Острый аппендагит серповидной связки печени на УЗИ

    По данным публикации в Португальском журнале гастроэнтерологии(Portuguese Journal of Gastroenterology) за ноябрь 2017 - Unusual Cause of Epigastric Pain: Intra-Abdominal Focal Fat Infarction Involving Appendage of Falciform Ligament - Case Report and Review of Literature / Необычная причина боли в эпигастральной области: внутрибрюшной очаговый инфаркт жира серповидной связки - история болезни и обзор литературы - внешняя ссылка

    Серповидная связка - это перитонеальная складка, которая анатомически разделяет правую и левую доли печени, редко, но может быть связана с заболеванием. Жировые отростки серповидной связки очень редко, но подвергаются перекручиванию, что приводит к инфаркту жира. Этот тип перекрута или инфаркта, который чаще встречается в сальниковых придатках или большем сальнике и редко затрагивает перигастральные связки (желудочно-печеночную, желудочно-селезеночную и серповидную), входит в состав нозологической группы под названием фокального инфаркта внутрибрюшного жира (IFFI - intra-abdominal focal fat infarction). Клинически эти состояния имитируют острые хирургические состояния и, следовательно, должны быть дифференцированы от них. Авторы подчеркивают полезность симптома «гиперослабленного ободка» на компьютерной томографии (КТ) для распознавания IFFI в местах, отличных от периколической области, в частности и в представленном случае.

    Пациентка 56-ти лет пришла с жалобами на боли в эпигастрии в течение 3 дней. Боль носила постоянный колющий характер и не распространялась на спину. У нее не было тошноты, рвоты или лихорадки. При осмотре в эпигастральной и правой подреберной областях отмечалось вздутие и болезненность. Также в эпигастральной области отмечалась умеренный защитный рефлекс. Клинический диагноз: возможная перфорация с местным перитонитом. Анализы крови показали умеренный лейкоцитоз (15000 лейкоцитов / мм^3) с легкой нейтрофилией. Функциональные пробы печени, С-реактивный белок, сывороточная липаза и амилаза были в пределах нормы. Рентгенограмма брюшной полости не показала свободного воздуха под диафрагмой. УЗИ брюшной полости выявило овоидную эхогенную область размером примерно 5 х 2 см в эпигастральной области с прилегающими воспалительными изменениями. Скопления свободной жидкости в брюшной полости не было. Неконтрастная КТ брюшной полости (КТ-сканер Hitachi Eclos, Hitachi Corporation, США) выявила классический овоидный «гиперослабленный ободок» в переднем перигепатическом пространстве прилегающий к серповидной связке с окружающими легкими воспалительными изменениями в брюшном жире, прилегающей брюшине и жировой клетчатке передней брюшной стенки. Остальная часть брюшной полости была в норме. Внутрибрюшинного свободного воздуха или жидкости не было выявлено. Пациент не согласился на контрастное исследование КТ.

    Пациент был взят на лапаротомию ввиду продолжающейся боли в эпигастральной области. Во время операции в серповидной связке по направлению к передней брюшной стенке был обнаружен очаговый некротический участок с ранним гангренозным изменением с прилегающими к нему сальниковыми спаками. Воспаление не распространялось на складку серповидной связки. Желудок, толстая кишка, тонкая кишка, брыжейка и сальник были нормальными. Серповидная связка была отделена от передней брюшной стенки и печени и полностью удалена. Послеоперационный период протекал без осложнений.

    Сальниковые отростки представляют собой покрытые брюшиной жировые структуры, расположенные рядом с передней и задней сальниковыми лентами кишки(*taeniae coli) над стенкой толстой кишки от слепой кишки до ректосигмоидного соединения. Внутрибрюшной очаговый инфаркт жира, который чаще встречается в сальниковых придатках или большем сальнике, может также редко затрагивать перигастральные связки (желудочно-печеночную, желудочно-селезеночную и серповидную). Из них перекручивание и инфаркт жирового отростка серповидной связки чрезвычайно редкое явление, и до сих пор было зарегистрировано менее 20 случаев, подтвержденных визуальными исследованиями. До 1977 года было зарегистрировано очень мало случаев (на основании результатов хирургического вмешательства без использования методов визуализации). Серповидная связка представляет собой двухслойную брюшную складку, которая простирается от верхнего края печени до нижней границы диафрагмы и анатомически разделяет правую и левую доли печени. Серповидная связка проходит от париетальной брюшины вдоль передней брюшной стенки к висцеральной брюшине вдоль поверхности печени и делит верхнюю часть супрамезоколического пространства на правое и левое поддиафрагмальные пространства.

    К другим патологиям серповидной связки относятся внутренние грыжи через врожденные дефекты, врожденные / инфекционные / опухолевые кисты и липомы. Иногда бывает изолированный некроз серповидной связки. Все эти патологии имеют сходные клинические проявления с жалобами на боли в эпигастральной области с конституциональными симптомами или без них, которые хорошо имитируют другие распространенные гастродуоденальные и панкреатические заболевания. Следовательно, визуализация играет ключевую роль в выявлении и дифференциации этих патологий. УЗИ может помочь определить местонахождение и выявить патологию благодаря динамическому взаимодействию с пациентом в реальном времени, но оно не подходит для дифференциации различных этиологий. КТ необходимо для однозначной диагностики гастродуоденальных заболеваний и заболеваний поджелудочной железы, а также таких редких имитаторов, как IFFI. МРТ также может идентифицировать патологию как преимущественно жировое образование с прилегающим воспалением, но не играет такой важной роли, как КТ.

    IFFI и сальниковый аппендагит обычно вызываются перекрутом сальникового отростка с или без спонтанного тромбоза центральной дренирующей вены и связаны с вторичными воспалительными изменениями. IFFI обычно самоограничивается у большинства пациентов и проходит без лечения в течение 1 недели. В редких случаях IFFI может привести к адгезии, перитониту, некрозу или образованию абсцесса, а также к кальцинированным перитонеальным рыхлым телам. Сонографические результаты в IFFI включают гиперэхогенное несжимаемое образование в месте болезненности с или без центральной гипоэхогенной области. Цветовой поток обычно отсутствует при допплеровском исследовании и помогает дифференцировать данное состояние от других воспалительных состояний.

    КТ при IFFI и сальниковом аппендагите(* Острый аппендагит на УЗИ, Колесниче... ) демонстрирует область плотности жира с тонким периферическим ободком гиперослабления (симптом гиперослабленного ободка) с или без симптома «центральной точки» (точечный гиперплотный очаг, соответствующий тромбированной вене). Такое появление вблизи стенки толстой кишки характерно для сальникового аппендагита. Подобное появление «знака гиперослабленного ободка» вдали от ободочной кишки в перигепатическом пространстве побудило авторов данного случая рассмотреть возможность сходной патологии жирового отростка, не связанного с ободочной кишкой. Мультипланарная реконструкция (MPR) после спиральной КТ (сагиттальной и коронарной) изящно отображает анатомическую структуру серповидной связки и связанную с ней патологию, как продемонстрировано в данном случае. Подтверждение анатомического местоположения и классического внешнего вида побудило авторов данного случая рассмотреть диагноз IFFI, включающий поражение придатка серповидной связки.

    Обычно консервативное лечение является адекватным, но некоторые из зарегистрированных случаев были оперированы, в основном из-за меньшей осведомленности о состоянии и его обычно самоограничивающемся характере. Другая причина лапаротомии была связана с возможностью некроза и гангрены, как это следует из некоторых сообщений. В этом случае также хирурги продолжили операцию, несмотря на однозначный диагноз IFFI по КТ, из-за возрастающей боли в животе у пациента. Они утверждали, что некроз и гангренозная ткань должны были быть удалены, даже если диагноз IFFI был правильным. Однако мы считаем, что, как изложено Coulier et al. 2001г., неконтрастная КТ с MPR может недвусмысленно диагностировать IFFI, вовлекающий придаток серповидной связки, и консервативное лечение может быть назначено для всех случаев вместо хирургических операций. Лучшее понимание этого направления среди рентгенологов и хирургов может стать лучшим пониманием этого состояния.

    *Также в публикации присутствуют эхограмма с примером.

    *комментарии редактора