28.08.2019

Рекомендации по дезинфекции эндокавитальных датчиков для УЗИ

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Последние публикации, ТВУЗИ, гинекология, дайджест, новости, руководство, санпин

Содержание:

По данным публикации в журнале Ультразвук в Медицине и Биологии (Ultrasound in Medicine & Biology) за февраль 2017 - Guidelines for Cleaning Transvaginal Ultrasound Transducers Between Patients / Руководство по очистке трансвагинальных ультразвуковых датчиков между пациентами - внешняя ссылка

Трансвагинальные ультразвуковые датчики (ТВУЗИ) (также называемые эндовагинальными в некоторых странах) обычно используются в акушерстве и гинекологии. Строгая дезактивация необходима, потому что эти датчики могут вступать в контакт со слизистыми оболочками пациентов. Основными передающимися с помощью этих датчиков возбудителями являются вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус папилломы человека (ВПЧ), кишечные грамотрицательные патогены (например, Escherichia coli, Klebsiella spp.) как для трансвагинального, так и для трансректального ультразвукового исследования(ТРУЗИ). Кроме того, ТВУЗИ имеет риск передачи гонореи и сифилиса, а ТРУЗИ - Clostridium difficile(клостридии)(Leroy 2013).

Классификация медицинских изделий по риску заражения

Медицинские приборы могут быть классифицированы в соответствии с риском инфекции, который они представляют. Системы, используемые для этой цели, включают первоначальную классификацию 1957 года: некритические, полукритические и критические (Spaulding 1957), также называемые с низким, средним и высоким риском(McDonnell and Burke 2011). Соответственно, очистка этих инструментов между применениями зависит от вышеупомянутого статуса классификации и варьирует от простой очистки до стерилизации.

Некритические устройства имеют самый низкий риск для пациентов, потому что они контактируют только с неповрежденной кожей (обычные датчики УЗИ). Рекомендуется дезинфекция низкого или среднего уровня. Большинство бактерий (но не бактериальных спор) и грибов, а также некоторые типы вирусов, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), будут уничтожены. Если требуется дополнительная дезактивация (для более широкого спектра вирусов и микобактерий), рекомендуется дополнительное использование дезинфицирующих средств, таких как спирт, альдегид, фенолы и дезинфицирующие средства на основе четвертичного аммония(McDonnell and Burke 2011). Это представляет дезинфекцию среднего уровня (инактивация бактерий, большинства вирусов, большинства грибов, Mycobacterium tuberculosis и некоторых бактериальных спор).

Полукритические устройства имеют более высокий риск из-за контакта с поврежденной кожей или со слизистыми оболочками (как в случае с датчиками ТВУЗИ *а также ТРУЗИ и эндоскопические ультразвуковые датчики, включая ЧПЭхоКГ). Рекомендуется дезинфекция высокого уровня с уничтожением / удалением всех микроорганизмов, кроме бактериальных спор, с использованием различных химических компонентов (подробности см. ниже).

«Критические устройства» имеют самый высокий риск. Они используются в стерильных областях тела, таких как внутрисосудистое пространство(*смею предположить, что сюда же относятся и интраоперационные датчики). Стерилизация этих устройств является обязательной.

Трансвагинальные ультразвуковые датчики относятся к категории полукритического или среднего риска (Leroy 2013). Реальный риск заражения, связанный с использованием датчиков ТВУЗИ без защитного покрытия или дезактивации, неизвестен. В литературе не было зарегистрировано ни одного случая связанной специфической инфекции (перекрестное загрязнение между пациентами), но ультразвуковые датчики могут быть загрязнены бактериальными патогенами и, следовательно, являются потенциальным вектором для переноса микроорганизмов (Fowler and McCracken, 1999, Ohara et al., 1998). Эксперты рекомендуют принять конкретные меры, чтобы избежать такого явления (Westerway et al., 2014). Учитывая тот факт, что датчики обычно должны быть одеты в одноразовое покрытие, риск можно считать менее критичным. Тем не менее, были зарегистрированы случаи утечки 0,9-2% для презервативов и 8-81% для специальных покрытий датчиков (Chalouhi et al., 2009, Rooks et al., 1996). Это относительно старые исследования, и сегодня их число может быть другим, но единственная более поздняя публикация указала на 9% риск перфорации презерватива у пациентов, подвергающихся трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем (Masood et al. 2007), и последние данные, сравнивающие эти два типа покрытий не доступны. О наличии вируса папилломы человека сообщалось после дезинфекции низкого уровня (Casalegno et al. 2012). Следовательно, требуется высокая степень дезинфекции датчика между использованиями. Новый презерватив или покрытие датчика следует надевать после каждого использования инструмента для нового пациента (Американский институт ультразвука в медицине [AIUM] 2009). Обзор клинической практики выявляет различные протоколы, многие из которых считаются неадекватными (Gray et al. 2012). Часто неудачи в уничтожении микроорганизмов являются следствием плохого обучения персонала и неоптимального соблюдения рекомендаций или протоколов по обраработке (Ofstead et al. 2010). Дополнительным соображением является тот факт, что ручка датчика и кабель также могут быть загрязнены и могут также потребовать дезинфекции (Alfa 2015) (см. ниже).

Дезинфицирующие средства высокого уровня, рекомендованные различными производителями УЗ-сканеров, включают:

I Глутаральдегид 2,4–3,2%.

Коммерческие названия:

- Cidex (Advanced Sterilization Products, ASP, подразделение Cilag International, компания Johnson & Johnson, Нью-Брансуик, Нью-Джерси, США),

- Metricide (Metrex Research, Orange, CA, USA),

- Procide (Medline Industries, Mundelein, IL, USA).

Способ действия - мощное связывание альдегида с наружной клеточной стенкой организма. Вещество является спорицидным, бактерицидным, фунгицидным, туберкулоцидным и вирулицидным, и было обнаружено, что обеспечивает высокий уровень дезинфекции в течение 20 минут при 20 °C и имеет длительный срок службы и возможность многократного использования в течение 14 дней при контроле с помощью тест-полосок CIDEX Solution.

Эта группа продуктов в основном была заменена на следующий тип дез.средств.

II Неглутаральдегидные агенты, такие как Cidex OPA (о-фталальдегид).

Механизм действия о-фталальдегида аналогичен действию глутаральдегида. Он обеспечивает высокий уровень дезинфекции за 5 минут при 20 °C и обладает длительной эффективностью (может использоваться до 14 дней при контроле с помощью тест-полосок CIDEX OPA). Преимуществами по сравнению с глутаровыми альдегидными агентами являются его мягкий запах и отсутствие необходимости в активации или смешивании, что упрощает обработку. Кроме того, он имеет низкое давление пара, т.е. минимальный риск вдыхания.

III Диоксид хлора.

Щироко используется в Великобритании и Австралии (Tristel Trio and Duo, Tristel Solutions Unit 1B, Snailwell, Великобритания).

Действует как окислитель, реагирует с несколькими клеточными компонентами, включая клеточную мембрану микроорганизмов, и обладает спорицидной, микобактерицидной, вирулицидной, фунгицидной и бактерицидной эффективностью. Доказано, что диоксид хлора эффективен в отношении микроорганизмов, передающихся при ультразвуковом исследовании, таких как:

- гепатит В и С,

- ВИЧ,

- герпесвирус человека,

- вирус обезьяньего гриппа 40 (суррогат вируса папилломы человека),

- Candida albicans(кандидоз),

- виды Aspergillus(аспергиллез),

- золотистый стафилококк,

- Pseudomonas aeruginosa(синегнойная палочка),

- Bacillus spp.(бациллы),

- Clostridium difficile(клостридии),

- Mycobacterium tuberculosis(микобактерия туберкулеза),

- Mycobacterium avium(микобактерии),

- Neisseria gonorrhoeae(гонококк, гонорея),

- Gardnerella vaginalis(Гарднереллез),

- Streptococcus agalactiae(гемолитический стрептококк группы В) и

- Acanthamoeba castellanii (амебы, один из возбудителей Acanthamoeba keratitis).

Порядок обработки является относительно простым(*правило трех салфеток):

(i) перед дезактивацией, для грубого удаления загрязнения, датчик обрабатывается салфеткой/тканью, пропитанной ферментативным моющим средством;

(ii) затем производится обработка другой салфеткой в течение 30 сек, которая эффективна против всех организмов, упомянутых выше;

(iii) затем финальная обработка салфеткой, представляющей из себя стерильно упакованную нетканую ткань, пропитанную деионизированной водой.

Сообщалось, что такой метод очень эффективен при дезинфекции высокого уровня гибких обычных (Coates 2001) и назальных эндоскопов (Hitchcock et al. 2016) и, вероятно, будет также эффективен в отношении датчиков для ТВУЗИ. Следует отметить, что оба эти исследования были поддержаны грантом Tristel Solutions (Snailwell, Великобритания), но, по мнению авторов, Tristel Solutions не принимала участия в разработке исследования, анализе данных, интерпретации результатов или подготовке рукописи.

Несколько более простой метод того же производителя состоит в использовании ткани, пропитанной лимонной кислотой, на которую наносится раствор активатора (хлорит натрия) в форме пены. При смешивании образуется диоксида хлора.

IV 7,5% раствор перекиси водорода.

Работает, производя разрушительные гидроксильные свободные радикалы. Они атакуют мембранные липиды, ДНК и другие важные клеточные компоненты. Перекись водорода активна против широкого спектра микроорганизмов, включая бактерии, дрожжи, грибы, вирусы и споры.

V Обычный бытовой отбеливатель.

(5,25% гипохлорита натрия), разбавленный до 500 частей на миллион хлора (10 мл на 1 л водопроводной воды), также эффективен, но не рекомендуется производителями из-за возможного повреждения металлических и пластиковых частей датчика!

Также смотрите этикетки указанных продуктов и рекомендации производителя по очистке датчиков для ТВУЗИ. Доступен список утвержденных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) дезинфицирующих средств для медицинских изделий многократного использования (FDA 2015). Аналогичный документ был выпущен Международной организацией по стандартизации (2004 г.).

Необходимо соблюдать осторожность при обращении с некоторыми из этих химических дезинфицирующих средств (например, Cidex, Сайдекс), поскольку они потенциально токсичны, и многие из них требуют мер предосторожности, таких как адекватная вентиляция помещения, средства индивидуальной защиты (перчатки, средства защиты лица / глаз и т.д.) и тщательного промывания перед повторным использованием датчика (см. этикетку дез.средства). В качестве еще одного предупреждения, большинство систем для химической дезинфекции таковы, что ручка датчика не находится в растворе и может оставаться загрязненной, что представляет опасность для конечного пользователя, а также для пациента (Buescher et al. 2016).

Недавние исследования показали, что ВПЧ остается после многих традиционно принятых методов дезинфекции, описанных выше (Ma et al., 2012, Meyers et al., 2014, Ryndock et al., 2016). Кроме того, могут быть ошибки в обучении персонала и несоблюдение протоколов (если они существуют) в отношении рекомендуемых методов дезинфекции датчиков. Центры по контролю и профилактике заболеваний (2015 г.) выпустили предупреждение об этой конкретной проблеме в сентябре 2015 г. Поэтому могут потребоваться альтернативные методы.

Одним из таких методов стерилизации датчика является технология коротковолнового ультрафиолетового излучения (UVC, 200–280 нм) (Kac et al. 2010). После очистки датчика полотенцем / салфеткой, пропитанной дезинфицирующим спреем, датчик на 10 минут подвергается облучению ультрафиолетовым светом. Это приводит к быстрому и полному уничтожению бактерий и вирусов. Весь датчик заключен в прибор; следовательно, ручка также дезинфицируется. Однако эта технология может быть недоступна во многих регионах мира, и воздействие ультрафиолетового излучения на человека, превышающее рекомендуемые пределы, может вызвать эритему и кератоконъюнктивит.

Недавно появился коммерческий химический метод дезинфекции высокого уровня (Trophon EPR, Nanosonics, Alexandria, NSW, Australia) основан на автоматизированной, закрытой системе. Показано, что он эффективен против:

- Clostridium difficile;

- устойчивого к метициллину золотистого стафилококка (MRSA, ответственен за несколько трудно поддающихся лечению инфекций);

- устойчивого к ванкомицину энтерококка (VRE);

- Mycobacterium terrae (суррогатный патоген Mycobacterium tuberculosis);

- Золотистого стафилококка (одна из пяти наиболее распространенных причин инфекций, приобретаемых врачом);

- Pseudomonas aeruginosa (с наиболее распространенными биопленками, обладающими высокой устойчивостью к антибиотикам);

- Salmonella choleraisuis(сальмонелла);

- Mycobacterium avium (оппортунистический патоген, поражающий пациентов с иммунодефицитом и чрезвычайно трудно поддающийся лечению);

- Geobacillus stearothermophilus (термостойкий микроорганизм);

- Clostridium sporogenes (анаэробная бактерия, очень устойчивая к нагреванию, сушке, токсичным химикатам и моющим средствам);

- Bacillus subtilis (защитная эндоспора позволяет этому микроорганизму выживать в экстремальных анаэробных или аэробных условиях);

- Aspergillus niger(аспергиллёз);

- Trichophyton mentagrophytes (одна из основных причин инфекций волос, кожи и ногтей у людей, которую трудно лечить с помощью химических веществ);

- Candida albicans (возбудители оппортунистических оральных и генитальных инфекций у людей);

- полиовирус (энтеровирус признан наиболее устойчивым к дезинфекции вирусов, включая ВПЧ) (Johnson et al., 2013, Vickery et al., 2014).

Процесс является терпимым, очень эффективным, быстрым (приблизительно 7 минут), экологически чистым, с гарантированным качеством и также дезинфицирует рукоятку датчика (Ngu et al. 2015). Следует отметить, что некоторые из упомянутых исследований (Johnson et al., 2013, Meyers et al., 2014, Ngu et al., 2015, Ryndock et al., 2016, Vickery et al., 2014) были поддержаны грантами коммерческой компании (Nanosonics).

(*Также см. - Стерилизация датчиков УЗИ - УЗ комп... - Данные системы обрабатывают датчик, но не провод, провод всё равно остается грязным!)

Важно помнить, что многие практикующие врачи используют обычные бытовые моющие средства, но они не считаются дезинфицирующими средствами высокого уровня и могут повредить датчики.

Датчик должен быть одет в покрытие/чехол. Это может быть обычный презерватив или специальное покрытие для эндокавитального датчика. Презервативы должны быть без смазки и лекарств. Было обнаружено, что презервативы менее подвержены утечкам, чем коммерческие чехлы (см. выше), и превосходят стандартные перчатки и эквивалентны хирургическим перчаткам. Нужно быть осторожными с аллергией на латекс. Некоторые рекомендуют двойное покрытие, когда есть опасение, что дезинфекция менее чем оптимальна.

Дополнительные меры предосторожности

Клавиатура прибора для УЗИ должна подвергаться низкоуровневой дезинфекции после каждого обследования. Держатель датчика (если используется) и контейнер с гелем должны подвергаться дезинфекции низкого уровня в начале и в конце каждого дня.

*Также см.

Проблемы дезинфекции внутриполостны...

Использование презерватива в качест...

Санитарные нормы в УЗИ - Приказы ::...

*комментарии редактора