Случай частичного перекрута яичка. Сложности диагностики синдрома перекрут-раскрут
Метки: Последние публикации, УЗИ мошонки, дайджест, новости, урология, хирургия
Содержание:
По данным публикации в журнале Диагностической Медицинской Сонографии(Journal of Diagnostic Medical Sonography) за сентябрь 2013 - Partial Testicular Torsion and Torsion-Detorsion Syndrome / Частичный перекрут яичка и синдром перекрут-раскрут - внешняя ссылка
Перекрут яичка (ПЯ) - это неотложная урологическая ситуация, и его следует отличать от других причин острой боли в яичке, поскольку задержка в диагностике и ведении может привести к потере яичка и бесплодию. Перекрут яичка может произойти в любом возрасте, но обычно затрагивает 1 из 4000 мужчин моложе 25 лет каждый год. Диагностика частичного перекрута яичка (ЧПЯ) и синдрома перекрут-раскрут (СПР) является сложной задачей, поскольку изменения в яичке зависят от продолжительности и степени перекрута семенного канатика. СПР или синдром перемежающегося перекрута яичка (СППЯ) определяется как острая периодическая боль в яичке из-за затрудненного кровотока, чередующаяся с безболевыми интервалами. Сонография остается лучшим методом визуализации для оценки острой боли в мошонке. Однако наблюдаются частичные совпадения показателей серой шкалы и допплеровских показателей с таковыми при эпидидимоорхите (ЭО) и ЧПЯ с СПР, а также тестикулярная или паратестикулярная гиперемия во время фазы раскрута СПР может быть перепутана с осложненным ЭО.Клинические картины ПЯ и острого ЭО также часто сходны. Диагноз СППЯ важен, поскольку у этих пациентов есть высокий риск развития острого перекрута. СППЯ можно лечить с помощью плановой фиксации яичка. Ошибочный диагноз или задержка в диагностике могут привести к острому стабильному перекруту и потенциальной потере яичка.
43-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи из-за внезапной острой боли в левом яичке. История болезни соответствовала недавнему ЭО, который лечили антибиотиками 2 недели. На данном посещении ему ввели внутривенно (в/ в) ципрофлоксацин в соответствии с клиническим диагнозом ЭО; пациент оставался стабильным, без острой боли и был выписан домой с рекомендацией обезболивающих.
Через несколько часов пациент вернулся в отделение неотложной помощи с неконтролируемой болью в левой половине мошонке, низкой температурой и лейкоцитозом с количеством лейкоцитов 17,7. При физикальном осмотре его левое яичко было опухшим, эритематозным и чувствительным к пальпации. Клинический диагноз ЭО был снова поставлен, однако в этот раз было назначено ультразвуковое исследование мошонки с целью исключить ПЯ. Сонография мошонки выполнялась с использованием ультразвуковой системы Philips iU-22 (Philips Medical Systems; Bothell, WA) с линейным датчиком 5-12 МГц. Цветная допплеровская визуализация и спектральные доплеровские измерения скорости были сделаны в дополнение к серой шкале. Серые изображения показали, что яички симметричны, с нормальной эхогенностью. Цветная допплеровская визуализация показала нормальный кровоток в правом яичке, слегка увеличенный кровоток в левом яичке и диффузно увеличенный кровоток в левом эпидидимусе. Спектральная допплеровская оценка показала нормальную форму волны артериального потока с низким сопротивлением в правом яичке. Области отсутствия и обратного диастолического потока были отмечены в левом яичке. Дифференциальный диагноз, основанный на сонографических результатах, был тяжелым осложненным ЭО vs частичный/перемежающийся перекрут яичка.
Пациент был госпитализирован в урологическое отделение и получал антибиотики внутривенно. Моча и посев крови были отрицательными. Несколько часов спустя физикальное обследование показало, что левое яичко стало больше и чрезвычайно чувствительным, с отеком мошонки, и симптомы пациента продолжали ухудшаться, несмотря на внутривенное введение антибиотиков. Повторную сонограмму проводили через 4 часа для повторной оценки левого яичка. Эхогенность левого яичка оставалась нормальной и изоэхогенной по отношению к правому яичку. Цветное и спектральное допплеровское исследование снова показало нормальный кровоток в правом яичке с нормальной формой волны артериального потока с низким сопротивлением. Уменьшенный кровоток был замечен в левом яичке; следует отметить дополнительные утолщения стенки левой мошонки с ассоциированной гиперемией и гидроцеле слева. Уменьшенный диастолический поток был замечен в левом яичке; однако реверсия диастолического потока в левом яичке больше не визуализировалась. Венозный кровоток в левом яичке присутствовал.
Диагноз ЧПЯ и СПР был установлен на основании клинических и сонографических данных, и пациент был немедленно доставлен на операцию. Во время операции левое яичко было темным с плохим кровотоком, была сделана левая орхиэктомия. Орхиопексия справа была выполнена профилактически для предотвращения перекрута. Гистопатология образца левой орхиэктомии показала канальцы с нормальным сперматогенезом, выраженным интерстициальным отеком и кровоизлиянием и ранним некрозом интерстициальных клеток Лейдига, согласующимся с перекрутом.
Наиболее важной задачей у пациентов с острой болью в мошонке является исключение или подтверждение ПЯ. Дифференциальный диагноз острой боли в мошонке включает ПЯ, травму, эпидидимит / орхит, ущемленную грыжу и перекрут гидатиды яичка. Точное клиническое различие между ПЯ и ЭО затруднено в 50% случаев и, как правило, является клинической дилеммой. Различие между этими двумя состояниями имеет решающее значение, поскольку ПЯ лечится хирургическим путем, а эпидидимит с орхитом или без него лечится терапевтически. Перекрут яичка требует срочного вмешательства, чтобы избежать потери яичка и бесплодия. Оптимальное время для спасения яичка составляет менее 6 часов после появления симптомов.
Ежегодная частота ПЯ составляет 1 на 4000 мужчин в возрасте до 25 лет. Перекручивание семенного канатика обычно происходит при отсутствии какого-либо провоцирующего явления. Только 4% - 8% случаев являются результатом травмы. Другие факторы, предрасполагающие пациентов к ПЯ, включают увеличение объема яичка (часто связанного с половым созреванием), опухоль яичка, яичко с горизонтальным положением, крипторхизм в анамнезе и семенной канатик с длинной интроскротальной частью.
Перекручивание семенного канатика изначально препятствует венозному возврату. Последующее выравнивание венозного и артериального давления нарушает артериальное кровообращение, что приводит к ишемии яичка. Степень ишемии и результирующие изменения в яичке зависят от длительности перекрута и степени вращения семенного канатика. Ишемия может возникнуть через 4 часа после перекрута и почти наверняка через 24 часа.
Ипсилатеральный отсутствующий кремастерный рефлекс является наиболее точным признаком ПЯ при клиническом обследовании. Этот рефлекс является сокращением кремастерной мышцы в ответ на легкое поглаживание внутренней верхней части бедра (через чувствительные и моторные волокна полового бедренного нерва); это сокращение мышц поднимает или подтягивает яичко на стороне поглаживания. При физикальном обследовании горизонтальное положение пораженного яичка в положении стоя также может указывать на диагноз СППЯ.
Чувствительность цветовой допплерографии к ПЯ у детей составляет от 90% до 100%, а специфичность составляет почти 100%. Во взрослой популяции отмечена аналогичная чувствительность от 80% до 98% и специфичность от 97% до 100%. Чувствительность спектрального доплеровского диапазона колеблется от 67% до 100%. Понимание нормального кровотока в яичках важно при интерпретации цветного допплеровского и спектрального допплеровского сигналов при диагностике ПЯ. Нормальная спектральная форма волны в яичковой артерии имеет низкое сопротивление. Резистивный индекс (RI) в нормальных внутрияичковых артериях колеблются от 0,48 до 0,75 со средним значением 0,62.
Результаты серошкального и допплеровского режимов при ПЯ включают следующее:
- Нормальная эхогенность яичка на ранней стадии;
- Гипоэхогенное яичко через 4-6 часов после отека;
- Гетерогенное яичко через 24 часа вторично по отношению к кровоизлиянию и инфаркту;
- Реактивное гидроцеле и утолщение кожи;
- Увеличенный перекрученный семенной канатик кпереди от симптоматического яичка - «симптом водоворота»;
- Уменьшение или отсутствие потока в симптоматическом яичке;
- Нормальный или уменьшенный поток в яичке с неполным перекрутом (< 360 градусов);
- Нормальный или повышенный кровоток в яичках и параяичковых мягких тканях из-за реактивной гиперемии с нарушением чувствительности;
- Отсутствие дикротической вырезки, приводящее к монофазной форме волны на спектральном допплере;
- Повышение сопротивления артериальному кровотоку при уменьшении диастолической скорости кровотока по спектральному допплеру;
- Реверсия диастолического потока на спектральном допплере.
В небольшой серии случаев, Cassar et al. 2008, большинство случаев ЧПЯ были диагностированы только после тщательного изучения морфологических и спектральных характеристик формы допплеровской волны по сравнению с контрлатеральным яичком или другой областью в том же яичке.
Сообщается, что определение сонографического «симптома водоворота», связанного с перекручиванием семенного канатика, является наиболее специфическим и чувствительным признаком как полного, так и неполного перекрута и может помочь поставить точный диагноз. Симптом водоворота представляет собой острый перекрут семенного канатика, наблюдаемый при сканировании его поперечной плоскости, в которой семенной канатик выглядит перекрученным или спиральным, похожим на водоворот.
Лечение ПЯ предполагает быстрое восстановление кровотока в пораженном яичке. Оптимальный срок составляет менее 6 часов после появления симптомов. В одном исследовании исследователи указали частоту спасения яичка 90%, если раскрут произошел менее чем через 6 часов после появления симптомов; этот показатель падал до 50% через 12 часов и менее чем до 10% через 24 часа. Ручное раскручивание путем внешнего вращения яичка может быть успешным, но восстановление кровоснабжения должно быть подтверждено после этого маневра. Хирургическая операция обеспечивает окончательное лечение пораженного яичка орхиопексией и позволяет проводить профилактическую орхиопексию контрлатерального яичка.
Эпидидимит и эпидидимоорхит также являются частыми причинами острой мошоночной боли у мальчиков и взрослых подростков. У подростков многие случаи вторичны по отношению к болезням, передаваемым половым путем, таким как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhea(*Хламидиоз и Гонорея). У мальчиков препубертатного возраста и у мужчин старше 35 лет заболевание чаще всего вызывается Escherichia coli и Proteus mirabilis(*кишечная палочка и протей мирабилис). Эпидидимис - это орган, в основном вовлеченный в ЭО, орхит развивается в 20-40% случаев из-за прямого распространения инфекции.
В начале заболевания при физикальном осмотре придаток яичка может пальпироваться как увеличенная мягкая структура, отдельная от яичка. Боль в мошонке, связанная с эпидидимитом, обычно облегчается, когда яички поднимаются над лобковым симфизом (симптом Прена). Этот признак может помочь клинически различать эпидидимит и перекрут семенного канатика, при котором боль в мошонке при этом маневре не уменьшается.
Чувствительность цветного допплеровского изображения при выявлении воспаления мошонки составляет почти 100%. В 20% случаев при эпидидимите и в 40% случаев при орхите на УЗИ с цветным допплером наблюдается гиперемия, даже при нормальной серой шкале.
Результаты серошкального и допплеровского режимов включают следующее:
- Увеличенный гипоэхогенный или гиперэхогенный эпидидимис (предположительно, вторичный по отношению к кровоизлиянию);
- Реактивное гидро- или пиоцеле с утолщением стенки мошонки;
- Увеличение яичка и неоднородная эхоструктура яичка;
- Гиперемия придатка и яичка на ЦДК;
- Снижение сосудистого сопротивления на спектральном допплере;
- Реверсия кровотока во время диастолы, наводящяя на мысль о венозном инфаркте.
Увеличение РИ и обратный диастолический поток были зарегистрированы при ЧПЯ, а также как осложнение тяжелого ЭО. При тяжелом ЭО изменение диастолического потока вызвано отеком, окклюзирующим венозный отток, и подразумевает риск надвигающегося инфаркта.
Диагноз ЧПЯ и СПР в этом случае не был диагностирован на первом УЗИ из-за наличия артериального и венозного кровотока и гиперемии яичка / паратестикулярной области, которые могут наблюдаться и при остром ЭО. Тщательное изучение морфологических характеристик и амплитуды спектрального доплеровского сигнала имеет важное значение для постановки диагноза СПР. Поиск сонографического симптома водоворота должен быть частью этой оценки, когда кровоток присутствует на симптоматической стороне. Раскрут более вероятен при наличии спонтанно исчезающей острой боли в мошонке и гиперемии на цветных допплеровских изображениях. В тех случаях, когда клинические и сонографические данные не позволяют провести дифференциальный диагноз между ЭО и ЧПЯ с СПР, пациентов следует активно наблюдать.
*Также см. случай из моей практики - Деферентит-фуникулит, неполный пере...
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора