Случай гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имитирующей клинически и на ЭКГ инфаркт миокарда

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за август 2019 - A case report of a giant hiatal hernia mimicking an ST-elevation myocardial infarction / Сообщение о случае гигантской хиатальной грыжи, имитирующей инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST - внешняя ссылка

    У 61-летней женщины с 8-летней историей стабильной бронхиальной астмы, находящейся под медицинским лечением, в течение 8 месяцев развивалась одышка при физической нагрузке, и поэтому она была доставлена для пневмологической оценки, включая сердечно-легочную нагрузочную пробу (CPET). Тест функции легких не выявил признаков обструкции [ОФВ1 2,1 л (80% от ожидаемого) и ОФВ1 / VCmax 70,7%]. Во время CPET у пациента развилась острая загрудинная боль при 59 Вт (59% прогнозируемой по возрасту нагрузки) с ухудшением одышки и прогрессирующим диффузным подъемом сегмента ST, более выраженным в переднелатеральных отведениях ЭКГ с максимальным подъемом 2 мм. Из-за обострения ее симптомов и изменений ЭКГ, на 6 минуте CPET пришлось прекратить, и пациентка был доставлена в кардиологическое отделение. ЭКГ с 12 отведениями показала множественные подъемы сегмента ST, более выраженные в переднелатеральных отведениях. Результаты медицинского осмотра были ничем не примечательны, включая отсутствие аускультативных признаков легочной обструкции. Лабораторные тесты выявили повышенный уровень N-концевого натрийуретического пептида про B-типа (NT-pro-BNP) (349 нг/л, нормальный диапазон < 170 нг/л) и высокочувствительного сердечного тропонина T (hs-cTnT) (33 нг/л, нормальный диапазон < 14 нг/л) с небольшими динамическими изменениями в первые часы (через 1 ч: 37 нг/л, через 3 ч: 36 нг/л) и повышенным количеством лейкоцитов (15,15 х 10^9 /л, нормальный диапазон 3,5–10 х 10^9 /л) с нормальным С-реактивным белком. Прикроватная эхокардиография выявила нормальную функцию левого и правого желудочков без нарушения локальной сократимости регионарной стенки, признаки диастолической дисфункции (степень I) и давление в легочной артерии по верхней границе нормы.

    Первое клиническое подозрение было за STEMI(инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST). Однако, так как симптомы постепенно улучшались после прекращения CPET и из-за отсутствия соответствующих динамических изменений hs-cTnT, несмотря на сохранение изменений на ЭКГ, коронарная ангиография была выполнена только на следующий день. Выявлены нормальные коронарные артерии с нормальной функцией левого желудочка и повышенным конечным диастолическим давлением (16 мм рт. ст.). Объяснения подъема сегмента ST не было обнаружено.

    Из-за неясной симптоматики, аномалий на ЭКГ и повышенных биомаркеров крови (значения hs-cTnT и NT-proBNP) у молодой женщины была выполнена магнитно-резонансная томография сердца (МРТ): МРТ показала нормальные бивентрикулярные размеры с нормальными бивентрикулярной глобальной и регионарной функциями. Не было никаких признаков отека миокарда на изображениях Т2. На поздних изображениях с усилением гадолинием не было обнаружено субэндокардиального, трансмурального или другого очагового усиления миокарда или перикарда. Не было выявлено диффузного фиброза миокарда, с нормальным внеклеточным объемом миокарда 24% (с использованием нативного и постконтрастного картирования T1). В заключение, МРТ исключило MINOCA(инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий), и не было никаких признаков острого (пери) миокардита, кардиомиопатии Такоцубо или другой кардиомиопатии.

    Однако было обнаружено перемещение более 50% желудка в грудную полость (гигантская хиатальная грыжа *грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), препятствующее заполнению левого предсердия. Кроме того, была проведена предоперационная компьютерная томография, подтверждающая гигантскую грыжу пищеводного отверстия.

    После консультации с висцеральными хирургами гигантская хиатальная грыжа пациентки была успешно лапароскопически исправлена путем фундопликации во время второй госпитализации. Послеоперационный период протекал без осложнений.

    При последующем контроле через 2 месяца у пациента больше не было одышки при физической нагрузке. Нарушения реполяризации на ЭКГ, однако, все еще сохранялись в течение трех месяцев.

    В данной публикации представлен случай пациентки с типичными болями в груди и значительными нарушениями реполяризации на ЭКГ при физической нагрузке, имитирующей инфаркт миокарда. Хотя коронарная ангиограмма показала нормальные коронарные артерии, было принято решение дополнительно обследовать пациентку с помощью МРТ и, таким образом, исключить другую сердечную патологию. С современными методами позднего усиления гадолиния (LGE) МРТ способна обнаружить даже 1 г миокарда с инфарктом. Тем не менее, у некоторых пациентов с нормальным сканированием МРТ все еще может иметься небольшое количество мионекроза, которое не возможно обнаружить с помощью МРТ, но в настоящее время только с помощью высоко чувствительного анализа сердечного тропонина. Также некротические миоциты могут быть распределены по большей площади без смежных островков гибели клеток достаточного размера, чтобы их можно было обнаружить с помощью LGE-изображений.

    Между прочим, гигантская грыжа пищеводного отверстия препятствующая заполнению левого предсердия была диагностирована с помощью МРТ сердца. После хирургической коррекции симптомы пациентки полностью стихли.

    Было зарегистрировано несколько случаев, когда желудочно-кишечные заболевания были причиной одышки при физической нагрузке и динамического подъема сегмента ST из-за гемодинамического нарушения сердечной деятельности.

    Насколько известно авторам данной публикации, это первый описанный случай, когда клиника, результаты лабораторных исследований и ЭКГ имитировали инфаркт миокарда у молодой женщины с гигантской хиатальной грыжей.

    Точный механизм электрокардиографических изменений у пациентов с желудочно-кишечными расстройствами не совсем понятен. Было выдвинуто несколько гипотез. Во-первых, увеличение прямого или непрямого давления на глобальную поверхность сердца может вызвать электрическое чередование, наблюдаемое на ЭКГ. Во-вторых, хиатальная грыжа может вызвать компрессию вагусной иннервации сердца, вызывая электрокардиографические изменения. Наконец, изменения ЭКГ могут быть вызванны раздражением перикарда. Патофизиологическое обоснование неразрешимых нарушений ЭКГ в этом случае через 3 месяца после операции остается необъяснимым, но может быть связано с раздражением перикарда, которое может сохраняется даже через несколько недель после операции.

    Так или иначе, у пациентов с одышкой при физической нагрузке и нормальными коронарными артериями следует рассмотреть возможность дальнейшей оценки с использованием неинвазивной визуализации сердца, чтобы исключить другие сердечные или даже внесердечные заболевания, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Хотя это редкое заболевание, грыжа пищеводного отверстия может имитировать инфаркт миокарда и должна учитываться при дифференциальной диагностике острой боли в груди и одышке при физической нагрузке.

    *Также в публикации представлены: записи ЭКГ и снимки МРТ.

    *комментарии редактора