Случай тромбоза усилия в сочетании с ТЭЛА у мойщика машин 74 лет

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за июль 2019 - Recurrent pulmonary embolism related with Paget–Schroetter syndrome: a case report / Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, связанная с синдромом Педжета-Шреттера: история болезни - внешняя ссылка

    74-летний мужчина, работающий в качестве автомойщика, посетил кардиологическое отделение по поводу дискомфорта в груди и гипоксемии. У него не было истории болезни, и он не принимал никаких лекарств. По прибытии у него была температура 36,8 ° C, артериальное давление - 94/76 мм рт.ст., пульс - 117 ударов в минуту, частота дыхания - 24 вдоха в минуту, а насыщение кислородом - 89% на комнатном воздухе. Несмотря на наличие гипоксемии и тахипноэ, других ненормальных результатов физикального осмотра, предполагающих какое-либо заболевание, связанное с гипоксемией, выявить не удалось. Электрокардиограмма при поступлении предполагала паттерн деформации правого желудочка с полной блокадой правой ножки пучка Гиса и паттерном S1Q3T3. Эхокардиография при поступлении показала заметно увеличенный правый желудочек подавляющий сокращение левого желудочка. Была проведена контрастная компьютерная томография, которая выявила двустороннюю легочную эмболию, в качестве основной причины симптоматики. Несмотря на другие исследования, такие как УЗИ глубоких вен нижних конечностей, источник тромбоза так и не был обнаружен. Лабораторные исследования показали, что врожденные нарушения коагуляции, включая дефицит белка C/S, дефицит антитромбина III и синдром антифосфолипидных антител, были отрицательными.

    После госпитализации сначала была назначена системная тромболитическая терапия монтеплазой (1 200 000 единиц) и гепарином. Контрастная КТ, проведенная через 7 дней после поступления, выявила полное исчезновение тромбоэмболий и общая симптоматика также уменьшилась.

    Три месяца спустя пациент был направлен в нашу больницу из-за повторяющегося дискомфорта в груди. Было проведено еще одно контрастное КТ, выявившее легочную эмболию, несмотря на постоянную антикоагулянтную терапию варфарином. PT-INR в течение периода лечения находился в стандартном диапазоне лечения [PT-INR (1.6–2.6)], а PT-INR при втором поступлении составлял 2,1. Был выявлен гигантский тромб (43 х 50 мм), расположенный в правой подмышечной вене, который мы не находили во время предыдущей госпитализации. Была также проведена ангиография вен, которая подтвердила гигантский тромб без коллатеральных сосудов. Поскольку ультразвуковая эхография показала достаточный кровоток вокруг тромба, отек и боль в правой руке перед операцией не наблюдались.

    В результате было установлено, что источником его рецидивирующей легочной эмболии был гигантский тромб, расположенный в правой расширенной подмышечной вене, который был удален хирургическим путем, и симптомы впоследствии уменьшились. Была назначена непрерывная антикоагуляция варфарином и дискомфорт в груди полностью исчез. Пациент ушел с работы из-за этого опыта и старости и не сообщал о каких-либо послеоперационных осложнениях в течение 2 лет после операции.

    Тромбоз глубоких вен верхней конечности подразделяется на первичный и вторичный; большинство случаев первичного тромбоза ГВВК являются ятрогенными (введение центрального венозного катетера, введение кардиостимулятора и парентеральное питание), тогда как вторичные причины часто связаны с состоянием гиперкоагуляции и операциями на верхних конечностях.

    Синдром Педжета-Шреттера, также называемый «тромбозом усилия», обычно встречается у молодых спортсменов, таких как теннисисты, дзюдоисты и др. Синдром Педжета-Шреттера(СПШ) остается относительно редким состоянием; это происходит с частотой 2 на 100 000 человек в год. Считается, что активные и статичные нагрузки во время занятий спортом приводят к микротравме эндотелия и активации каскада коагуляции. По некоторым данным, анатомические аномалии, связанные с синдромом верхней апертуры грудной клетки(СВАГК - thoracic outlet syndrome), играют важную роль в патогенезе создания микротравм эндотелия.

    Анатомические аномалии, связанные с СВАГК (шейное ребро, врожденные пучки, гипертрофия сухожилий лестничных мыщц(*синдром лестничной мышцы) и аномальная вставка костно-ключичной связки) важны с точки зрения патогенеза тромбоза усилий. Узкое костно-ключичное пространство приводит к непрерывному сдавлению вен и ограничивает кровоток, особенно когда рука гиперотведена или повернута наружу. Следовательно, считается, что СПШ является следствием СВАГК.

    Хроническая компрессия вены приводит к воспалительному ответу в мягких тканях, окружающих вену, и к эндотелиальной микротравме. Повторяющаяся эндотелиальная травма приводит к гиперплазии интимы, воспалению и в конечном итоге к гиперкоагуляции. В данном случае можно считать, что сильное отведение правой руки во время мойки автомобиля привело к хроническому сдавливанию вены.

    Поскольку имеется лишь несколько сообщений, в которых упоминается тромбоэмболическая легочная гипертензия, вызванная тромбозом ГВВК, оптимальный терапевтический подход не был четко определен. Однако, поскольку остаточный тромбоз глубоких вен может быть причиной рецидивирующей легочной эмболии, хронической тромбоэмболической легочной эмболии и симптомов, приводящих к инвалидности, необходимо агрессивное лечение как при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, так и гипоксемии. Некоторые авторы предположили, что хирургическая декомпрессия верхней апертуры грудной клетки является необходимой частью лечения, так как СПШ рассматривается как последствие СВАГК. Удаление первого ребра с помощью трансаксиллярного доступа обычно выполняется. Однако в данном случае рецидив СПШ не наблюдался в течение периода наблюдения без хирургической декомпрессии верхней апертуры грудной клетки.

    *Также в публикации представлены: эхограмма, снимки КТ и интраоперационый снимок.

    *комментарии редактора