Мезентериальный панникулит на УЗИ

    По данным публикации в Португальском журнале гастроэнтерологии(Medical Ultrasonography) за сентябрь 2013 - Ultrasound aspect of mesenteric panniculitis. Case report. / Ультразвуковой аспект мезентериального панникулита. История болезни. - внешняя ссылка

    Мезентериальный панникулит - это хроническое, неспецифическое и идиопатическое воспаление жировой ткани в брыжейке.

    Он представляет собой фазу дегенерации жировой ткани на этом уровне, начиная с липодистрофии, заканчивая воспалением, ретракцией и фиброзом (обычно называемым ретрактильным мезентеритом). Макроскопически это может иметь три аспекта: утолщение и диффузная инфильтрация брыжейки (42% случаев), единичное брыжеечное образование (32% случаев) или множественные брыжеечные образования (26% случаев). До «эры визуализации» брыжеечный панникулит редко диагностировался. В настоящее время это заболевание часто выявляется случайно, как правило, при обследовании на предмет других заболеваний. Его причина остается неопределенной, аутоиммунный ответ на неизвестный источник и брыжеечная ишемия предполагаются в качестве возможных этиопатогенетических механизмов.

    В данной публикации представлен случай 70-летней пациентки, у которой брыжеечный панникулит был случайно обнаружен при обычном УЗИ брюшной полости.

    Пациентка 70 лет с документированной эссенциальной артериальной гипертензией, стеатозом печени, высоким уровнем триглицеридов, гиперпластическим полипом восходящей ободочной кишки, удаленным эндоскопически, была направлена на УЗИ брюшной полости с жалобами на диффузную, неуточненную, боль в животе.

    На УЗИ брюшной полости было выявлено гипоэхогенное образоваине 50/40 мм в левом подреберье между петлями кишечника, с кровотоком при цветном допплеровском исследовании. УЗИ с контрастным усилением (CEUS, с использованем контраста Sonovue) выявило быстрое, неоднородное заполнение образования в течение артериального времени(фазы) без вымывания контрастного вещества в течение венозного времени(фазы). КТ показала наличие гипертрофированной жировой ткани на уровне брыжейки, немного более высокой плотности, пересекающие ее брыжеечные сосуды были окружены менее плотным периферическим ореолом (признаком жирового кольца), в то время как другие органы брюшной полости имели нормальный вид на КТ. Был заподозрен диагноз мезентериального панникулита.

    Исследовательская лапаротомия была выполнена с целью получения биопсии образования для патоморфологического исследования. Во время операции на брыжеечном уровне было обнаружено несколько образований диаметром от 1 до 4 см. Три из них были вырезаны для биопсии.

    При гистопатологическом исследовании выявлены признаки липоматоза, а также наличие стеато-некротических участков внутри образований. Микроскопическое исследование (окраска гематоксилин-эозином) показало наличие зрелых долек жировой ткани с участками стеато-некроза, инфильтрированных многочисленными ксантоматозными клетками, с которыми были связаны лимфоциты и плазматические клетки, расположенные в основном вокруг сосудов. В исследованных срезах были обнаружены два лимфатических узла. В исследованных образцах не было обнаружено липобластов или ядерных аномалий. Окончательный диагноз мезентериального панникулита был установлен. Послеоперационный период протекал без осложнений.

    Мезентериальный панникулит - это редкое нарушение, характеризующееся псевдоопухолевым изменением брыжеечного жира из-за различной степени стеатонекроза, хронического воспаления и фиброза. Это заболевание чаще встречается у мужчин (2-3: 1) и чаще диагностируется после 50 лет. В основном поражается брыжейка тонкой кишки, в основном расположенная у ее корня, хотя могут быть также вовлечены сигмовидная кишка и сальник.

    Хотя в 30-50% случаев заболевание остается бессимптомным, у пациентов могут быть боли в животе, пальпируемые в животе образования и кишечная непроходимость. Эволюция данного состояния в основном доброкачественная, чрезвычайно медленная, и связанна с увеличением массы тела. Однако у 20% пациентов брыжеечный(мезентериальный) панникулит связан с тяжелым течением и изнурительной хронической эволюцией. Прежде чем установить диагноз брыжеечного панникулита, следует исключить панкреатит и воспалительные заболевания кишечника.

    Эхокартина при брыжеечном панникулите, как правило, невыраженная и часто упускаются из виду, диагноз может быть поставлен по изменению эхогенности брыжеечного жира и уменьшению сжимаемости брыжейки. Эти изменения неспецифичны и могут также обнаруживаться при других заболеваниях, связанных с брыжейкой, таких как липоматозные опухоли. При ЦДК может визуализироваться небольшие сосуды с линейной траекторией и разветвленным пространственным расположением. CEUS может показать васкуляризацию жирового образования в артериальное время, а также то, что в течение венозного времени (от 30 до 120 секунд) явления вымывания не происходит, что снимает подозрение на злокачественность. Обследование не всегда легко, так как это состояние встречается в основном у пациентов с избыточным весом.

    Диагностической находкой при КТ при брыжеечном панникулите является повышенная плотность вторичная к воспалению брыжеечного жира (примерно от -40 до -60 HU) по сравнению с нормальными значениями плотности забрюшинного или подкожного жира (от -100 до -160 HU), и иногда наблюдается смещение кишечных петель и из-за масс-эффекта на соседние органы(*смещения органов образованием), а также специфический периферический гипоплотный ободок вокруг сосудов и лимфатических узлов в соответствующей области. Калибр и траектория сосудов неизменны, а лимфатические узлы менее 5 мм в диаметре. Присутствие брыжеечных лимфатических узлов размером более 10 мм не характерно для панникулита, и в таких случаях следует рассмотреть возможность аспирационной биопсии с тонкой иглой, чтобы исключить злокачественную опухоль. Наличие сверхплотного, прерывистого периферического кольца также является характерной особенностью.

    Термин, часто используемый для описания этого состояния - «туманная брыжейка» (misty mesentery, *насколько можно понять по представленным в публикации эхограммам сюда же можно отнести и, так называемый, симптом сальникового пирога - Инфаркт сальника имитирущий аппенди... ) - не специфичен, любой инфильтративный процесс на брыжеечном уровне может давать такой эффект (кровоизлияние, отек, лимфома). Чаще всего данный процесс располагается в левой части живота, вдоль брыжейки тощей кишки.

    Типичное расположение, картина, бессимптомная хроническая эволюция позволяют заподозрить диагноз мезентериального панникулита в большинстве случаев; Однако, прежде чем диагноз будет установлен, все другие причины "туманной брыжейки" должны быть тщательно исключенным.

    В заключение, брыжеечный панникулит является доброкачественным состоянием, которое обычно требует минимального лечения. В некоторых случаях это может быть паранеопластическое состояние, хотя связь между брыжеечным панникулитом и злокачественным заболеванием до конца не понятна. Первоначальный диагноз - визуализация, а окончательный - патоморфологический, основанный на доказательствах вариабельной комбинации областей жировой дегенерации и некроза, неспецифической воспалительной инфильтрации, преимущественно лимфоцитарной, и фиброза. Ультразвуковое исследование имеет решающее значение в первичной идентификации образования. ЦДК и CEUS свидетельствуют о наличии кровообращения, доброкачественного характера. Дифференциальный диагноз должен учитывать самые частые брыжеечные опухоли (лимфома, лимфосаркома, десмоидальные опухоли).

    *Также в публикации присутствуют эхограммы.

    *комментарии редактора