Случай билиарного аскаридоза с вторичным панкреатитом

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за июнь 2019 - Not everything in the gallbladder is gallstones: an unusual case of biliary ascariasis / Не всё, что в желчном пузыре - это камни: необычный случай желчного аскаридоза - внешняя ссылка

    25-летняя женщина индийского происхождения с 2-недельной историей ангины и лихорадки. Её прошлый анамнез, включая семенный, не был отягощен, она не принимала никаких лекарств. Она прошла курс амоксициллина без какого-либо улучшения её врач назначил её ко-амоксиклав, после чего она заметила желтоватое обесцвечивание мочи и начала жаловаться на острую боль в эпигастральной области, тошноту и рвоту. При осмотре у неё были желтушные склеры, живот был мягким, но болезненным в области эпигастрия и правом верхнем квадранте, температура тела составила 38,2 ° С.

    Анализ крови на функцию печени был по обструктивному типу:

    Гамма-глутамилтрансфераза: 438 МЕ / л ( 7–32 МЕ / л)

    Щелочная фосфатаза: 398 МЕ /л ( 30-130 МЕ /л)

    Билирубин: 61 мкмоль / л ( 0–21 мкмоль / л)

    Аланинаминотрансфераза: 163 МЕ /л ( 5–31 МЕ /л)

    Она также имела слегка повышенную амилазу (102 МЕ /л, 0–100 МЕ /л) и реактивный белок С: 27 мг/ л ( 0–5 мг /л) и слегка сниженный количество лимфоцитов (1,3 х 10 ^ 9 / л, 1,5–4 х 10 ^ 9 / л). Аутоиммунный скрининг печени был отрицательным, за исключением положительного титра гладкомышечных антител 1/80.

    Анализ мочи на атипичную пневмонию, инфекцию мочевыводящих путей, посев крови, анализ на вирус крови и мазки из зева на грипп были отрицательными.

    Рентген грудной клетки был чистым. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ее живота показало утолщенный, отечный желчный пузырь с гипоэхогенными участками в области крючковидного отростка поджелудочной железы, подозрительными за панкреатит. Не было получено убедительных данных за наличие камней в желчном пузыре, общий желчный проток был умеренно расширен до 6 мм. КТ брюшной полости и малого таза с контрастом показала отечный желчный пузырь с гиперплотной криволинейной структурой внутри желчного пузыря(ЖП) переходящей в общий желчный проток(ОЖП), а также отек головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. МР-ретроградная холангиопанкреатография(МРХПГ) подтвердила дефект криволинейного наполнения в ЖП и проксимальном отделе ОЖП с отеком головки поджелудочной железы. При ретроспективном анализе эхограмм был обнаружен червь в отечном желчном пузыре с почти «бычьим глазом», типичным для билиарного аскаридоза. Был предложен наиболее вероятный дифференциальный диагноз билиарного аскаридоза.

    Пациентке был начат 3-дневный курс мебендазола и она была выписана с рекомендацией повторного анализа крови и УЗИ брюшной полости в амбулаторной клинике.

    Через 4 недели данные анализа крови и УЗИ вернулись к норме. Ее симптомы полностью разрешились при консервативном лечении, и она была клинически здорова.

    Ascaris lumbricoides - это геогельминт, который поражает тонкую кишку (аскаридоз) и является одной из наиболее часто встречающихся паразитарных инфекций в мире, поражающей более 800 миллионов человек, особенно в развивающихся странах с плохой гигиеной и санитарией. Пик распространенности наблюдается у детей в возрасте от 3 до 8 лет.

    Аскаридоз обычно развивается при поедании яиц с инфицированной почвой (геофагия), и личинкам требуется около 2 недель после поедания яйца, чтобы достичь тонкой кишки через печень, дыхательные пути и пищевод. Взрослые мужские особи червя могут быть размером до 15–30 см в длину, а самки до 20–35 см в длину и жить 1–2 года.

    Аскаридоз, как правило, протекает бессимптомно, однако при больших количествах особей может вызвать непроходимость кишечника или мигрировать в другие части тела, такие как гепатобилиарная система, вызывая проявления желчной колики, механической желтухи, панкреатита и абсцессов печени.

    Микроскопия кала может выявить яйца, но может дать и ложноотрицательный результат, если все имеющиеся особи червя мужского пола. При подозрении на аскаридный пневмонит (вызванный миграцией личинок через дыхательные пути) в мокроте могут обнаруживаться личинки и / или эозинофилия. Рентген грудной клетки может показать инфильтраты.

    Визуализация, в частности УЗИ, становится все более распространенной в диагностике билиарного аскаридоза. Для билиарного аскаридоза рекомендуется УЗИ и МРХПГ или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография(ЭРХПГ). Трубчатый, округлый или линейный дефект контрастирования может быть визуализирован на ЭРХПГ, на УЗИ может быть визуализирован дефект эхогенного наполнения, имеющий вид " бычьего глаза" . Также может наблюдаться подвижность червя. УЗИ может пропустить до 50% случаев паразитов в ампуле или двенадцатиперстной кишке, и в этом случае ЭРХПГ является полезной.

    На КТ сигнал высокой плотности может быть виден там, где присутствуют черви, или признаки панкреатита, вызванного парапанкреатическим воспалением.

    На МРХПГ желчь будет представлена высокоинтенсивным сигналом. Ascaria lumbricoides будет представлена сигналом низкой интенсивности в расширенном протоке.

    Результаты радиологического исследования часто могут быть неверно истолкованы в пользу более распространенной патологии, такой как камни в желчном пузыре (эхогенные очаги на УЗИ), холангиокарцинома (полиповидная масса в протоках), бактериальный холангит (гной, который дает сигнал низкой интенсивности в протоках) или рецидивирующий пиогенный холангит (внутрипротоковые камни, ведущие к расширению протока).

    Альбендазол и мебендазол рекомендуются для лечения аскаридоза. Левамизол и пирантел паноат также можно использовать, если требуется водорастворимая альтернатива, например, пациент питается через назогастральный зонд. Случаи, которые не поддаются консервативному лечению, при необходимости можно лечить хирургически или эндоскопически.

    *Также в публикации представлены эхограммы, снимки КТ и МРХПГ.

    *комментарии редактора