31.01.2020

Консенсусные рекомендации по УЗИ в раннем первом триместре беременности

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: КТР, Последние публикации, УЗИ малого таза, акушерство, беременность первый триместр, дайджест, желточный мешок, новости, руководство

Содержание:

По данным публикации в журнале Радиографика (RadioGraphics) за ноябрь 2015 - Normal and Abnormal US Findings in Early First-Trimester Pregnancy: Review of the Society of Radiologists in Ultrasound 2012 Consensus Panel Recommendations / Нормальные и ненормальные результаты УЗИ при ранней беременности в первом триместре: обзор Рекомендаций консенсус-панели Общества радиологов в ультразвуке 2012 г. - внешняя ссылка

УЗИ органов малого таза и определение уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в сыворотке крови человека являются ключевыми для диагностики ранней беременности и ведения связанных с ней осложнений. Ультразвуковая визуализация на ранних сроках беременности должна быть в основном эндовагинальной(*трансвагинальное УЗИ / ТВУЗИ), с трансабдоминальной визуализацией, используемой при яичниковых образованиях и документировании количества свободной жидкости. Эти диагностические тесты позволяют различать - маточную (МБ) и внематочную беременности(ВМБ), жизнеспособную и нежизнеспособную МБ, МБ с неопределенной жизнеспособностью и беременность в неизвестном месте - и способствовали заметному снижению смертности от внематочной беременности начиная с 1980х гг. Однако неправильное использование этих тестов и неправильная интерпретация результатов могут привести к непреднамеренному вреду потенциально жизнеспособным беременностям, таким как введение метотрексата при подозрении на внематочную беременность, когда на самом деле имеется недиагностированная МБ, что приводит к гибели эмбриона или клинически значительным врожденным дефектам. Учитывая большое количество беременностей в первом триместре, которые находятся под наблюдением УЗИ, нельзя недооценивать опасность ошибочного диагноза, потенциально наносящего вред жизнеспособным беременностям. В 2012 году Общество радиологов в ультразвуке созвало многопрофильную группу радиологов, акушеров и врачей неотложной медицинской помощи и установило консервативные критерии УЗИ для точного диагноза невынашивания беременности, чтобы минимизировать возможность нанесения вреда потенциально жизнеспособным МБ.

В этой статье рассмотрено нормальное развитие ранней МБ между 4 и 8 неделями гестационного возраста(беременности), а также диагностические критерии для нежизнеспособной и МБ с неопределенной жизнеспособностью. Из-за различий в качестве изображений УЗИ, полученных на ранних сроках беременности, стандартного отклонения измерений и отклонений в развитии человека, критерии являются консервативными, и подчеркивается концепция «бдительного ожидания» при потенциально ранней внематочной беременности. Кроме того, эта статья иллюстрирует показатели плохого прогноза и рассматривает ведение беременности в неизвестном месте. Рассмотрена роль последующего УЗИ малого таза и мониторинга уровня бета-ХГЧ.

Нормальное развитие ранней МБ на сроке от 4 до 8 недель гестационного возраста(беременности)

Гестационный возраст(*срок беременности) рассчитывается с первого дня последней менструации у женщины; однако важно понимать, что зачатие происходит только после овуляции, примерно через 2 недели после последней менструации. Это объясняет 2-недельное расхождение между клиническим и гистологическим гестационным возрастом. Гестационный мешок(*далее плодное яйцо или сокр. ПЯ) может быть впервые визуализирован при эндовагинальном УЗИ на сроке 4,5–5,0 недель гестационного возраста в виде округлой внутриматочной жидкости объемом 2-3 мм. Скорость роста среднего диаметра ПЯ(*СДПЯ см. СДПЯ :: Словарь - Для врачей УЗИ ::... ) составляет 1,13 мм в день, но часто является переменной. Перед визуализацией желточного мешка или эмбриона, чтобы подтвердить визуализированную жидкостную структуру в качестве истинного ПЯ, можно использовать два признака(*симптома):

1) Интрадецидуальный симптом, определяемый как эксцентрично расположенное ПЯ в пределах эхогенной децидуальной оболочки с относительно неизмененной спавшейся полостью матки, визуализируемой в виде тонкой эхогенной линии;

2) Симптом двойного мешка, состоящий из двух концентрических эхогенных колец, окружающих жидкостное включение и разделенных тонким полумесяцем жидкости эндометрия. Внешнее эхогенное кольцо представляет собой decidua parietalis(*париетальная оболочка), а внутреннее кольцо представляет собой decidua capsularis(*капсульная оболочка) и хорион. Интрадецидуальный симптом виден на более раннем сроке, чем с-м двойного мешка. Визуализация на УЗИ ранних ПЯ является вариабельной, и хотя эти два признака наводят на мысль о ранней МБ, они будут отсутствовать как минимум в 35% ПЯ. Таким образом, отсутствие этих признаков не исключает МБ. Визуализация округлого скопления внутриматочной жидкости, наблюдаемое у беременной пациентки, имеет более чем 99,5% вероятность наличия ПЯ.

Следовательно, на основании гораздо более высокой распространенности МБ по сравнению с внематочной беременностью и того факта, что у меньшинства внематочных беременностей имеются небольшие внутриматочные скопления жидкости, визуализация округлого или овального скопления внутриматочной жидкости представляет собой МБ, пока не доказано обратное(*Вот только бывает так, что МБ сочетается с ВМБ и в этих случаях факт наличия МБ не исключает ВМБ).

Желточный мешок - это самая ранняя структура внутри ПЯ, которую можно визуализировать при УЗИ, которая может полностью подтвердить МБ. Это первичная транспортная система между матерью и плодом до установления полностью развитого плацентарного кровообращения, и ее можно визуализировать примерно в 5,5 недель гестационного возраста в виде круглой 3-5 мм структуры, обычно эксцентрично расположенной в пределах ПЯ. В ПЯ на 5,0–5,5 неделе беременности желточный мешок может иногда визуализироваться в виде двух параллельных линий, представляющих передний край и заднюю стенку, а не в виде дискретного круга(*это уже к вопросу о разрешающих возможностях/частоте используемого датчика и размеров объекта).

Эмбрион впервые виден примерно в 6 недель гестационного возраста в виде 1-2 мм структуры на периферии желточного мешка. Длина зародыша/эмбриона измеряется от головы до копчика, отсюда и термин копчико-теменной размер (КТР), который является наиболее точным измерением гестационного возраста в течение первых 12 недель беременность. Эмбрион должен быть визуализирован, когда СДПЯ составляет не менее 25 мм.

Эмбрион находится в амниотической полости, а желточный мешок - в полости хориона. Амниотическая мембрана тоньше, чем желточный мешок, и хотя ее легче увидеть после 7 недель, ее можно увидеть уже в 6,5 недель гестационного возраста. Между 6,5 и 10 неделями беременности существует линейная зависимость между диаметром амниотической полости и КТР, при этом средний диаметр амниона на 10% больше, чем КТР. При нормальной беременности полость хориона, амниотическая полость и КТР растут пропорционально до начала выделения плодом мочи, примерно после 10 недель. Моча плода непропорционально увеличивает амниотическую полость, которая затем растет быстрее, чем полость хориона, с возможным слиянием амниона и хориона на 14–16 неделе беременности.

Сердечная пульсация в двух парных эндокардиальных сердечных трубках начинается примерно на 6 неделе беременности; таким образом, можно наблюдать сердечную активность у эмбрионов размером всего 1–2 мм. Однако отсутствие сердечной деятельности у эмбрионов размером менее 4 мм также может быть нормальным. Чтобы учесть неточности измерений, различные типы оборудования и другие различия в изображениях УЗИ, Общество радиологов в ультразвуке установило измерение 7 мм и более как КТР, при котором должна присутствовать сердечная деятельность. Таким образом, окончательный диагноз нежизнеспособной беременности может быть выставлен только в том случае, если эмбрион имеет длину не менее 7 мм и не имеет признаков сердечной деятельности. Частота сердечных сокращений эмбриона увеличивается в течение первых 6–8 недель беременности, при этом нижний предел нормы составляет около 100 ударов в минуту при 6,2 неделях беременности и 120 ударов в минуту при 6,3–7,0 неделях беременности. Эмбриональная тахикардия, определяемая как частота сердечных сокращений 135 ударов в минуту и выше до 6,3 недель беременности или 155 ударов в минуту и выше при 6,3–7,0 неделях беременности, показала хороший прогноз с высокой вероятностью нормального результата.

Эмбриональная морфология довольно простая до 7–8 недель, когда становится возможным визуализировать позвоночник. Примерно на 8 неделе беременности становится возможным визуализировать голову эмбриона, и четыре зачатка конечностей. Ромбэнцефалон, являющийся развивающимся задним мозгом, становится заметным на 8–10 неделе беременности и выглядит как анэхогенная округлая структура в голове. Движения зародыша можно наблюдать уже на 8.0–8.5 неделе беременности.

Ненормальная ранняя МБ

Время визуализации маркеров на ранних сроках беременности - ПЯ примерно на 5 неделе беременности, желточный мешок - 5,5 неделе и эмбрион - на 6 неделе беременности с вариацией ± 0,5 недели - является точным и последовательным. Таким образом, любое отклонение от этого ожидаемого времени может быть указывать на неразвивающуюся беременность. Дискриминационные значения для отсутствия сердечной деятельности при определенном КТР, отсутствия эмбриона при определенном СДПЯ и невизуализации живого эмбриона на основе времени были установлены в 1980-х годах, когда впервые начали проводить эндовагинальное УЗИ. Критерии были основаны на небольших когортах и возникли в академических центрах на базе одного медицинского центра в то время, когда вариабельность между операторами и стандартное отклонение в измерениях не использовались широко. Совсем недавно сообщения о крупных популяционных исследованиях, выполненных на гетерогенных группах изображений, показали большую вариабельность показателей. Кроме того, современное лечение внематочной беременности перешло на использование нехирургической терапии. Использование метотрексата вместо хирургического вмешательства не позволяет подтвердить диагноз, установленный на УЗИ, а также потенциально может повредить МБ. С целью абсолютной достоверности невынашивания беременности до начала необратимого медицинского или хирургического лечения консенсус-группа Общества радиологов в ультразвуке в 2012 году пересмотрела традиционные дискриминационные значения, чтобы установить более консервативные критерии для окончательного прерывания беременности и подозрения на невынашивание беременности.

УЗ-признаки невынашивания беременности:

- КТР >= 7мм без признаков сердечной деятельности;

- СДПЯ >= 25 мм, ПЯ без признаков эмбриона;

- Отсутствие эмбриона с признаками сердечной деятельности спустя 2 недели после УЗИ, при котором было выявлено ПЯ без желточного мешка;

- Отсутствие эмбриона с признаками сердечной деятельности спустя 11 дней или более после УЗИ, при котором было выявлено ПЯ с желточным мешком.

УЗ-признаки подозрительные за, но не окончательно, невынашивание беременности:

- КТР < 7мм без признаков сердечной деятельности;

- СДПЯ 16-24 мм, ПЯ без признаков эмбриона;

- Отсутствие эмбриона с признаками сердечной деятельности на 7-13 день после УЗИ, при котором было выявлено ПЯ без желточного мешка;

- Отсутствие эмбриона с признаками сердечной деятельности на 7-10 день после УЗИ, при котором было выявлено ПЯ с желточным мешком;

- Отсутствие эмбриона на сроке 6 недель или более гестационного возраста(отсчет с первого дня последней менструации);

- Пустой амнион(рядом с желточным мешком, без эмбриона), увеличенный желточный мешок( > 7 мм), малый размер ПЯ по отношению к размеру эмбриона(разница < 5 мм между СДПЯ и КТР).

В течение многих лет пустое ПЯ (без желточного мешка) размером 8 мм и более считался диагностическим признаком невынашивания беременности, но в настоящее время этот критерий считается слишком узким и от него отказались.

Ранее, КТР 5 мм без сердечной деятельности соответствовал критерию невынашивания беременности; однако в одной серии это привело к ложноположительному показателю 8,3%. Также были сообщения об эмбрионах с КТР 6 мм и отсутствием сердечной деятельности, что в дальнейшем закончилось жизнеспособной беременностью.

Из-за интероператорской вариабельности при измерениях КТР на ТВУЗИ необходим 7-миллиметровый КТР, чтобы обеспечить специфичность и положительную прогностическую ценность в 100%, тем самым уменьшая вероятность ложноположительного диагноза, связанного с 5-миллиметровым порогом КТР.

То же самое относится и к использованию предельного значения СДПЯ 25 мм без эмбриона в качестве критерия невынашивания беременности, и к использовавшемся ранее СДПЯ 16 мм и диапазону СДПЯ 16–24 мм без эмбриона в качестве показателя подозрения на невынашивание беременности.

Использование СДПЯ 16 мм в качестве порога для диагностики невынашивания беременности привело к ложноположительному результату 4,4% в одной серии исследований, где ПЯ со средним диаметром от 17 до 21 мм и без видимого зародыша в дальнейшем приводили к жизнеспособным беременностям. Из-за интероператорской вариабельности при измерениях на ТВУЗИ порог СДПЯ в 25 мм повышает специфичность до 100%. Не все неудачные или потенциально нежизнеспособные внутриутробные беременности демонстрируют 7-миллиметровый КТР без сердечной деятельности или 25-миллиметровый СДПЯ без эмбриона, что требует дополнительных критериев, основанных на невизуализации живого эмбриона через определенный промежуток времени.

Морфологическая оценка отдельных компонентов беременности, включая ПЯ, желточный мешок, амнион, эмбрион, сердечную деятельность и децидуальную оболочку, помогает оценить прогноз беременности. Дополнительные критерии, которые являются подозрительными для невынашивания беременности в критериях консенсуса, включают пустой амниотический мешок, увеличенный желточный мешок и небольшой размер гестационного мешка по сравнению с размером эмбриона. Учитывая, что длина амниотической полости равна КТР в течение 6,5–10 недель беременности при нормальной беременности, наличие «пустого амниона» без идентифицируемого эмбриона рядом с желточным мешком является признаком плохого прогноза и требуют контрольного УЗИ. Увеличенный желточный мешок размером более 7 мм и небольшой размер ПЯ по сравнению с размером эмбриона (определяемый как разница между СДПЯ и КТР менее 5 мм) также связаны с плохим исходом беременности. ПЯ с неровым контуром (отсутствие гладкого контура и / или наличие искаженной формы ПЯ) также является подозрительным за ненормальную беременность критерием. В одной серии этот результат имел 100% -ную специфичность и 100% -ную положительную прогностическую ценность для ненормальной МБ, но при этом он имел низкую чувствительность - 10%. Присутствие кальцифицированного желточного мешка предполагает, что гибель эмбриона, вероятно, имеет относительно длительную продолжительность 2 недели или более. Увеличенный или расширенный амнион (амнион, слишком большой для размера эмбриона), эмбриональная брадикардия 85 ударов в минуту или менее, дегенеративные гидропические изменения ворсин хориона(*которые иногда принимают за ретрохориальные гематомы) и аморфная форма зародыша на 7–8 неделе беременности также являются признаками плохого прогноза и требует контрольного УЗИ.

Ретрохориальное кровоизлияние отмечается в 18–22% в первом триместре беременностей с вагинальным кровотечением. Клиническое значение зависит от размера гематомы. Риск потери беременности удваивается при больших гематомах, особенно когда имеется окружность более двух третей окружности хориона. Хорионический бугорок, предположительно представляющий небольшую гематому на хориодецидуальной поверхности, которая выпячивается в плодное яйцо, является спорным признаком и связан с осторожным прогнозом, но более недавнее исследование продемонстрировало более сомнительный характер прогноза(*см. - Случай хорионического бугорка(chori... ).

Беременность в неизвестном месте

Беременность в неизвестном месте - это термин, обозначающий преходящее состояние ранней беременности, во время которого при УЗИ не выявляется МБ, придатки нормальные - иными словами, «нормальные» результаты УЗИ малого таза. На этом этапе три основные возможности включают раннюю МБ, оккультную внематочную беременность и полный самопроизвольный аборт. К сожалению, один уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови не позволяет надежно дифференцировать эти возможности.

В случае положительного теста на беременность с низким уровнем бета-ХГЧ, может быть слишком рано визуализировать место имплантации бластоцисты. Несмотря на ряд исследований, в которых сообщалось о дискриминационном уровне бета-ХГЧ (значение, выше которого внутриматочное ПЯ постоянно визуализируется при нормальной беременности на УЗИ), составлявшем 1000–2000 мМЕ/мл (1000–2000 МЕ/л), достоверность дискриминационного уровеня в исключении жизнеспособной беременности меньше, чем сообщалось первоначально. Например, в исследованиях сообщалось о случаях эмбрионов с сердечной активностью при последующем УЗИ после первоначального УЗИ, на котором не было выявлено ПЯ с уровнем бета-ХГЧ выше 2000–3000 мМЕ/мл (2000–3000 МЕ/л). Кроме того, многоплодная беременность приводит к более высоким уровням бета-ХГЧ в любом гестационном возрасте по сравнению с таковыми при одноплодной беременности. Хотя вероятность внематочной беременности значительно увеличивается при пустой матке и более высоких уровнях бета-ХГЧ, особенно если уровень выше 3000 мМЕ/мл (3000 МЕ/л), вероятность жизнеспособной МБ все еще составляет 0,5%.

Таким образом, у пациентки с гемодинамической стабильностью и беременностью в неизвестном месте менее опасно ждать, контролировать уровень бета-ХГЧ и УЗИ, чем предположительно лечить внематочную беременность.

Объясняя ограничения данной технологии, поставщики медицинских услуг могут помочь пациентам оценить неопределенность диагноза и необходимость соответствующего наблюдения. Как красноречиво заявляют Doubilet и Benson (2010 г.): «Прежде всего, не навреди»(*Думаю, этот принцип можно смело датировать более ранней датой, чем 2010 г. - primum non nocere - т.к. относится к так называемой клятве Гиппократа).

Терминология

Точная интерпретация результатов УЗИ в первом триместре требует применения соответствующей и последовательной терминологии, как это изложено в Doubilet et al.(2013г.). Критерии жизнеспособных и нежизнеспособных МБ просты. Тем не менее, МБ неизвестной жизнеспособности является широкой категорией и может привести к путанице. Чтобы быть точными, МБ неизвестной жизнеспособности может применяться к нормальным ситуациям до развития эмбриона с сердечной деятельностью, включая пустое ПЯ( ПЯ с желточным мешком, но без эмбриона), и ПЯ с желточным мешком и зародышем, меньшим, чем 4 мм, но без сердечной деятельности. Вторая категория неизвестной жизнеспособности применяется, когда имеются данные, подозрительные на невынашивание беременности (признаки плохого прогноза). Авторы публикации обнаружили, что использование термина МБ неизвестной жизнеспособности более уместно в этом случае, потому что оно передает чувство настороженности. Альтернативно, для маленьких ПЯ предпочтительно использовать термин «раннее внутриматочное ПЯ на сроке __ гестационного возраста» вместо МБ неизвестной жизнеспособности, с рекомендацией контрольного УЗИ для подтверждения нормального развития беременности.

Беременность в неизвестном месте имеет несколько сценариев, и авторы публикации столкнулись с этими сценариями во время применения этой терминологии к своей популяции пациентов. При практически нормальных результатах УЗИ органов малого таза предоставляется дифференциальный диагноз «очень ранняя МБ», «невизуализированная внематочная беременность» или «полный самопроизвольный аборт». При возникновении вагинального кровотечения и утолщения гетерогенного эндометрия, авторы использовали термин - «беременность в неизвестном месте, наиболее вероятный сценарий - самопроизвольное прерывание беременности». Обнаружение области низко-резистентного артериального трофобластического кровотока может быть полезным для подтверждения места внутриматочной имплантации в этих ситуациях. Тем не менее, спектральную УЗ-допплерографию не следует использовать в первом триместре, если есть вероятность нормальной жизнеспособной МБ(*И я постоянно слышу о том, что эти рекомендации часто игнорируются...). Третий сценарий - неопределенное внутриматочное скполение жидкости. В то время как внутриматочное ПЯ и ранняя МБ могут быть наиболее вероятными, дифференциальный диагноз также включает децидуальную кисту и локализованную внутриматочную жидкость. Таким образом, в этих ситуациях рекомендуется, контроль уровня бета-ХГЧ и контрольное эндовагинальное(*трансвагинальное) УЗИ через 7–10 дней.

Выводы

Сочетание результатов УЗИ органов малого таза и количественных уровней бета-ХГЧ предоставляет мощные инструменты для диагностики ранней беременности, включая нормальную, нежизнеспособную МБ и внематочную беременность. Хотя пациентки могут желать определенных результатов, цель врача должна состоять в том, чтобы защитить и мать, и ребенка, предоставляя точные и четкие интерпретации, которые приводят к вмешательству только в случаях достоверно неразвивающейся МБ или визуализированной внематочной беременности. Может быть гораздо более вредно вмешиваться в судьбу пациенток с «беременностью в неизвестном месте» (потому что небольшой процент из них может быть с невизуализированной внематочной беременностью) или в случаях маточных беременностей «неизвестной жизнеспособности», чем проводить последующее наблюдение через соответствующие интервалы путем получения уровня бета-ХГЧ и контрольных УЗИ. Эффект от увеличения количества необходимых последующих обследований в результате этих консервативных руководящих принципов был изучен, и не является дорогостоящим. Было показано, что только 12% беременностей, ранее отнесенных к категории нежизнеспособных, попадают в категорию более консервативных «подозрительных на невынашивание беременности», что требует повторного обследования перед лечением. Поэтому, учитывая безопасность и экономическую эффективность, дискриминационные маркеры УЗИ должны быть установлены на 100% специфичности за счет чувствительности. Консенсусная группа Общества радиологов в ультразвуке, акушеров и врачей неотложной медицинской помощи, созданная Обществом радиологов в ультразвуке в 2012 году, установила новую терминологию и новый набор дискриминационных критериев для решения этих проблем. Кроме того, они признали различные результаты УЗИ и связанные с ними временные интервалы, для которых следует использовать диагноз «подозрение на невынашивание беременности» и обсуждать его с пациенткой. Радиологи должны быть знакомы с прогрессированием нормальных и ненормальных результатов УЗИ в первом триместре и развивать понимание принятой терминологии для использования в своих интерпретациях, чтобы направляющие врачи четко понимали их намерения.

*Также см. Срок беременности по УЗИ :: Калькул... и Расчетный вес плода :: Калькуляторы...

*Также см. подобный материал - Возможности УЗИ при острых состояни...

*Также в публикации представлены снимки УЗИ.

*комментарии редактора