Случай случайно выявленной дупликационной кисты кишечника

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за апрель 2019 - Intestinal duplications: incidentally ileum duplication cyst in young female / Кишечные удвоения: случайно выявленная дупликационная киста подвздошной кишки(кистозное удвоение кишки) у молодой женщины - внешняя ссылка

    28-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи после падения на велосипеде, вызванного автомобильной аварией.

    Физикальное обследование и лабораторные исследования были в норме. Пациентка жаловался на незначительные генерализованные боли в животе после травмы. Патологический и физиологический анамнез не выявлен.

    Было выполнено УЗИ по FAST-протоколу - без признаков травмы(*а точнее жидкости - подразумевается кровотечение, FAST-протокол УЗИ - это поиск жидкости в брюшной и перикардиальной полости, расшифровывается, как Focused Assessment with Sonography for Trauma), но в процессе было выявлено правостороннее округлое образование (51 х 27 х 45 мм) с преимущественно анэхогенным содержимым и трехслойной стенкой, прикрепленной к подвздошной петле кишечника, частично подвижной и без признаков васкуляризации. Обнаружение было интерпретировано как возможное проявление кишечного удвоения, поэтому была предложена МРТ для дифференциальной диагностики.

    Были выполнены МР-последовательности: T2-взвешенный (T2W) SS-турбо спин-эхо (TSE) BH в корональной и аксиальной плоскостях с подавлением жира и без; SSFP-BH в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях; T1W GE трехмерный с жиром до и после контрастного вещества (артериальная, венозная и поздняя фазы). МРТ подтвердила и дополнительно охарактеризовала образование брюшной полости обнаруженное на УЗИ. Примечательно, что образование было многодолевым (52 х 35 х 26 мм) с ровными краями, его стенки характеризовались гладкой интенсивностью сигнала и усилением контраста (сравнимыми с соседними петлями кишечника) и гиперинтенсивным однородным содержанием в T2W и гипоинтенсивным в T1W. Образование имело ножку, которая была прикреплена к дистальной тонкокишечной петле (вероятно, последней подвздошной петли, примерно в 10 см от илеоцекального клапана). Результаты были перекрестными с брыжеечной кистой.

    Перед операцией пациентке было выполнено КТ и дальнейшее предоперационное лабораторное обследование.

    Вмешательство было выполнено лапароскопически: новообразование было идентифицировано в области последней петли подвздошной кишки около илеоцекального клапана. Резекция подвздошной кишки с конечным боковым илеоцекальным анастомозом и профилактическая аппендэктомия были выполнены. Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был выписан через 7 дней после операции.

    При гистологическом исследовании задокументирована дупликационная киста подвздошной кишки (5 х 3,5 см) с гладкой стенкой, дупликация не сообщалась с просветом кишечника.

    Удвоение желудочно-кишечного тракта представляет собой группу врожденных пороков развития по всему желудочно-кишечному тракту, от рта до заднего прохода. Термин удвоение (дупликация) был введен Лэддом(Ladd) в 1937 году в попытке сгруппировать под одним выражением все определения, ранее использовавшиеся как «энтерогенные кисты», «кишечные кисты», «двойная подвздошная кишка», «гигантские дивертикулы», «аномальные дивертикулы Меккеля». Эта же номенклатура была позже предложена Грассом(Grass) в 1952 году, которая используется и до сих пор. В 1961 г. Меллиш и Куп (Mellish & Koop) определили кишечное удвоение, «как сферические или трубчатые структуры, обладающие характерной слизистой оболочкой пищеварительного канала, поддерживаемой мышечным и серозным слоями».

    Встречается данная патология очень редко и включает 0,1–0,3% всех врожденных пороков развития; заболеваемость составляет 1: 4500 новорожденных, чаще всего в процесс вовлекается тощая кишка (45%); нет никаких различий в распределении по полу.

    Было предложено несколько теорий для объяснения происхождения этих образований, однако ни одна из них адекватно не объясняет все известные варианты.

    Вариантами кишечного удвоения являются образования, прилегающие к желудочно-кишечному тракту, с которыми они разделяют мышечную оболочку и сосудистую сеть, но имеют автономную слизистую оболочку, которая необязательно совпадает с соседним желудочно-кишечным сегментом; фактически могут присутствовать гетеротопические островки слизистой оболочки желудка, редко ткани поджелудочной железы и в исключительных случаях реснитчатый респираторный эпителий.

    В 80% случаев кишечная дупликация показывает кистозную морфологию: этот подтип обнаруживается преимущественно в тонкой кишке и, в частности, в терминальной подвздошной кишке; будучи помещенным около илеоцекального соединения, он может вызывать кишечную непроходимость в течение периода новорожденности или оставаться бессимптомным и представлять потенциальную точку(опорную точку) инвагинации. Кистозные дупликации в 80% случаев не сообщаются с просветом соседней кишки; они содержат прозрачное слизистое вещество, выделяемое слизистой оболочкой, иногда геморрагическое из-за наличия желудочных эктопий с изъязвлениями слизистой оболочки.

    В 20% случаев кишечные дупликации имеют трубчатую морфологию, они расположены на антимезентериальной стороне - и имеют общую стенку с кишечником и сообщаются с его просветом. Часто они изъязвлены не столько в пределах своего просвета, сколько на уровне и особенно ниже по течению от соединения с нормальной кишкой (язвенная болезнь).

    У большинства пациентов кишечная дупликация диагностируется в возрасте до 2 лет, причем более половины приходится на 6 месяцев жизни, однако в любой период жизни можно обнаружить дупликации кишечника. Удвоение желудочно-кишечного тракта не имеет специфических симптомов, на самом деле оно может проявляться различными симптомами, включая вздутие и боль в животе, тошноту, кровоизлияние, хронические респираторные расстройства, и часто начальные симптомы можно спутать с другими желудочно-кишечные заболевания. В целом, симптомы связаны с положением, размером, формой и типом присутствующей дупликационной слизистой оболочки; на самом деле, при наличии дупликационной слизистой оболочки желудка возможное изъязвление может привести к кровотечению или даже к перфорации. Редко они могут иметь острые осложнения, такие как кишечная инвагинация или механическая непроходимость.

    Дифференциальный диагноз включает все причины неонатальной кишечной непроходимости, такие как кишечная инвагинация, сальниковые или брыжеечные кисты, псевдокисты поджелудочной железы, печеночные кисты пищевода и кисты яичников. В большинстве случаев диагностика проводится с помощью пренатального УЗИ, по симптому «двойной стенки», а также наличию перистальтики. Приблизительно у одной трети пациентов с кишечными дупликациями имеются связанные пороки развития, такие как дефекты позвоночника, секвестрация легких, врожденные кистозные аденоматоидные мальформации и пороки сердца. По этой причине при выявлении на пренатальном УЗИ удвоения желудочно-кишечного тракта также требуется выполнение эхокардиограммы и пренатальной МРТ для уточнения. В постнатальном периоде, рентгенография брюшной полости может выявить масс-эффект; УЗИ позволит отличить кистозное образование от солидного(*не всегда!), а также связь с кишечником(*тоже не всегда!), в то время как характерная внешняя гипоэхогенность и внутренняя эхогенность будут указывать на кишечную природу кисты. КТ или МРТ могут быть полезны в тех случаях, когда данные УЗИ сомнительны. Сцинтиграфия с пертехнетатом 99mTc может быть использована для выявления эктопической слизистой оболочки желудка в кисте; этот метод особенно полезен при исследованиях у детей с кровотечением, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с дивертикулом Меккеля. Это также полезно при исследовании ребенка с бессимптомной дупликацией, диагностированной внутриутробно, при которой демонстрация эктопированной слизистой желудка может способствовать принятию решения по хирургическому лечению, вместо выжидательной тактики. Пищеводно-гастродуоденоскопия (ЭГДС) может быть полезна для выявления язв или стеноза и для лучшего определения анатомии перед хирургическим удалением.

    Стандартным подходом лечения удвоения кишечника остается резекция кишечника с первичным анастомозом. Редко небольшие кистозные дупликации можно лечить энуклеацией, не жертвуя естественным кровоснабжением. Резекции большого сегмента кишечника увеличивает риск развития синдрома короткого кишечника. В этой ситуации удаление слизистой оболочки, иногда через множественные энтеротомии, сохранит длину кишечника и уменьшит риск изъязвления и кровоизлияния из эктопированной слизистой оболочки.

    *Также в публикации присутствуют: эхограмма, снимки МРТ и макропрепарата.

    *комментарии редактора