Глава 1.11. Желудочно-кишечный тракт

Содержание:

• Примечание
• Пищевод
• Показания
• Техника обследования
• Оборудование, датчики
• Подготовка
• Положение пациента
• Техника сканирования
• Норма
• Патология
• Желудок, включая дистальный отдел пищевода и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки
• Показания
• Техника обследования
• Оборудование, датчики
• Подготовка
• Положение пациента
• Техника сканирования
• Норма
• Патология
• Функциональные расстройства
• Дисфункция
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Ахалазия
• Функциональная диспепсия (неязвенная диспепсия)
• Диабет
• Гастрит
• Другие доброкачественные заболевания, вызывающие утолщение стенки желудка
• Язвы
• Новообразования
• Рак желудка
• Злокачественная лимфома
• Подслизистые опухоли
• Дифференциальный диагноз
• Тонкий и толстый кишечник
• Показания
• Техника обследования
• Оборудование, датчики
• Подготовка
• Положение пациента
• Техника сканирования
• Норма
• Патология
• Воспалительные заболевания кишечника
• Энтероколит
• Псевдомембранозный колит
• Болезнь Уиппла
• Дивертикулит
• Туберкулез
• Хронические воспалительные заболевания кишечника
• Дифференциально-диагностические аспекты хронического воспалительного заболевания кишечника
• Ишемические заболевания кишечника
• Целиакия (глютен-чувствительная энтеропатия, спру у взрослых)
• Радиационный колит
• Опухоли
• Кишечная непроходимость
• Аппендицит
• Сортировка больных острым аппендицитом на основании данных УЗИ
• СПИД
• Дифференциальный диагноз
• Примеры дифференциации сегментарного утолщения стенки желудочно-кишечного тракта(ЖКТ)

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 1 2011 - внешняя ссылка

Примечание

    С помощью чрескожного УЗИ можно визуализировать как шейную, так и дистальную брюшную части пищевода. Поскольку грудная часть скрыта за газосодержащим легким и позвоночником, визуализировать стенку этой основной части пищевода можно только при эндоскопическом УЗИ. Как правило, желудок, тонкая и толстая кишка доступны для чрескожного УЗИ, в то время как прямая кишка, особенно дистальный отдел, может быть исследована с помощью эндоскопического УЗИ гораздо лучше, чем снаружи через наполненный жидкостью мочевой пузырь.

    Высокочастотные датчики (5–7,5 МГц, линейные или конвексные) хорошего качества необходимы для детального ультразвукового исследования желудочно-кишечного тракта. Использование чрескожной техники позволяет дифференцировать слои стенки. Таким образом можно визуализировать утолщение не только всей стенки, но и отдельного слоя или разрушение слоев инфильтративным процессом. С датчиком более низкой частоты или более низкого качества, особенно секторным, можно увидеть только выраженные изменения, например, непроходимость кишечника.

    Пять слоев стенки желудочно-кишечного тракта можно дифференцировать с помощью высокочастотного чрескожного УЗИ и эндоскопического УЗИ. Гиперэхогенные линии 1 и 5 слоев обусловлены эхо-сигналами на границе раздела, которые возникают на границе между просветом (заполненным жидкостью) и стенкой (слой 1), стенкой и окружающей тканью (слой 5) соответственно. Остальные ультразвуковые слои соответствуют анатомическим слоям. Гипоэхогенный 2 слой соответствует слизистой оболочке; гиперэхогенный 3 слой соответствует подслизистой, которая включает эхосигналы от мышечной слизистой оболочки. Этот анатомический слой можно визуализировать в желудке с помощью датчиков с очень высокими частотами ( > 10 МГц, эндоскопическими ультразвуковыми датчиками) только в виде тонкой эхогенной линии, отделенной небольшой гипоэхогенной линией от подслизистой оболочки. Четвертый гипоэхогенный слой соответствует собственной мышечной оболочке. В более глубоких отделах толстой кишки и в прямой кишке можно визуализировать тонкую гиперэхогенную линию, которая маркирует границу между внутренним круговым и наружным продольным мышечными слоями.

    Различение анатомических слоев стенки желудочно-кишечного тракта зависит, с одной стороны, от частоты(*влияет на продольную разрешающую способность) и качества(*количества пьезоэлементов / "плотности" - что влияет на поперечную разрешающую способность) датчика, а с другой - от толщины слоев. Можно легко визуализировать слои стенки желудка или прямой кишки, но не стенки тонкой кишки, поскольку толщина различных слоев стенки кишки находится в диапазоне осевого разрешения используемых ультразвуковых датчиков.

    Физические свойства самого ультразвука ответственны за еще одно явление. Гиперэхогенные слои часто кажутся слишком толстыми, так как сильные эхо-сигналы на границе раздела между гипоэхогенными слоями (слизистая оболочка и мышечная оболочка) и гиперэхогенными слоями (подслизистая оболочка) добавляются к гиперэхогенному слою на ультразвуковом изображении.

Показания

    Четких показаний к УЗИ пищевода при патологических состояниях нет, так как большая его часть недоступна для чрескожного УЗИ.

    В некоторых ситуациях затруднения при глотании могут быть показанием к осмотру шейного и брюшного отделов пищевода (и желудка), если проведение эндоскопического исследования сразу не представляется возможным.

Техника обследования

    О брюшной части пищевода см. ниже.

Оборудование, датчики

    Линейный или конвексный датчики, минимальная частота 5 МГц.

Подготовка

    Никакой специальной подготовки не требуется.

Положение пациента

    Пациент должен лежать на спине.

Техника сканирования

    Шейный отдел пищевода можно визуализировать при поперечном сканировании с (левой) стороны, чтобы избежать акустической тени от воздуха в трахее. Дополнительные продольные сканирования могут быть выполнены сбоку от трахеи.

Норма

    Шейная часть пищевода видна(*частично) как трубчатая структура позади щитовидной железы. На поперечном срезе видна кольцеобразная структура с гипоэхогенным наружным кольцом, соответствующим стенке (диаметр < 3 мм). Гиперэхогенные сигналы в центре соответствуют просвету. Можно визуализировать движения стенки во время глотания.

Патология

    Опухоль шейного отдела пищевода может быть видна как гипоэхогенное образование с неправильными очертаниями позади щитовидной железы. Инфильтрацию щитовидной железы или окружающих тканей можно увидеть непосредственно или предположить, если во время глотания не видно движений. Увеличенные гипоэхогенные лимфатические узлы вызывают подозрение на метастазы.

Желудок, включая дистальный отдел пищевода и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки

Показания

    Показаниями к УЗИ желудка являются:

    - боль в верхней части живота

    - дисфагия и рвота

    - пальпируемое образование в верхней части живота

    - подозрение на дисфункцию (например, подозрение на невропатию при диабете)

    - подозрение на подслизистую опухоль (гастроскопия)

    - гигантские складки (гастроскопия).

    В принципе, обследование желудка входит в ультразвуковое исследование верхних отделов живота(*что не факт, т.к. это факультатив, более того это не всегда возможно и не всеми УЗИстами проводится). Более выборочное обследование желудка полезно, если эндоскопия недоступна.

    При некоторых дифференциальных диагнозах, возникающих при гастроскопии, трансабдоминальное УЗИ желудка столь же полезно, как и эндоскопическое УЗИ (*весьма сомнительное утверждение, всё-таки гастроскопия - это "золотой" метод, а УЗИ дополнителный / факультативный).

Техника обследования

Оборудование, датчики

    Обычный абдоминальный датчик с частотой 3,5 МГц, конвексный или секторный, используется для первой ориентации. Для детального исследования стенки можно использовать линейный или конвексный датчики с частотой 5 - 7,5 МГц.

Подготовка

    Желудок должен быть пуст (период голодания 4–6 ч), так как желудочное содержимое маскирует патологические состояния.

    Для выборочного обследования целесообразен водно-контрастный метод (гидросонография *наш вариант названия УЗИ желудка с водно-сифонной пробой). После периода голодания пациент выпивает около 500 мл воды или сока (без углекислого газа *т.е. не газированную жидкость). Полезно ввести 20–40 мг N-бутилбромида скополамина (Buscopan®) внутривенно, чтобы остановить перистальтику и добиться хорошего растяжения желудка (*но лучше не надо, т.к. у этого, как и у многих других препаратов могут быть побочные реакции, вплоть до анафилаксии, кроме всего прочего скополамин относится к группе галлюциногенов - внешняя ссылка ).

    Положение на спине, как и для других органов верхней части живота.

    Водно-контрастный метод используется для исследования в различных положениях, для введения жидкости и вытеснения воздуха за пределы исследуемой области: для проксимального отдела следует принять положение с низким положением головы, для дистальных отделов — с высоким положением головы или сидя, а также левостороннее и правостороннее положения для средней части.

Техника сканирования

    Антральный отдел легче всего визуализировать в поперечном сечении при продольном сканировании (относительно оси тела) над аортой для первой ориентации. Средние отделы визуализируются при поперечном и косом сканировании (относительно желудка). Дистальный отдел пищевода и вход в желудок визуализируются при продольном и поперечном сканировании с наклонным датчиком, с левой долей печени в качестве акустического окна.

    Дно можно не увидеть, если желудок содержит только воздух и если левая доля печени очень мала. В этих условиях при подозрении на нарушение в этой области следует использовать водно-контрастную методику.

Норма

    Дистальные отделы пищевода и кардии визуализируются в виде трубчатых (продольное сканирование) или кольцевидных образований с гиперэхогенным центром.

    Если желудок пуст, обычно видна только его передняя стенка. Гиперэхогенный сигнал за передней стенкой и акустическая тень за ней вызваны наличием воздуха в просвете. Задняя стенка обычно покрыта этими артефактами. Антральный отдел всегда виден как кольцеобразная структура позади или ниже нижнего края левой доли печени.

    Различные слои стенки можно хорошо визуализировать с помощью датчиков с высоким разрешением(*больше 5 МГц). Толщина стенки 3–6 мм и до 8 мм в области привратника(*у взрослых и как правило нормой можно считать толщину до 4-5 мм, у детей до 3 мм). Точное измерение толщины возможно только при вытянутом желудке из-за складок слизистой оболочки. Все отделы желудка можно показать более четко с помощью водно-контрастного метода.

    Двенадцатиперстная кишка поворачивает кзади и проходит вдоль головки поджелудочной железы. Стенка намного тоньше (< 2 мм). В просвете луковицы двенадцатиперстной кишки отмечаются гиперэхогенные воздушные сигналы.

Патология

Функциональные расстройства

Дисфункция

    Симптомы дисфункции верхних отделов пищеварительного тракта могут наблюдаться при различных органических заболеваниях, таких как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазия, или могут возникать как осложнения язв или опухолей желудка или двенадцатиперстной кишки.

    У значительного числа пациентов, страдающих такими симптомами, как чувство полного желудка, тошноты, вздутия живота и боли, органические изменения не обнаруживаются. Поэтому считается, что симптомы связаны с нарушением моторики. Комплекс называют «функциональной диспепсией» или «неязвенной диспепсией» (НЯД).

    Нарушение моторики наблюдается также у больных сахарным диабетом или другими заболеваниями, связанными с поражением блуждающего нерва.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Отсутствие пищеводно-желудочного перехода и диаметр пищеварительного тракта более 16 мм на уровне диафрагмы расцениваются как ультразвуковые признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако если увеличение диаметра связано с утолщением стенки, следует заподозрить опухоль.

Ахалазия

    При ахалазии дистальный отдел пищевода имеет треугольную форму с вершиной у диафрагмы. Опять же, утолщение стенки предполагает наличие опухоли («псевдоахалазия»).

Функциональная диспепсия (неязвенная диспепсия)

    Для этого расстройства характерно аномальное распределение пищи в желудке.

    При УЗИ легче визуализировать растяжение антрального отдела, чем аномально малую проксимальную часть желудка. Поперечное сечение антрального отдела измеряют на уровне аорты через 10 мин после еды. Площадь поперечного сечения менее 3,5 см2 считается нормой, тогда как площадь поперечного сечения более 4,5 см2 характерна для больных с неязвенной диспепсией.

Диабет

    Ширина антрального отдела, измеренная с течением времени после пробного приема пищи, может быть использована для расчета опорожнения желудка. Время опорожнения увеличивается у пациентов с диабетом, особенно у пациентов с вегетативной невропатией. На поздних стадиях диабета желудок может быть значительно вздут.

Гастрит

    Гастрит может вызвать отек слизистой и подслизистой оболочки и, следовательно, утолщение стенки желудка. Слои остаются различимыми, а четвертый слой (muscularis propria) не затрагивается. Такое утолщение стенки желудка носит дискретный характер в большинстве случаев гастрита, связанного с хронической инфекцией Helicobacter pylori, и не может быть визуализировано при УЗИ. Однако в острой стадии в выраженных случаях можно увидеть умеренный отек. Заметный отек слизистой оболочки с более эхогенным рисунком наблюдается у пациентов с H. pylori-ассоциированным гиганто-складочным гастритом.

    Аналогичные данные получены при различных других типах гастрита, таких как гранулематозный, лимфатический и особенно эозинофильный гастрит. Последнее может быть связано с отеком стенки кишки и с асцитом. Та же картина может быть обнаружена при паразитарном гастрите, вызванном инфекцией Anisakis marina.

Другие доброкачественные заболевания, вызывающие утолщение стенки желудка

Язвы

    Язвы желудка обычно располагаются на малой кривизне дистального отдела желудка. Они вызывают локальный отек стенки без четкой демаркации. Различные слои все еще видны. Ткань вокруг острой язвы гиперэхогенна в результате воспалительной реакции. Переход к нормальной стене ступенчатый. На более поздних стадиях можно увидеть гипоэхогенную грануляционную ткань. Язву можно визуализирость при водно-контрастном УЗИ в виде небольшого кратера.

    Язвы двенадцатиперстной кишки вызывают значительный отек всей стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Язва часто визуализируется с сильным (*гиперэхогенным) воздушным эхом на уровне стенки. Выявление более крупных сосудов в основании язвы при допплеровском исследовании свидетельствует о высоком риске кровотечения.

    Свободную перфорацию язвы можно диагностировать по наличию свободного воздуха в брюшной полости. Иногда можно увидеть проникновение пузырьков воздуха через стенку. Проникновение язвы в соседние органы может вызвать видимый отек пораженных структур. Стеноз пилорического канала приводит к растяжению желудка, который, наполнен жидкостью и пищей и может достигать малого таза.

    УЗИ подходит для визуализации язв в дистальном отделе желудка (водный контраст) и луковицы двенадцатиперстной кишки во многих случаях, но не может быть использовано для исключения язв(*Nota bene!), особенно атипичных язв желудка, расположенных в других местах.

Новообразования

Рак желудка

    Рак желудка гипоэхогенен, эхо-картина аналогична картине нормальной слизистой оболочки. Их граница четко определена. Он проникают по всей стенке и разрушает типичные слои. Небольшие карциномы, ограниченные слизистым и подслизистым слоем (ранние карциномы желудка, опухоли 1 стадии), можно визуализировать только при использовании датчика высокого разрешения и водно-контрастного метода или с помощью эндоскопического ультразвука. Запущенные карциномы вызывают локализованное утолщение стенки. На поперечном срезе видна кольцеобразная фигура, состоящая из гипоэхогенно утолщенной стенки и стенозированного просвета, отмеченного гиперэхогенными сигналами, что называется симптомами «кокарды», «псевдопочки» или «мишени».

    Диффузно растущие карциномы вызывают утолщение всей стенки желудка до 10–15 мм. Стенка ригидна при пальпации. Различные утолщенные слои могут оставаться различимыми.

    Увеличенные, круглые, гипоэхогенные лимфатические узлы в высокой степени указывают на метастазы, но также могут быть вызваны воспалительной реакцией.

Злокачественная лимфома

    Злокачественные лимфомы крайне гипоэхогенны и часто почти анэхогенны.

    Пораженные лимфатические узлы имеют также гипоэхогенную картину.

    Ранние лимфомы низкой степени злокачественности (лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, MALT) могут расти только на внутренней поверхности, вызывая утолщение слизистого слоя и неровную внутреннюю поверхность. Запущенные лимфомы разрушают слои и вызывают гипоэхогенное утолщение всей стенки желудка. Другие типы более локальны, например карциномы.

    УЗИ полезно для наблюдения за лимфомами. Успех лечения проявляется, в форме уменьшения толщины и различные слои снова становятся видимыми.

Подслизистые опухоли

    Редкие подслизистые опухоли выглядят на УЗИ как круглые опухоли с менее эхогенной, слегка неоднородной эхо-картиной. Со стороны просвета такие опухоли покрыты двумя-тремя слоями (поверхностный плюс слизистый и преимущественно подслизистый слой), так называемый симптом «моста». Обычно их обнаруживают случайно, но иногда и как источник кровотечения, если развилось изъязвление слизистой оболочки. Происхождение подслизистой опухоли, обнаруженной при ультразвуковом исследовании брюшной полости, может сначала оставаться неясным, но может быть выявлено с помощью водно-контрастного УЗИ. При гастроскопии видно только выпячивание нормальной слизистой оболочки. Для дифференциации подслизистой опухоли от вдавления опухоли вне желудка наилучшим методом является УЗИ. Поскольку природа этих опухолей, в основном опухолей желудочно-кишечной стромы (GIST), неясна, может быть полезна пункция под ультразвуковым контролем для дополнительного гистохимического исследования.

Дифференциальный диагноз

    Утолщенная стенка желудка без различимых слоев указывает на злокачественное новообразование, распространенный рак или злокачественную лимфому. Утолщенная стенка с все еще видимыми типичными слоями является более неоднозначной находкой. Нельзя исключить малигнизацию, так как в карциномах диффузного типа (пластический линит) часто различимы наслоения; однако возможны все диффузные воспалительные и другие нарушения. Нормальный (не утолщенный) мышечный слой считается признаком доброкачественного заболевания, однако злокачественная лимфома низкой степени злокачественности может вовлекать слизистую оболочку исключительно на более ранних стадиях.

    Локальное утолщение стенки свидетельствует о карциноме или ограниченной лимфоме.

    Язва также может быть диагностирована дифференциально, особенно если поражение небольшое и расположено в дистальной части желудка. Переход опухоли к нормальной стенке резкий, тогда как реактивно утолщенная стенка доброкачественных язв имеет постепенный переход к нормальной стенке. Хотя УЗИ можно использовать для некоторых дифференциальных диагнозов, упомянутых выше, оно обычно не подходит для различения доброкачественных и злокачественных язв.

    Подслизистые опухоли имеют округлую форму и не вовлекают просвет. Поэтому они четко отличаются от симптома «псевдопочки» типичного для карцином желудка. Обнаружение на УЗИ гиперэхогенных сигналов в центре карциномы желудка (отмечающих сужение просвета) также отличает опухоли желудка от солидных опухолей соседних органов. Однако дифференциация более крупных подслизистых опухолей от солидных опухолей окружающих структур часто возможна только с помощью водно-контрастного УЗИ.

    Другие эпителиальные опухоли желудка, такие как карциноидные опухоли, при гастроскопии выявляются в виде небольших полипов. Они не представляют интереса для чрескожного УЗИ.

    Вздутие желудка без признаков дистальной опухоли может быть связано с язвой в пилорическом канале, но также может наблюдаться на поздних стадиях вегетативной (диабетической) невропатии.

Тонкий и толстый кишечник

Показания

    Показаниями к УЗИ тонкой и толстой кишки являются:

    - кишечная непроходимость

    - боль в животе

    - подозрение на аппендицит

    - диарея продолжительностью более нескольких дней (осложнения?)

    - дивертикулит

    - псевдомембранозный колит (в реанимационном отделении)

    - хроническое воспалительное заболевание кишечника (диагностика и лечение)

    - внелегочный туберкулез

    - злокачественная лимфома.

    Как правило, УЗИ не подходит для диагностики рака толстой кишки, так как можно визуализировать только запущенные опухоли. Однако это может быть полезно для обнаружения (распространенных) опухолей, особенно лимфом, в тонкой кишке, которая недоступна для эндоскопии.

    Методы визуализации, такие как УЗИ, не нужны для диагностики или лечения острого инфекционного энтероколита, но полезны для поиска осложнений или других нарушений в случаях с необычным (длительным) течением.

Техника обследования

Оборудование, датчики

    Сначала используется конвексный или линейный датчики с частотой от 3 до 5 МГц. Впоследствии для просмотра деталей используются датчики с более высокими частотами (5–7,5 МГц). Для исследования аппендикса необходимы датчики 5–7,5 МГц (*как правило линейный и лучше с частотами 8-12 МГц, особенно у детей).

Подготовка

    Как правило, никакой подготовки не требуется.

    Как обсуждалось при исследовании желудка, метод водного контраста дает хороший контраст между просветом и стенкой. Поэтому некоторые авторы рекомендуют водно-контрастное УЗИ кишечника для лучше визуализации внутренней поверхности стенки и небольших образований. Для этого метода толстую кишку необходимо очистить путем слабительного кишечного лаважа, как и при колоноскопии. Непосредственно перед исследованием в толстую кишку ректально вводят 1–1,5 л воды. Внутривенное введение 20 мг N-бутилбромида скополамина (бускопана *и как я уже писал выше - лучше не надо) полезно для остановки перистальтики и лучшего растяжения толстой кишки.

    Если показано исследование тонкой кишки, пациенту может быть полезно выпить до 500 мл воды или другой подходящей жидкости.

Положение пациента

    Больной должен находиться в положении лежа. При использовании водно-контрастного метода пациент также может быть повернут в косое положение.

Техника сканирования

    Полезно начать с продольного сканирования правой доли печени, чтобы убедиться, что прибор имеет правильную настройку. Затем проводят продольное сканирование всей брюшной полости с ориентирами на печень, почки и аорту. Дополнительно делают поперечное и косое сканирование всей брюшной полости. Газ в кишечнике можно вытеснить, слегка надавив датчиком.

    Ориентирами для осмотра аппендикса являются слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки и подвздошные сосуды. Обследование проводят путем приложения легкого давления при продольном и косом сканировании. При обследовании больного с острым аппендицитом всегда следует осматривать соседние органы, особенно терминальный отдел подвздошной кишки, лимфатические узлы и органы малого таза.

Норма

    Двенадцатиперстная кишка относительно фиксирована и визуализируется вокруг головки поджелудочной железы и в дальнейшем ее ходе до связки Трейтца. Её идентифицируют, главным образом, на основе её содержимого, газа или жидкости с низким эхом.

    14–16 петель кишечника расположены в средней части живота, окружены толстой кишкой. Стенка имеет толщину менее 3 мм и состоит из наружного, эхонегативного слоя, соответствующего мышечному слою, и внутреннего, эхогенного слоя, обусловленного подслизистой оболочкой и границей эхогенности между складками слизистой оболочки и просветом. Когда внутри просвета есть вода, УЗИ может выявить сложную внутреннюю поверхность слизистой оболочки с более длинными ворсинками тощей кишки и более короткими ворсинками подвздошной кишки. Последнюю петлю подвздошной кишки идентифицировать нетрудно; она расположена в левом нижнем квадранте, с курсом от каудально, медиально и дорсально к слепой кишке, которая расположена более латерально, краниально и вентрально. Сложная структура илеоцекального клапана видна при качественном УЗИ. Можно визуализировать перистальтику кишечника, особенно если петли заполнены жидкостью.

    Толстая кишка идентифицируется по ее большему диаметру, гаустрам и типичному расположению.

    В проксимальных сегментах обычно видны гиперэхогенные сигналы от газа. В левосторонней ободочной кишке нередко гипоэхогенное содержимое. Анатомически фиксированная восходящая ободочная кишка видна справа с правым изгибом, близким к желчному пузырю. Поперечная часть имеет более вариабельный ход, тогда как ход нисходящей ободочной кишки фиксируется слева впереди подвздошно-поясничной мышцы. Сигмовидная кишка не имеет гаустр и поворачивается к средней линии и назад к дорсальной стенке мочевого пузыря. Дистальную и верхнюю части сигмовидной кишки можно визуализировать, используя полный мочевой пузырь в качестве акустического окна.

    Аппендикс начинается на 3 см дистальнее илеоцекального клапана с медиальной стороны; в 66% случаев он располагается позади слепой кишки («ретроцекально»). При УЗИ иногда удается увидеть нормальный аппендикс, но рутинно это сделать невозможно, так как он представляет собой трубчатую структуру длиной около 8 см и диаметром 3–6 мм. Он отличается от подвздошной кишки тем, что имеет слепой конец и не проявляет перистальтических движений.

Патология

Воспалительные заболевания кишечника

Энтероколит

    При заражении кишечника некоторыми микроорганизмами слизистая и подслизистая оболочка утолщаются, наблюдается повышенная секреция жидкости и гиперперистальтика. На УЗИ стенка утолщенная, гипоэхогенная, а содержимое сегментов более или менее анэхогенно. Гиперперистальтику можно визуализировать в режиме реального времени. Между петлями кишечника можно увидеть небольшое количество асцита. Брыжеечные (мезентериальные) лимфатические узлы могут быть умеренно увеличены. Их рисунок менее гипоэхогенный, и гиперэхогенный симптом «ворот» все еще виден.

Псевдомембранозный колит

    Эта антибиотикоассоциированная инфекция, вызванная Clostridium difficile, является типичным осложнением тяжелобольных в отделениях интенсивной терапии, хотя ее можно наблюдать у других пациентов, получающих антибиотики, и с менее тяжелым течением заболевания.

    УЗИ показывает гипоэхогенное утолщение вовлеченных сегментов толстой кишки. Эта ультразвуковая картина неспецифична, но при наличии клинических данных достаточно типична для диагностики этого заболевания.

Болезнь Уиппла

    Ультразвуковые признаки этого редкого бактериального заболевания аналогичны другим острым воспалительным заболеваниям тонкой кишки с заполненными жидкостью петлями кишечника и гиперперистальтикой. Однако характерны очень гиперэхогенная стенка и увеличенные лимфатические узлы с гиперэхогенным рисунком.

Дивертикулит

    Дивертикулы, или, точнее, псевдодивертикулы, распространены в развитых странах.

    В большинстве случаев они располагаются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Истинные дивертикулы обнаруживаются во всех отделах толстой кишки. С помощью УЗИ их можно визуализировать в виде небольших областей внутри стенки с сильным воздушным эхом.

    Дивертикулит развивается с эрозией внутренней поверхности с последующей микроперфорацией дивертикулов и воспалительной реакцией окружающих тканей. На УЗИ визуализируется как небольшое гипоэхогенное образование на внешней стороне утолщенной стенки, покрытое гиперэхогенной шапкой из жировой ткани. Состояние вызывает острую боль в животе, и его легко обнаружить, если установить датчик в области проекции боли.

    УЗИ также полезно для отслеживания течения этого заболевания, независимо от того, находится ли оно в стадии улучшения или осложнений, таких как абсцессы в окружающих тканях, которые визуализируются как гипоэхогенные очаги. Дальнейшее осложнение, свободная перфорация, устанавливается при демонстрации пузырьков газа в виде движущихся гиперэхогенных сигналов с артефактами в брюшной полости, особенно перед печенью. Другим типичным осложнением является толстокишечно-мочепузырный свищ. Вовлечение мочевого пузыря может проявляться как гипоэхогенная структура между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем, с утолщеннием стенки с эхогенными и газовыми артефактами в мочевом пузыре.

Туберкулез

    Туберкулез кишечника чаще поражает тонкую кишку и илеоцекальную область. УЗИ показывает локализованное, часто периферическое, гипоэхогенное утолщение стенки. Если просвет заполнен жидкостью, могут наблюдаться типичные изъязвления слизистой оболочки. Прилегающие мезентериальные лимфатические узлы увеличены. Почти анэхогенная область соответствует характерному казеозу. На более поздних стадиях также характерна кальцификация. Вовлечение брюшины вызывает асцит и спайки.

    Петли кишечника, конгломераты лимфатических узлов и фиброзная брыжейка могут образовывать неоднородные конгломераты, часто с асцитом.

Хронические воспалительные заболевания кишечника

    Болезнь Крона характеризуется гранулематозным воспалением, поражающим все отделы желудочно-кишечного тракта, но обычно дистальный отдел подвздошной кишки и отделы толстой кишки.

    Несколько сегментов кишечника могут быть поражены прерывисто. Само воспаление затрагивает всю стенку прерывистым образом. Типичными осложнениями этого заболевания являются свищи, абсцессы и непроходимость кишечника.

    Язвенный колит ограничен толстой кишкой, начинается в прямой кишке и распространяется вверх. УЗИ выявляет утолщенную, гипоэхогенную стенку. Различные слои остаются различимыми. Ультразвуковые изображения острых стадий болезни Крона и язвенного колита аналогичны изображениям утолщенной стенки кишечника при остром воспалительном энтероколите. Различия в пораженных сегментах кишечника могут помочь дифференцировать болезнь Крона и язвенный колит.

Дифференциально-диагностические аспекты хронического воспалительного заболевания кишечника

    При доплеровском методе увеличение цветных пикселей является признаком гиперемии, что свидетельствует об активном воспалительном процессе. Кровоток в питающей артерии, в основном в верхней брыжеечной артерии, увеличивается и с изменением спектра на спектр с низким сопротивлением и высоким диастолическим кровотоком.

    Свищи (кишечно-кожные) визуализируются как неправильные, гипоэхогенные трубчатые образования. Гипоэхогенная картина соответствует воспалению вокруг свища.

    Сам свищ отмечен более гиперэхогенными сигналами в центре. Свищи между двумя петлями могут образовывать конгломерат кишечных петель, анэхогенной жидкости и гипоэхогенной воспаленной ткани.

    Сужение просвета четко визуализируется при УЗИ. На этой стадии еще можно наблюдать прохождение пузырьков газа. Если стеноз полный, можно увидеть типичную механическую непроходимость с расширенными, заполненными жидкостью петлями, предшествующими стенозу. Метод допплера полезен для различения стеноза, вызванного воспаленной, утолщенной стенкой (больше цветных пикселей) и рубцового стеноза (меньше цветовых пикселей).

    Свободная перфорация может возникнуть как осложнение язвенного колита. Еще одна типичная проблема – токсический мегаколон. На УЗИ определяется сегмент с тонкой стенкой диаметром > 6–7 см, заполненный гиперэхогенными сигналами от газа. На поздней, неактивной стадии заболевания можно увидеть небольшую гипоэхогенную кишку без гаустр.

Ишемические заболевания кишечника

    Различные сосудистые заболевания могут вызывать острую (инфаркт брыжейки) или хроническую гипоперфузию сегментов кишечника, причем чаще всего поражается верхний отдел нисходящей ободочной кишки. УЗИ показывает гипоэхогенную стенку без различимых слоев или движения. Граница между пораженным сегментом и нормальной стенкой резкая, в отличие от воспалительных сегментов, которые имеют постепенный переход к нормальной стенке.

    Допплеровский метод показывает отсутствие сигналов кровотока только в том случае, если поражена вся стенка.

    Если недостаточная перфузия ограничена слизистой оболочкой, сигналы кровотока видны на внешней стороне стенки. Артериосклеротический стеноз или васкулит можно визуализировать с помощью В-сканирования и цветной допплерографии, если поражение расположено в стволе верхней или нижней брыжеечной артерии. Цветная допплерография также показывает турбулентный поток, но степень стеноза необходимо определять с помощью спектральной допплерографии.

    Ишемия приводит к паралитической кишечной непроходимости. На УЗИ обнаруживаются расширенные петли кишечника с более или менее анэхогенным содержимым, но без перистальтики. Поэтому наблюдается седиментация эхосигналов в жидкости. Между петлями в течение болезни виден асцит. Демонстрация сильных эхо-сигналов, движущихся по воротной вене, указывает на неблагоприятный прогноз, так как эти эхо-сигналы обусловлены пузырьками газа из гангренозной стенки кишечника. Напротив, появление цветных пикселей в стенке указывает на хороший прогноз.

Целиакия (глютен-чувствительная энтеропатия, спру у взрослых)

    УЗИ можно использовать для визуализации аномально расширенной двенадцатиперстной кишки и расширенных, заполненных жидкостью петель тонкой кишки с гиперперистальтикой. Внутренняя поверхность стенки плоская за счет характерной атрофии ворсинок.

Радиационный колит

    Хроническое поражение толстой кишки наблюдается после (тазового) облучения. УЗИ показывает гипоэхогенную стенку, иногда с неоднородным рисунком из-за рубцов. Просвет может быть сужен. Цветное допплеровское исследование показывает снижение кровотока.

Опухоли

    Рак толстой кишки является одной из самых распространенных злокачественных опухолей в развитых странах. Типичными ультразвуковыми признаками запущенных опухолей являются локализованное, одностороннее или периферическое утолщение стенки и гипоэхогенная картина без различимых слоев. Типичный вид известен как симптом «кокарды» или «псевдопочки». Переход между новообразованием и нормальной стенкой обычно резкий.

    Опухоль может вызвать механическую непроходимость. Увеличенные, гипоэхогенные лимфатические узлы и асцит являются признаками запущенной стадии.

    Несмотря на типичный аспект распространенного рака кишечника, УЗИ обычно не подходит для выявления карциномы кишечника. Отрицательный результат УЗИ не исключает рака толстой кишки.

    Другие доброкачественные и злокачественные опухоли тонкой и толстой кишки, такие как карциноидные опухоли, встречаются реже. УЗИ может показать локальное утолщение стенки или округлое образование с гладкой поверхностью внутри просвета, если размер опухоли составляет 2–3 см и более. Опухоли гипоэхогенны, за исключением гиперэхогенных липом.

    Визуализация более мелких опухолей с помощью водно-контрастного УЗИ возможна, но не является диагностической, так как их тип и характер не могут быть определены с помощью УЗИ.

    Злокачественные лимфомы кишечника приводят к чрезвычайно гипоэхогенной картине в основном циркулярно утолщенной стенки. Контур может быть более неправильным, чем у карциномы. Обычно вовлекаются лимфатические узлы.

    Вторичные лимфомы могут распространяться продольно на более длинный сегмент кишечника.

    Они растекаются по поверхности и не всегда разрушают слои. Ультразвуковая картина вторичных лимфом напоминает (хронические) воспалительные заболевания.

Кишечная непроходимость

    Непроходимость кишечника является типичным осложнением различных заболеваний кишечника. Независимо от причинного заболевания, результаты УЗИ относительно однородны, с расширенными, заполненными жидкостью петлями тонкой кишки. При паралитической непроходимости перистальтика отсутствует, движение содержимого происходит только за счет дыхания и пульсации сосудов.

    Сильная, но нарушенная перистальтика является типичным признаком механической окклюзии.

    Характер окклюзии не всегда выявляется с помощью УЗИ. Неопластические или воспалительные опухоли, а также камни или доброкачественный стеноз при болезни Крона могут быть визуализированы, как описано выше. Наиболее распространенный тип непроходимости, спаечный илеус, можно заподозрить только после исключения других причин, но он не может быть обнаружен непосредственно с помощью УЗИ. Высоту окклюзии тонкой кишки можно оценить по анализу складок Керкринга.

    Содержимое ободочной кишки не всегда гипоэхогенно. В других случаях расширенная толстая кишка содержит в основном газ, как, например, при токсическом мегаколоне или врожденном аганглиозном мегаколоне (болезни Гиршпрунга).

    Инвагинация и заворот кишечника являются редкими причинами кишечной непроходимости у взрослых. Оба могут образовывать пальпируемое образование. На УЗИ виден неоднородный процесс с ровными очертаниями. Точный анализ двух концентрических колец («кольцо в кольце») позволяет диагностировать инвагинацию. Типичный вид иногда может быть осложнен, так как гиперэхогенные части брыжейки или анэхогенная жидкость также могут быть инвагинированы. Заворот диагностируется путем анализа хода брыжеечных сосудов, которые извиты и застойны. У взрослых следует учитывать возможность того, что опухоль является причиной этого расстройства.

Аппендицит

    Острый отечный аппендицит вызывает утолщение слизистого и подслизистого слоев. УЗИ демонстрирует трубчатую структуру со слепым концом и диаметром более 8 мм(*от 6 мм). Различные слои стенки все еще видны на ранней стадии. На поперечном сечении определяется округлая форма, ригидная при пальпации. Копролиты вызывают сильное эхо и неполную акустическую тень.

    В далеко зашедшей стадии аппендицита при УЗИ выявляется жидкость в просвете, гипоэхогенная стенка с неровными очертаниями и отек окружающих тканей.

    Стенка купола слепой кишки и подвздошной кишки также может быть утолщена. Перфорация вызывает образование абсцесса, визуализируемого как гипоэхогенная жидкость вокруг аппендикса. Мягкие ткани реагируют спайками соседних сегментов кишки. УЗИ показывает неоднородный конгломерат в области червеобразного отростка. Цветная допплерография демонстрирует гиперемию как симптом острого воспаления.

    Редкие опухоли аппендикса, такие как карциноидная опухоль или карцинома, могут быть видны как гипоэхогенные образования. Мукоцеле червеобразного отростка имеет дилатацию 20 мм и более, тонкую стенку и неоднородную гипоэхогенную картину.

    Нормальный аппендикс или даже воспаленный аппендикс трудно визуализировать, но тщательное ультразвуковое исследование позволяет разделить пациентов с подозрением на аппендицит на четыре группы. Таким образом, можно уменьшить количество ненужных аппендэктомий. Если результаты ультразвукового исследования неудовлетворительны из-за того, что аппендикс не визуализируется, целесообразно подождать и повторить исследование через 4–6 часов(*также в западных публикациях часто упоминается использования КТ на предмет поиска аппендикса). Тяжелый аппендицит можно выявить с помощью УЗИ; легкий начальный аппендицит не требует немедленного вмешательства. Особым преимуществом ультразвуковых исследований является возможность точно определить точку боли с помощью датчика.

Сортировка больных острым аппендицитом на основании данных УЗИ

СПИД

    Оппортунистические инфекции кишечника и особенно тонкой кишки часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. Видны типичные ультразвуковые признаки острого энтероколита, такие как заполненные жидкостью петли тонкой кишки и гиперперистальтика. Стенка кишечника утолщена, особенно слизистый и подслизистый слой. Переход между воспалительной утолщенной стенкой и нормальными отделами кишечника постепенный.

    В других случаях можно обнаружить ультразвуковой признак, как при болезни Крона, с сегментарным утолщением стенки и сужением просвета. Цитомегаловирусные инфекции могут вызывать аппендицит с характерными ультразвуковыми признаками утолщенного аппендикса. Другие инфекции, такие как туберкулез, диссеминированный комплекс Mycobacterium avium и гистоплазмоз, вызывают псевдоопухоли. Пораженные сегменты кишечника имеют значительно утолщенные, гипоэхогенные стенки с неровными, и иногда четкими краями. Увеличенные лимфатические узлы, воспаленные участки брыжейки, абсцессы и асциты образуют образования сложной структуры, имитирующие крупные опухоли. Ни один из этих ультразвуковых признаков не является специфичным, хотя опухолевые процессы чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем в неинфицированной популяции. Дифференциация неопластических поражений и воспалительных псевдоопухолей затруднена или невозможна.

    В таких ситуациях подходящим методом для постановки окончательного диагноза является тонкоигольная пункция под ультразвуковым контролем (см. Глава 1.03. Интервенционное УЗИ, Ко... ).

Дифференциальный диагноз

    Запущенные злокачественные опухоли кишечника имеют типичную картину мишени. Таким образом, их можно дифференцировать от солидных опухолей других структур брюшной полости или забрюшинного пространства, особенно опухолей соединительной ткани, которые имеют более однородную, гипо- или гиперэхогенную картину (липосаркома).

    Эхогенная структура стенки и относительно короткая продольная протяженность позволяют дифференцировать от доброкачественных заболеваний. Аналогичные ультразвуковые признаки могут быть обнаружены в случаях колопатии, связанной с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Хроническое злоупотребление этими препаратами иногда вызывает локальное поражение стенки толстой кишки с периферическим утолщением стенки и сужением просвета.

    Как осложнение воспалительных заболеваний инфильтрированные петли, воспаленные мягкие ткани вследствие локального перитонита, абсцессы между петлями, увеличенные лимфатические узлы и свищи могут формировать «опухоли-конгломераты», которые часто выявляются при пальпации. Сложная ультразвуковая картина этих доброкачественных образований обычно позволяет отличить их от злокачественных опухолей. Такие конгломератные опухоли могут наблюдаться при туберкулезе, при осложненном течении амебного колита, болезни Крона или дивертикулита, при перфоративном аппендиците и при воспаленном и перфорированном дивертикуле Меккеля. Следует также отметить, что опухоль может вызвать воспалительную псевдоопухоль, если она вызывает (микро) перфорацию и местный перитонит.

    Сегментарное утолщение стенки кишки является распространенным ультразвуковым признаком заболеваний кишечника, но в то же время неоднозначным. Это также наблюдается при острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, таких как хронические воспалительные и другие доброкачественные заболевания, и даже при вторичных лимфомах низкой степени злокачественности. Клинический фон, локализация и другие симптомы могут позволить дифференцировать во многих, но не во всех ситуациях.

Примеры дифференциации сегментарного утолщения стенки желудочно-кишечного тракта(ЖКТ)

    *Также в публикации присутствуют эхограммы.

    *комментарии редактора