическими, внутренними или механическими факторами.

Анатомические факторы связаны с состояниями, обуславливающими уменьшение размеров запястного канала (акромегалия, изменения костей запястья и изменения дистального отдела лучевой кости) или увеличением содержимого костно-фиброзного канала (опухоли, аномальные брюшки мышц, синовит или гематомы). Внутренние факторы включают нейропатию, вторичную по отношению к сахарному диабету, алкоголизму, амилоидозу, инфекциям, подагре или теносиновиту, а также ситуации, которые изменяют водный баланс, такие как беременность, использование пероральных контрацептивов, гипотиреоз или длительные периоды гемодиализа. Механические факторы варьируют от повторяющихся движений сгибания и разгибания в расширенном запястном канале до избыточного веса у пациентов, использующих трость или костыль.

Процесс начинается с изменения микроциркуляции, с уменьшения эпиневрального капиллярного кровотока. По мере увеличения давления эпиневральный, эндоневральный и артериолярный капиллярный кровотоки снижаются. Это приводит к эндоневральному отеку, связанному с повышенной проницаемостью капилляров, что приводит к миграции макрофагов. Эти воспалительные клетки производят цитокины, которые вызывают пролиферацию фиброзной ткани, затрагивающей нервную оболочку и сам аксон, что приводит к аксональной дегенерации и демиелинизации.

Если причинный фактор мал и непродолжителен, изменения обратимы; однако, если компрессия сохраняется и становится более интенсивной, могут сформироваться необратимые изменения, создавая порочный круг и приводя к стойким симптомам, вызванным субмаксимальным усилием. Первыми симптомами являются парестезия и гиперестезия, поскольку срединный нерв состоит в основном (94%) из чувствительных волокон. По мере развития заболевания вовлекаются двигательные волокна, что приводит к слабости и атрофии мускулатуры тенара.

Ультразвуковыми критериями синдрома запястного канала являются снижение эхогенности срединного нерва вследствие отека, сопровождающееся сужением дистального отдела запястного канала и увеличением его вышестоящей области.

В литературе описаны не только качественные изменения срединного нерва, но и установлены количественные критерии диагностики синдрома запястного канала.

Уплотнение срединного нерва в проксимальном запястном канале на уровне дистальной лучевой кости или гороховидной кости оценивалось путем измерения площади нерва в поперечном сечении. Сужение срединного нерва в дистальном запястном канале крючковидной кости измеряют на поперечном сечении как соотношение между наибольшей и наименьшей осями срединного нерва (коэффициент сужения). Тонкое сужение соответствует соотношению > 3 мм. Выпуклость (изогнутость, выгнутость) удерживателя сгибателей оценивают как расстояние между вершиной удерживателя сгибателей и воображаемой линией, проведенной между трапецией и крючковидным отростком. Значение > 4 мм считаются ненормальными. Наиболее полезным критерием диагностики компрессионной нейропатии является увеличение площади поперечного сечения срединного нерва. Дистальное сужение нерва и искривление удерживателя сгибателей показали плохую воспроизводимость в последующих исследованиях.

Площадь поперечного сечения срединного нерва можно измерить косвенно или напрямую. При непрямом методе используют формулу площади эллипса [p(D1 х D2)/4], в которой D1 и D2 представляют собой поперечный и переднезадний диаметры срединного нерва. При прямом методе площадь рассчитывается с помощью УЗИ по непрерывному контуру вокруг нерва. Независимо от используемого метода, нервная оболочка всегда должна быть исключена из измерения.

Пороговое значение площади поперечного сечения для различения нормальных и утолщенных нервов была предметом споров в литературе, предложения варьировали от 9 до 15 мм2. Столь широкий разброс обусловлен использованием разного оборудования, включением в одно исследование людей обоих полов, исследованием людей разного возраста, разной тяжести заболевания и неточностью измерений. Для женщин было принято пороговое значение площади поперечного сечения 9 мм2, измеренной непрямым методом, и 10 мм2, измеренной прямым методом.

*Также в публикации присутствуют таблицы, фото, схемы, эхограммы, рентгеновские и МРТ снимки.

*комментарии редактора