Глава 1.08. Желчный пузырь и желчные протоки

Содержание:

• Показания
• Техника обследования
• Оборудование, датчики
• Подготовка
• Положение пациента
• Техника сканирования
• Норма
• Патология
• Желчный пузырь
• Камни
• Сладж (густая желчь)
• Острый калькулезный холецистит
• Острый бескаменный холецистит
• Гангренозный холецистит
• Перфорация
• Эмфизематозный холецистит
• Фарфоровый желчный пузырь
• Ксантогранулематозный холецистит
• Аденомиоматоз
• Полипы
• Рак желчного пузыря
• Желчные протоки
• Расширение
• Холангит
• Бактериальный холангит
• Первичный склерозирующий холангит
• Холангит, связанный со СПИДом
• Рецидивирующий гнойный холангит
• Камни
• Камни внутрипеченочных протоков
• Камни внепеченочных протоков
• Кисты холедоха
• Синдром Мириззи
• Билиарные паразиты
• Опухоль Клацкина (воротная холангиокарцинома)
• Опухоли внепеченочных желчных протоков
• Желчный пузырь и желчные протоки: дифференциальная диагностика патологических состояний

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 1 2011 - внешняя ссылка

Показания

    Показаниями к УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей являются:

    - боль в правой верхней части живота (подозрение на камни в желчном пузыре или холецистит)

    - желтуха

    - пальпируемое образование в правой верхней части живота

    - рецидивирующие симптомы язвенной болезни

    - лихорадка неясного генеза.

Оборудование, датчики

    Для взрослых используется датчик 3,5 МГц. Для детей и худощавых взрослых используется датчик с частотой 5 МГц.

Подготовка

    Пациент не должен ничего принимать внутрь за 8 ч до исследования. Если требуется жидкость, следует давать только воду. При острой симптоматике УЗИ проводится без подготовки. Если позволяют клинические условия, грудным детям ничего не следует давать внутрь за 3 ч до исследования(*уже обсуждалось в предыдущей главе).

Положение пациента

    УЗИ проводится в положении пациента лежа на спине. Может возникнуть необходимость перевернуть пациента на левый бок или осмотреть его в вертикальном положении(стоя) и на четвереньках.

    Обильно нанесите связующее вещество(*гель) на правую верхнюю часть живота, а затем на левую верхнюю часть живота, потому что при любых симптомах необходимо сканировать обе стороны. Для сканирования попросите пациента задержать дыхание с «выпячиванием» живота на полном выдохе(*но лучше на вдохе).

Техника сканирования

    Начните с размещения датчика в центре верхней части живота (область мечевидного отростка).

    Направьте луч на правую сторону пациента, чтобы получить изображение печени, и отрегулируйте усиление, чтобы получить наилучшее изображение.

    Начните с продольного сканирования, затем перейдите к поперечному; при необходимости добавьте межреберные сканы. Затем поверните больного на левый бок и сделайте косые сканы под разными углами. Лучшим методом визуализации проксимального отдела общего протока и желчного пузыря является правая передняя косая проекция, при которой пациент находится в левой задней косой позиции или в положении лежа на левом боку во время глубокого вдоха.

    Ультразвуковая оценка желчных протоков должна включать следующие пять изображений (*напоминаю для тех, кто не знаком с западной организацией УЗИ, на западе часто УЗИ проводит средний мед.персонал сохраняя определенный набор снимков в память прибора, а затем передавая его в электронную сеть больницы для анализа врачом радиологом, в РФ УЗИ проводит сразу врач):

    - подреберная косая проекция для оценки впадения протока кпереди от бифуркации воротной вены у ворот печени;

    - поперечная проекция левой доли для оценки левых внутрипеченочных протоков (проекция Н в положении лежа);

    - правая коронарная межреберная проекция для оценки правых внутрипеченочных протоков;

    - проекция печеночно-двенадцатиперстной связки для оценки внепеченочного протока от общего печеночного протока до головки поджелудочной железы;

    - срезы головки поджелудочной железы для оценки дистального отдела общего желчного протока.

    Если в кишечнике избыточное количество газа, пациента следует обследовать стоя (положение сидя обычно хуже чем положение стоя по программе борьбы с затруднением визуализации из-за метеоризма).

    У большинства пациентов желчный пузырь лучше всего визуализируется с использованием печени в качестве акустического окна. Рекомендуется визуализировать желчный пузырь в положении пациента на спине, в положении на левом боку и в полулежачем положении. В каждой позиции важно визуализировать шейку желчного пузыря, так как в этой области могут быть скрытые камни. Междолевая щель может быть ценным анатомическим ориентиром для локализации желчного пузыря, когда последний сморщен или мал и заполнен камнями. Визуализация в положении на четвереньках (пациент стоит на руках и коленях) может более четко продемонстрировать камни в желчном пузыре, поскольку они могут перемещаться вперед.

Норма

    Желчевыводящая система состоит из правого и левого печеночных протоков, общего печеночного протока, общего желчного протока, желчного пузыря и пузырного протока. Внутрипеченочные желчные протоки проходят в портальных триадах, прилежащих к воротным венам и печеночным артериям. Ориентация желчных протоков относительно воротной вены вариабельна. У ворот печени главные правый и левый печеночные протоки сливаются, образуя общий печеночный проток. Общий желчный проток спускается в заднюю и боковую части головки поджелудочной железы, прежде чем войти в ампулу. Термин «общий проток» используется для общего печеночного протока и общего желчного протока вместе. В продольной проекции ворот печени общий проток виден впереди воротной вены. Между общим протоком и воротной веной видна правая печеночная артерия.

    Внутрипеченочные протоки считаются нормальными, если их диаметр составляет 2 мм и менее и не превышает 40% диаметра прилежащей воротной вены. Общий печеночный проток, расположенный высоко в воротах печени, когда он пересекает правую печеночную артерию, имеет внутренний диаметр менее 4 мм. Проток диаметром 5 мм приемлем, а диаметр 6 мм требует дальнейшего изучения.

    Желчный пузырь представляет собой продолговатый грушевидный мешок, лежащий под печенью. Делится на дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток. Стенка желчного пузыря состоит из слизистого слоя (гиперэхогенный), гладкомышечного слоя (гипоэхогенный), околомышечного слоя соединительной ткани (гиперэхогенный) и серозного слоя (гипоэхогенный).

    Внутрипеченочный желчный пузырь обычно находится в плоскости междолевой щели, которая делится на правую и левую доли. Поперечный диаметр нормального желчного пузыря менее 4 см, а его продольный диаметр менее 10 см; толщина его стенки менее 3 мм. Наиболее точные измерения стенки желчного пузыря производятся по передней подпеченочной стенке на продольном изображении.

Патология

Желчный пузырь

Камни

    УЗИ играет основную роль в визуализации желчного пузыря. Типичная ультразвуковая картина камней в желчном пузыре представляет собой подвижный внутрипросветный гиперэхогенный очаг с акустической тенью. Маленькие камни ослабляют луч меньше, чем более крупные камни, и поэтому дают менее четкие тени.

    Важно оптимизировать фокальную зону датчика и использовать датчики с более высокой частотой, чтобы дифференцировать затенение от мелких камней. Положение пациента должно быть изменено во время процедуры, чтобы продемонстрировать наличие камней, а также отличить их от полипов и других образований. Обнаружение подвижности важно для исключения полипа.

    При заполнении желчного пузыря мелкими камнями или одним крупным камнем ложе желчного пузыря выглядит как две эхогенные линии. Эхогенная линия, видимая в ближнем поле, является стенкой желчного пузыря, а эхогенная линия с задним затенением — камнем. Такое затенение называется «комплексом стена-эхо-тень»(*отключенный желчный пузырь, желчный пузырь полностью заполненный конкрементами). Некоторые камни кажутся плавающими.

Сладж (густая желчь)

    Сладж желчного пузыря состоит из комбинации кристаллов холестерина и гранул билирубината кальция в густой вязкой желчи. Ультразвуковая картина сладжа представляет собой аморфные гипоэхогенные включения в желчном пузыре без акустической тени. Тумефакторный(*имитирующий опухоль) билиарный сладж может имитировать полипоидные опухоли. Отсутствие внутренней васкуляризации, подвижность и нормальная стенка являются признаками наличия сладжа. Артефактное эхо, вызванное толщиной среза и артефактами боковых лепестков, также может имитировать сладж. Эти артефакты можно уменьшить за счет соответствующей фокусировки, центрирования желчного пузыря в поле зрения и оптимизации настроек усиления.

Острый калькулезный холецистит

    Этот тип холецистита вызывается закупоркой пузырного протока или шейки желчного пузыря желчными камнями, что приводит к обструкции желчного пузыря с расширением просвета, ишемией, суперинфекцией и, в конечном итоге, некрозом желчного пузыря. Эхографические признаки острого калькулезного холецистита включают:

    - конкременты в желчном пузыре;

    - утолщение передней стенки желчного пузыря;

    - положительный симптом Мерфи;

    - растяжение желчного пузыря (объем > 70 мл);

    - вколоченный в пузырный проток или шейку желчного пузыря камень;

    - перипузырное скопление жидкости (признак имеющейся или надвигающейся перфорации);

    - внутрипросветную десквамацию стенки;

    - гиперваскуляризацию стенки желчного пузыря по данным цветной и энергетической допплерографии.

    Камни в желчном пузыре являются наиболее важной находкой при остром калькулезном холецистите. При отсутствии камней другие ультразвуковые данные, указывающие на острый холецистит, могут указывать на необходимость холесцинтиграфии. Ультразвуковой симптом Мерфи относится к очаговой болезненности непосредственно над желчным пузырем, при компрессии датчиком; он имеет чувствительность 94% и специфичность 85%. Чтобы избежать ложноположительного результата при симптоме Мерфи, лучше всего сначала надавить датчиком на другие области, а затем на область желчного пузыря. Симптом Мерфи положительный только у 33% больных с острым гангренозным холециститом.

    Диффузное утолщение стенки желчного пузыря при остром холецистите следует дифференцировать от утолщения стенки, обусловленного другими причинами, такими как гепатит, СПИД, застойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, асцит, аденомиоматоз и хронический холецистит. Иногда у здоровых людей стенка желчного пузыря утолщается из-за плохого постпрандиального растяжения желчного пузыря.

    При цветной или энергетической допплерографии увеличение кровотока в стенке дистальной половины желчного пузыря свидетельствует об остром холецистите. Хотя ни один из описанных выше признаков не является патогномоничным для острого холецистита, сочетание нескольких признаков должно привести к правильному диагнозу.

    Ультразвуковая картина острого бескаменного холецистита аналогична таковым при калькулезном холецистите, за исключением камней в желчном пузыре. Поскольку ультразвуковые данные при раннем бескаменном холецистите могут быть малозаметными или неспецифическими, может быть полезным повторное обследование через 24–48 часов. В соответствующих клинических условиях прогрессирующее утолщение стенки в высокой степени указывает на бескаменный холецистит. У детей острый холецистит может быть бескаменным, с повышенным утолщением стенки желчного пузыря, признаками водянки, положительным ультразвуковым симптомом Мерфи и увеличением диаметра общего желчного протока, со сладжем.

Гангренозный холецистит

    У 20–30% больных острым холециститом развиваются гангренозные изменения, патологически характеризующиеся интрамуральными кровоизлияниями, некрозом и образованием микроабсцессов. Ультразвуковые данные при гангренозном холецистите включают полосы неслоистой эхогенной ткани в просвете, представляющие отслоившиеся мембраны и кровь. Стенка желчного пузыря неровная, с небольшими интрамуральными жидкостными скоплениями, которые представляют собой абсцессы или кровоизлияния.

Перфорация

    Перфорация желчного пузыря возникает в 5–10% случаев и требует немедленной холецистэктомии или чрескожной холецистостомии из-за высокой смертности (более 20%). Диабет, злокачественные новообразования и использование иммунодепрессантов предрасполагают к перфорации. Наиболее частым местом перфорации является дно желчного пузыря из-за его относительно плохого кровоснабжения. Запаянная перфорация, при которой подтекание жидкости из желчного пузыря локализуется вокруг него, встречается чаще, чем острая свободная перфорация (*тажке встречается перфорация в кишку, т.е. с формированием желчнопузырно-кишечного свища, а также с формированием свища с передней брюшной стенкой).

    Ультразвуковые признаки перфорации желчного пузыря варьируют от четко очерченного скопления жидкости до твердого гипоэхогенного образования вокруг деформированного желчного пузыря.

    Перфорация желчного пузыря может распространиться на прилежащую паренхиму печени, образуя внутрипеченочный абсцесс. Ультразвуковой симптом «отверстия», вызванный фокальным разрывом стенки желчного пузыря, является прямым признаком перфорации.

Эмфизематозный холецистит

    Эмфизематозный холецистит — это редкая инфекция, вызываемая газообразующими бактериями, такими как кишечная палочка или клостридии, внутри стенки или просвета желчного пузыря.

    Заболевание преобладает у мужчин, пожилых людей и больных сахарным диабетом. Хирургическое или чрескожное вмешательство требуется из-за плохого прогноза и высокой смертности из-за этого состояния. Эхографические данные при эмфизематозном холецистите включают гиперэхогенные линии с задними «грязными» тенями на стенке желчного пузыря с эхогенными пятнами или без них и задними «грязными» тенями в желчном пузыре или яркой эхогенной полосой с диффузной акустической тенью в пределах ямки желчного пузыря. Может быть трудно отличить от «фарфорового» желчного пузыря, за исключением того, что последний имеет четкое затемнение сзади. Холецистоэнтеральный свищ(*что уже обсуждалось мной выше), который может иметь пузырьки газа, не приводит к интрамуральному газу в желчном пузыре.

Фарфоровый желчный пузырь

    Обызвествление стенки желчного пузыря развивается в результате хронического воспаления. Данное заболевание связано с высокой частотой рака желчного пузыря; таким образом, рекомендуется профилактическая холецистэктомия. При УЗИ в ямке желчного пузыря видна гиперэхогенная изогнутая линия или полоса с дорсальной акустической тенью. Внутрипросветные камни обычно не видны из-за дорсальной акустической тени.

Ксантогранулематозный холецистит

    Ксантогранулематозный холецистит является редкой разновидностью хронического холецистита.

    Чаще всего это происходит между шестым и седьмым десятилетиями жизни с небольшим преобладанием у женщин. Заболевание приводит к образованию нечетких желтых ксантогранулем. Наиболее характерным ультразвуковым признаком является наличие гипоэхогенных узелков или полос в стенке желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь и утолщение стенки желчного пузыря являются частыми находками. Ксантогранулематозный холецистит может имитировать рак желчного пузыря с обширным утолщением стенки и обширными спайками, затрагивающими поперечно-ободочную кишку, печень и двенадцатиперстную кишку.

Аденомиоматоз

    Аденомиоматоз представляет собой гиперпластическое изменение стенки желчного пузыря, характеризующееся пролиферацией множественных инвагинаций слизистой оболочки, известных как синусы Рокитанского-Ашоффа, с пролиферацией гладких мышц. Эти пазухи обычно содержат концентрированную желчь или кристаллы холестерина. Аденомиоматоз может быть очаговым, сегментарным или диффузным.

    Очаговая форма аденомиоматоза, называемая аденомиомой, чаще всего возникает в дне желчного пузыря. Ультразвуковые признаки аденомиоматоза включают крошечные эхогенные очаги с артефактами хвоста кометы, интрамуральные кистозные пространства и очаговое, сегментарное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря. Артефакты хвоста кометы могут быть результатом интрамуральных конкрементов или отложения кристаллов холестерина.

Полипы

    Полипы желчного пузыря можно разделить на неопухолевые и неопластические. Неопухолевые полипы включают холестериновые и воспалительные типы; неопластические полипы представляют собой аденомы, аденокарциномы, лейомиомы и липомы. Метастатические опухоли, такие как меланома, могут проявляться в виде полипоидных образований. Дифференциация доброкачественных и злокачественных полипов имеет решающее значение с клинической точки зрения. Множественные полипы диаметром менее 10 мм обычно являются доброкачественными, в то время как полипы диаметром более 10 мм вызывают подозрение на злокачественность. Быстрое изменение размера при контрольных УЗИ также свидетельствует о злокачественности опухоли. На УЗИ полип выглядит как выступающая эхогенная опухоль, прикрепленная к стенке желчного пузыря. В отличие от камней полипы неподвижны и не имеют задней акустической тени (*не стоит забывать о том, что бывают и неподвижные "вколоченные" в стенку желчного пузыря камни).

    Холестериновые полипы составляют 50-60% всех полиповидных поражений желчного пузыря.

    Эти полипы имеют диаметр менее 1 см более чем в 90% случаев и множественные в 20–60%. Хотя отличить холестериновые полипы от аденом на УЗИ непросто, они, как правило, имеют высокую эхогенность и слабые задние артефакты в виде хвоста кометы. Холестериновые полипы обычно множественные и, как правило, менее 5 мм, что является диагностическим признаком. Напротив, аденомы желчного пузыря почти всегда одиночные.

    Холестериновые полипы, особенно более 1 см, могут иметь внутренние гипоэхогенные участки или крошечные гиперэхогенные включения.

    Воспалительные полипы развиваются путем очагового выпячивания воспалительной ткани при холецистите. Эти полипы обычно меньше 5 мм.

    Аденомы делятся на те, которые имеют ножку или сидячую форму (*на широком основании).

    Они больше, чем неопухолевые полипы, обычно размером более 1 см.

    Поскольку аденомы могут содержать очаги злокачественной трансформации, следует соблюдать особую осторожность при размерах полипа более 1 см. При аденомах более 1 см в диаметре следует рассмотреть возможность резекции. Аденомы, как правило, гомогенно гиперэхогенны, но по мере роста становятся более гетерогенными.

Рак желчного пузыря

    Рак желчного пузыря встречается в основном у пожилых людей и в три раза чаще у женщин, чем у мужчин. Это связано с желчными камнями (64–98% случаев) и фарфоровым желчным пузырем (4–25% случаев) и редко с полипозом толстой кишки или воспалительным заболеванием кишечника. Карцинома желчного пузыря встречается в трех грубых морфологических формах: образование, замещающее желчный пузырь, образование с утолщенной стенкой или внутрипросветное полиповидное образование. Эхокартина представлена образованием, замещающим желчный пузырь, которое выглядит как большое, неправильной формы грибовидное гипоэхогенное образование. Это самый распространенный тип, на который приходится 40–65% карцином желчного пузыря. Часто этот тип сопровождают камни в желчном пузыре и инвазия в печень, в соседнее билиарное дерево, а также лимфатические метастазы. Внутрипросветное полиповидное образование, как правило, имеет лучший прогноз, поскольку оно обычно ограничено слизистой оболочкой или мышечным слоем. Этот тип выглядит как внутрипросветное образование с четким контуром, круглой или овальной формой и с широким основанием. Утолщение стенки варьируется от минимального злокачественного изменения слизистой оболочки до очагового или диффузного неравномерного утолщения стенки. Важно дифференцировать рак желчного пузыря с утолщением стенки при хроническом холецистите, хотя иногда это может быть невозможно. При карциноме желчного пузыря обычно наблюдаются очаговые или диффузные нарушения гиперэхогенного перимышечного слоя соединительной ткани и неравномерное утолщение стенки, тогда как при хроническом холецистите наблюдается гладкое утолщение стенки с сохранением перимышечного слоя соединительной ткани.

Желчные протоки

Расширение

    Расширение внутрипеченочных протоков всегда является важным ультразвуковым признаком, особенно при наличии симптома «двустволки» («параллельных каналов»). Когда желчные протоки увеличены более чем на 2 мм или составляют более 40% диаметра прилежащей воротной вены, можно поставить диагноз дилатации протоков. Подреберная косая проекция ворот печени наиболее чувствительна для выявления расширения внутрипеченочных желчных протоков. Иногда появление расширенных кровеносных сосудов в печени ошибочно интерпретируется как расширение желчных протоков в серошкальном (В) режиме УЗИ. Цветное допплеровское картирование часто полезно в этих обстоятельствах.

    Внепеченочный проток считается расширенным, если диаметр общего печеночного протока превышает 6 мм.

    Диаметры желчных протоков у пожилых пациентов и пациентов, перенесших холецистэктомию, могут быть больше порогового уровня 6 мм без обструкции (*подробнее в - УЗИ брюшной полости - норма. Часть ... ).

Холангит

Бактериальный холангит

    Бактериальный холангит почти всегда связан с обструкцией желчевыводящих путей. Клинической триадой бактериального холангита является лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха.

    УЗИ является отличным первым инструментом визуализации для оценки пациентов с подозрением на холангит. Ультразвуковыми признаками бактериального холангита являются расширение желчных протоков, желчные камни или сладж, утолщение стенки желчных протоков и абсцесс печени. У большинства пациентов УЗИ может выявить причину и уровень обструкции желчных протоков.

Первичный склерозирующий холангит

    Ультразвуковым признаком склерозирующего холангита в общем протоке является гладкое или неравномерное утолщение стенки. Во внутрипеченочных протоках развиваются многоочаговые стриктуры и сужения в виде четок.

Холангит, связанный со СПИДом

    Ультразвуковые признаки холангита, связанного со СПИДом, включают утолщение стенки внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, внутрипеченочную фокальную стриктуру и дилатацию, а также эхогенный узел в конце дистального отдела общего желчного протока, что указывает на воспаленный и стенозированный фатеров сосочек.

Рецидивирующий гнойный холангит

    Рецидивирующий пиогенный холангит, также известный как «восточный холангит» или «внутрипеченочная пигментно-каменная болезнь», характеризуется развитием внутрипеченочных пигментных камней, периодическими болями в животе, лихорадкой и желтухой. Ультразвуковыми признаками этого состояния являются камни внутри- и внепеченочных протоков, дилатация желчевыводящих путей, сегментарная или очаговая дилатация внутрипеченочных протоков с атрофией пораженного сегмента или доли печени, утолщение стенки желчных протоков и усиление перипортального эха.

Камни

Камни внутрипеченочных протоков

    Камни внутрипеченочных протоков легко обнаружить, когда они выглядят как гиперэхогенные очаги с задней акустической тенью и ассоциированным расширением протоков. Однако, когда пораженные протоки заполнены камнями или имеется обильный сладж или гной между камнями, они могут быть ошибочно истолкованы как кальцифицированные массы или паренхиматозная кальцификация.

Камни внепеченочных протоков

    Большинство камней выявляют в дистальном отделе общего желчного протока вблизи поджелудочной железы. Поперечное сканирование интрапанкреатической части общего желчного протока (возможно, когда пациент находится в положении сидя, после питья воды) может быть полезным для обнаружения камней. При УЗИ камни выглядят как округлые гиперэхогенные очаги с задней акустической тенью. Маленькие камни или камни в нерасширенном протоке могут не иметь выраженной акустической тени.

Кисты холедоха

    Кисты холедоха выглядят как истинные кисты в печени с явным сообщением или без явного сообщения с желчными протоками. Они могут проявляться веретенообразным расширением общего желчного протока (I тип Тодани), дивертикулом из общего желчного протока (II тип Тодани), инвагинацией общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку (холедохоцеле, III тип Тодани) или множественной билиарной дилатацией внутрипеченочного или внепеченочного билиарного дерева (IV тип Тодани). Кистозные структуры могут содержать сладж, камни или даже солидное новообразование.

Синдром Мириззи

    Синдром Мириззи является редкой причиной обструкции внепеченочных желчных протоков. Он связан с вколоченным камнем в пузырном протоке, который создает внешнее сдавление общего печеночного протока. Эхокартина синдрома Мириззи выглядит как вколоченный камень, вызывающий внешнюю обструкцию желчевыводящих путей на уровне прикрепления пузырного протока в сочетании с острым или хроническим холециститом.

Билиарные паразиты

    Билиарный аскаридоз проявляется в виде трубки или параллельных эхогенных полос внутри желчных протоков при продольном сканировании. На поперечном срезе видна «мишень», состоящая из округлого червя, окруженного стенкой протока. Движения червя во время сканирования являются подтверждающим признаком.

Опухоль Клацкина (воротная холангиокарцинома)

    Расширение внутрипеченочных желчных протоков является наиболее часто наблюдаемой аномалией у больных холангиокарциномой. Опухоли Клацкина классически проявляются сегментарной дилатацией и необъединением правого и левого протоков в области ворот печени. Эти находки могут быть первыми и единственными признаками наличия этого патологического состояния, поскольку опухоль Клацкина чаще всего проявляется в виде изоэхогенного инфильтративного образования, о котором можно судить по расстоянию, разделяющему расширенные сегментарные протоки.

    Незначительные изменения эхогенности печени и влияние давления на соседние сосудистые структуры, особенно на воротную вену, также могут быть полезными. Вовлечение сосудов, лимфаденопатия и степень вовлечения протоков влияют на резектабельность холангиокарциномы ворот печени. Опухоль Клацкина может имитировать воспалительный холангит (СПИД, склерозирующий холангит), восточный холангит, доброкачественную опухоль желчевыводящих путей, инвазивную гепатому или рак желчного пузыря. Метастатическая аденопатия в воротах печени из-за первичных опухолей, таких как опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы или молочной железы и лимфомы иногда могут имитировать воротную холангиокарциному. Иногда дискретные метастазы из молочной железы, толстой кишки или меланомы можно увидеть как полиповидное внутрипросветное протоковое образование.

Опухоли внепеченочных желчных протоков

    Холангиокарциномы дистального отдела общего желчного протока обычно небольшого размера и имеют лучший прогноз, чем более центральные опухоли Клацкина. Выявляют короткую стриктуру или, реже, полиповидное образование. Опухоли могут имитировать ампулярные папилломы, аденомы, тромбы или доброкачественные стриктуры.

Желчный пузырь и желчные протоки: дифференциальная диагностика патологических состояний

    *Также в публикации присутствуют эхограммы.

    *комментарии редактора