К вопросу о том какую иглу и в какую часть узла щитовидной железы вводить при его пункции

    По данным публикации в журнале Ультразвук ежеквартально (Ultrasound Quarterly) за март 2017 - Papillary Thyroid Carcinoma Arising Within a Follicular Adenoma. A Case Report, Ultrasound Features, and Considerations / Папиллярный рак щитовидной железы, возникший в фолликулярной аденоме. История болезни, ультразвуковые признаки и рекомендации - внешняя ссылка

    26-летнему мужчине было назначено повторное УЗИ щитовидной железы для оценки ранее выявленного узла в правой доле щитовидной железы. По словам пациента, узел щитовидной железы был впервые обнаружен 3 года назад в другой больнице, и у него не было никакого дискомфорта, связанного с ним, а также иной заметной истории болезни.

    При физикальном обследовании не было выявлено никаких специфических отклонений, и не было признаков симптомов, указывающих на гипо- или гипертиреоз. Функциональные тесты щитовидной железы, выполненные с помощью радиоиммуноанализа, выявили высокий уровень тиреоглобулина (62,57 нг/мл; нормальный диапазон 0–35 нг/мл), TSH 1,13 мМЕ/мл (нормальный диапазон 0,25–4,0 мМЕ/мл), FT4 из 1,44 нг/дл (нормальный диапазон 0,89–1,78 нг/дл), антитела к тироглобулину 0,01 ед/мл (нормальный диапазон 0–0,3) и микросомальные антитела 0,02 ед/мл (нормальный диапазон 0–0,3). На УЗИ был визуализирован овальный формы солидный узел с гетерогенной эхогенностью в правом нижнем полюсе щитовидной железы (2,2 х 1,8 х 2,8 см, 5,88 мл). Большая часть узла была изоэхогенной, но была и гипоэхогенная область(1,0 х 0,6 х 0,9 см). Также вокруг узла был гипоэхогенный ободок с участком подозрительным за нарушение контура. При ЦДК была визуализирована заметно повышенная васкуляризация в гипоэхогенной области. Метастатических лимфатических узлов выявлено не было. Была проведена core-биопсия под контролем УЗИ изоэхогенной области узла. Образец показал несколько фрагментов фиброзной капсулы и компактные микрофолликулы с коллоидным материалом. Фолликулярное новообразование считалось более вероятным, чем узловая гиперплазия.

    Пациент перенес правую гемитиреоидэктомию. Макроскопически на поверхности разреза правой щитовидной железы была видна инкапсулированная опухоль с четким контуром, с серым налетом, размером 2 х 2 см с беловатой солидной областью. Гистологически узел состоял из фолликулов щитовидной железы и тонкой фиброзной капсулы, что соответствовало фоликулярной аденоме(ФА), а также области с неправильной фолликулярной архитектурой, выстланной опухолевыми клетками с увеличенными ядрами и пр., что соответствовало папиллярной карциноме. Иммуногистохимическое окрашивание на CK19 и галектин 3 продемонстрировало отрицательные результаты в отношении ФА и сильно положительные в отношении папиллярного рака, что подтвердило диагноз папиллярного рака в фолликулярной аденоме. Пациент был выписан и получал гормональную терапию для подавления ТТГ. У него не было признаков рецидива или метастазирования в течение 4 лет после операции.

Обсуждение

    Папиллярный рак щитовидной железы(ПРЩЖ), возникающий в ФА, представляет собой клинически значимое, редкое, гистологическое подмножество ПРЩЖ, в котором доброкачественно выглядящий фолликулярный узел содержит единичный очаг ПРЩЖ. Данная презентация ПРЩЖ очень необычна, менее 1% от всех ПРЩЖ. В отличие от ядер в окружающем доброкачественном аденоматозном узле в случаях ПРЩЖФА, ядра в дискретном фокусе демонстрируют однозначные ядерные особенности ПРЩЖ. Некоторые случаи могут быть сложными для правильной диагностики, даже в гистологических образцах, и могут потребовать специальных иммуногистохимических окрасок, таких как галектин-3, кератин 19 или HBME-1 для характеристики. ПРЩЖФА является клинически значимой, но редкой патологией, его ультразвуковые признаки ранее не были описаны, а только гистопатологические.

    При биопсии с тонкоигольной аспирацией (ТАПБ) ПРЩЖФА часто интерпретируется как «атипия неопределенного значения / фолликулярное поражение неопределенного значения» (AUS/FLUS). Даже в ретроспективном обзоре цитоморфологических признаков ПРЩЖФА не имели внутриядерного псевдовключения и папиллярной архитектуры в 85–88% случаев, что затрудняло цитологическое распознавание этих опухолей как «злокачественных» по ТАПБ. Категория AUS/FLUS охватывает группу узлов, которые не являются окончательно доброкачественными, но испытывают недостаток в цитологических признаках, чтобы гарантировать диагноз «фолликулярное новообразование» или «подозрительный на злокачественную опухоль». Папиллярный рак щитовидной железы, возникающий в ФА, будет иметь различные примеси клеток с признаками как ПРЩЖ, так и доброкачественного узла щитовидной железы и может не полностью соответствовать критериям цитологического диагноза любого объекта. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии для ПРЩЖФА в большинстве случаев не имеют точного цитологического диагноза ПРЩЖ. Рекомендуемое ведение для первоначальной интерпретации AUS/FLUS - клиническая корреляция и повторное проведение ТАПБ с соответствующими интервалами в большинстве случаев. Однако ПРЩЖФА это один из подтипов ПРЩЖ, который требует проведения лобэктомии.

    В этом случае на УЗИ был визуализирован смешанный эхогенный солидный узел, большая часть которого была изоэхогенной, что указывало на доброкачественный узел с небольшим заметно гипоэхогенным фокусом на периферии. Заметно гипоэхогенный очаг и повышенная васкуляризация соответствовали ПРЩЖ по данным патоморфологии, а изоэхогенная часть с периферическим ободком соответствовала ФА. Этот случай поднимает вопрос об интерпретации смешанных эхогенных солидных узлов на УЗИ. Эхогенность узла описывается, как гиперэхогенная, изоэхогенная или гипоэхогенная, по сравнению со щитовидной железой, или как заметно гипоэхогенная, по сравнению с прилегающими мышцами. Как правило, эхогенность доминирующих солидных компонентов используется в классификации смешанных солидных узлов. E.Ha и соавт. (2015г.) сообщили, что большинство узлов, имеющих очаговую выраженную гипоэхогенность внутри изоэхогенного узла, являются доброкачественными, тогда как 13,8% этих узлов являются злокачественными. Злокачественные узлы включают ПРЩЖ, ПРЩЖ в узловой гиперплазии и ПРЩЖ интимно прилегающие к поверхности смежной узловой гиперплазии. В их исследовании периферическое расположение гипоэхогенного очага имело сильную корреляцию со злокачественным новообразованием. Поэтому, когда смешанный солидный узел, содержащий очаг выраженной гипоэхогенности, обнаруживается при УЗИ, его злокачественный потенциал следует рассматривать в соответствии с её местоположением.

    Знание ПРЩЖФА, редкого типа опухоли щитовидной железы и злокачественного потенциала этой патологии с необычной эхокартиной важно при аспирации узлов щитовидной железы. Аспирационная биопсия с тонкой иглой была выбрана в качестве метода скрининга при первоначальной оценке узлов щитовидной железы, и использование недавно предложенной системы Bethesda для отчетности по цитопатологии щитовидной железы помогло создать более унифицированную систему классификации. Ограничение ТАПБ заключается в том, что достоверность результатов зависит от адекватного отбора образцов. Точность диагностики ТАПБ в щитовидной железе зависит от гетерогенности узлов, что было продемонстрировано в исследовании, оценивающем ложноотрицательные цитологические образцы ПРЩЖ. Аналогичным образом, гетерогенность и отбор образцов, вероятно, будут играть важную роль в выявлении случаев ПРЩЖФА, в которых только единичный небольшой фокус доброкачественного узла соответствует ПРЩЖФА. Можно было бы предсказать, что размер ПРЩЖ в доброкачественном узле будет влиять на частоту «злокачественного» диагноза как подмножества ПРЩЖФА. Вполне возможно, что применение молекулярных маркеров могло бы сыграть определенную роль в идентификации случаев ПРЩЖФА при ТАПБ. В цитологических образцах использование молекулярных маркеров для облегчения общей классификации случаев AUS/FLUS показало некоторый успех. В проспективных исследованиях, в которых сравнивали ТАПБ(*тонкоигольную) с core-биопсией(*толстоигольной), диагностический результат core-биопсии превышал результат ТАПБ примерно на 10%. Хотя ТАПБ является исходным методом оценки с высокой чувствительностью, выбранным для узлов щитовидной железы, но в некоторых случаях он не позволяет собрать достаточное количество диагностического материала даже при повторных попытках. Для сравнения, core-биопсия обеспечивает получение большего образца ткани, что может быть более полезным для принятия хирургических решений, чем ТАПБ. Таким образом, при рассматривании ТАПБ смешанных эхогенных солидных узлов, с гипоэхогенным очагом, в качестве альтернативы следует рассматривать core-биопсию или дополнительный молекулярный анализ. Наиболее распространенным хирургическим лечением данной патологии является лобэктомия, но в зависимости от размера узла и других факторов риска для пациента, может потребоваться и полная тиреоидэктомия.

    В заключение, ПРЩЖФА представляет собой редкое подмножество ПРЩЖ, демонстрирующее частичное совпадение с доброкачественным узлом щитовидной железы и обычным ПРЩЖ при УЗИ, что соответствует гистопатологии. Папиллярный рак щитовидной железы, возникающий в ФА, следует учитывать при диагностике, когда подозрительный заметно гипоэхогенный очаг виден в смешанном эхогенном узле, особенно с периферическим расположением. Поэтому, рекомендуется, проведение ТАПБ, с нацеливанием на гипоэхогенный очаг, и даже лучше core-биопсия, а не ТАПБ, при биопсии смешанного эхогенного узла, даже если подозрительные признаки незначительны. Дополнительные молекулярные анализы должны быть также рассмотрены. Понимание необычных подозрительных результатов УЗИ может быть полезным для выявления ПРЩЖФА и обеспечения адекватного лечения вместо последующего наблюдения на УЗИ. Таким образом, необходимы дальнейшие более крупные когортные исследования для правильной оценки смешанных эхогенных неопределенных узлов щитовидной железы.

    *Также в публикации представлены снимки УЗИ, макро- и микропрепаратов.

    *комментарии редактора