УЗ-критерии неразвивающейся беременности

    По данным публикации в журнале Ультразвук в Акушерстве и Гинекологии(Ultrasound in Obstetrics & Gynecology) за январь 2003 - Predicting pregnancy failure in ‘empty’ gestational sacs / Прогнозирование невынашивания беременности в «пустых» плодных яйцах - внешняя ссылка

    Вызывает сожаление тот факт, что спонтанная потеря беременности (SPL) является распространенным заболеванием среди людей. Приблизительно половина всех эмбрионов теряется до того, как мать или клиницист узнают о наличии беременности. Среди клинически известных беременностей примерно 15% обречены на выкидыш. Уровень потерь особенно высок в диапазоне 5–6 недель, даже у женщин, которые кажутся клинически нормальными. Хорошо известно, что риск потери беременности еще выше у женщин с симптомами вагинального кровотечения и у пожилых женщин.

    Сонографы уже давно признали свой потенциальный вклад в оценку ранней беременности и жизнеспособности эмбриона. Ян Дональд(Ian Donald) , пионер акушерской сонографии, заявил (1972г.): «Мы особенно заинтересованы в изучении первых 12 недель внутриутробного развития, которые даже более интересны, чем последние 12 недель. Это, безусловно, самый важный период в существовании любого существа ... ». Другой пионер, доктор Хью Робинсон(Hugh Robinson), написал большую часть оригинальной работы по ранней нормальной и ненормальной беременности(1972-75гг.). Он не только подготовил почву для будущих исследований, он определил цели. «Основная цель», сказал д-р Робинсон, «состоит в том, чтобы сформулировать критерии сонара (идентификации) ненормальных беременностей, чтобы эти диагнозы (можно было) применять перспективно и с полной достоверностью при активном ведении ранних нарушений беременности».

    Прежде чем ставить достоверный диагноз SPL, мы должны точно определить характеристики нормальной беременности. При этом нынешние авторы различают пороговые и дискриминационные уровни любого измерения нормального развития. Пороговый уровень говорит о том, когда беременность может достигнуть определенного показателя, а дискриминационный - когда уже точно следует его ожидать. Например, живой эмбрион может быть обнаружен на 5,5 недель беременности у части пациенток, и это можно считать пороговым значением. И наоборот, диагноз неразвивающихся беременности следует предполагать только в том случае, если не удается обнаружить живой эмбрион после определенного дискриминационного уровня. Этот уровень был определен как 6 + 4 недели, по крайней мере, в двух исследованиях с использованием трансвагинального УЗИ. Аналогично, плодное яйцо может наблюдаться уже в 4 + 3 недели у некоторых пациентов (пороговый уровень), и всегда должно быть на 5 + 2 неделе (дискриминационный уровень). Хотя пороговое значение может варьировать в зависимости от частоты ультразвука и разрешения, дискриминационное значение в большей степени зависит от биологических факторов. Понятно, что при создании надежных диагнозов УЗД с использованием одного критерия, мы всегда должны учитывать дискриминационные значения.

    Критерий надежности доктора Робинсона прост, если визуализируется эмбрион, т.к. во многих неразвивающихся беременностях эмбрион либо не развивается, либо не развивается после рудиментарной стадии. У этих пациентов трофобластическая активность может продолжаться, несмотря на отсутствие развивающегося эмбриона. Трофобластические клетки продолжают вырабатывать гормон беременности, хотя, как правило, со значительно сниженной скоростью, пытаясь таким образом продлить эту уже утраченную беременность. Поскольку на ранней стадии нормальных беременностей также наблюдается плодное яйцо, но не обнаруживается эмбрион во время короткой стадии раннего развития (приблизительно 4,5–6 недель для большинства нормальных беременностей), диагностическая дилемма «пустого» плодного яйца является распространенной.

    Несмотря на частоту, с которой встречаются «пустые» плодные яйца, существуют значительные различия в том, как такие беременности интерпретируются и ведутся. Нужно сбалансировать критерий надежности доктора Робинсона с практичностью и избавить пациентов от ненужных контрольных осмотров, для установления данного диагноза. Авторы данной публикации не могут согласиться с диагностическими рекомендациями, выпущенными Советом факультета клинической радиологии Королевского колледжа радиологов и Советом Королевского колледжа гинекологов, которые утверждают, что при выявлении пустого плодного яйца(ПЯ) диагноз неразвивающейся беременности требует по крайней мере, одно дополнительное обследование минимум через 7 дней, а в случае пустого ПЯ диаметром менее 15 мм рекомендуется повторное сканирование через 2 недели. Хотя все диагносты признают ценность контрольного наблюдения в особенно трудных случаях, однако эта философия не должна становиться настолько распространенной, чтобы сводить на нет диагностическую ответственность. После того, как неразвивающаяся беременность была надежно диагностирована, дополнительная оценка ничего не дает.

    В дополнение к роскоши контрольных наблюдений, другие методы оценки ранней беременности включают гормональные анализы (человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), эстроген, прогестерон, человеческий плацентарный лактоген, специфический по беременности B-гликопротеин и альфа-фетопротеин) и сонографию(УЗИ). Среди гормональных исследований уровни прогестерона и ХГЧ являются более точными, чем другие. Падение уровня ХГЧ довольно точно предсказывает невынашивание беременности. К сожалению, контрольные определения ХГЧ нередко двусмысленны.

    Существует ряд сонографических критериев для диагностики SPL, которые были детально проанализированы. Одним из наиболее прогностически ценных критериев диагностики неразвивающейся беременности является большой гестационный мешок(плодное яйцо) без живого эмбриона. Размер гестационного мешка обычно является хорошим предиктором гестационного возраста: ПЯ становится виден на 4,5–5 менструальных недель, а затем увеличивается примерно на 1 мм в день в течение первого триместра. По этой причине существует отличная корреляция между размером плодного яйца, гестационным возрастом и уровнем ХГЧ.

    По мере развития беременности нормальное развитие эмбриона и эмбриональных структур также происходит очень предсказуемым образом, пока не будет виден живой эмбрион. Живой эмбрион может наблюдаться при нормальной беременности, когда ПЯ всего 10 мм (пороговый уровень), и он должен быть всегда виден выше определенного дискриминационного размера. Предполагается, что этот дискриминационный размер ПЯ находится в диапазоне 20–30 мм с использованием трансабдоминального УЗИ и в диапазоне 16–20 мм при трансвагинальном УЗИ. Из-за случайных исключений, наблюдаемых при использовании дискриминационного размера ПЯ 16 мм, авторы публикации придерживаются консервативного уровня в 18 мм или более в качестве изолированного дискриминационного критерия, хотя это должно коррелировать с другими сонографическими и клиническими данными, и, безусловно, можно диагностировать невынашивание беременности при ПЯ меньшего размера. Оценивая дискриминационные размеры ПЯ, стоит отметить, что Робинсон в 1975 году сообщил, что отсутствие визуализации живого эмбриона в ПЯ размером более 2,5 см^3 (что соответствует диаметру 17 мм) на трансабдоминальном УЗИ является доказательством неразвивающейся беременности.

    Еще одна распространенная и полезная сонографическая характеристика для прогнозирования SPL - это непропорционально увеличенный амнион по сравнению с эмбриональным развитием. Во время очень ранней беременности КТР приблизительно равен диаметру амнионального мешка, что еще раз показывает, что нормальное эмбриональное развитие является предсказуемым и в высокой степени последовательным. Следовательно, непропорционально маленький или невидимый эмбрион в «увеличенном» амнионе является хорошим маркером неразвивающейся беременности. Этот критерий еще называют симптом «пустого амниона». Такие увеличенные амниотические полости могут быть перепутаны с увеличенным желточным мешком. Большие полости амниона, как правило, обнаруживаются в более крупных ПЯ, но этот знак также действителен, когда амнион маленький.

    В дополнение к критериям непропорционально увеличенного размера ПЯ или амниона по сравнению с эмбриональным развитием, другие сонографические критерии для SPL включают задержку эмбрионального развития, задержку роста ПЯ, отсутствие визуализации желточного мешка и ряд морфологических критериев, таких как неправильная форма ПЯ, тонкая хориодецидуальная реакция и ненормальное положение. Кроме того, непропорционально низкие уровни ХГЧ по сравнению с размером гестационного мешка могут указывать на SPL. В большинстве случаев имеется более одного сонографического критерия в дополнение к клиническим данным, указывающим на то, что беременность не удалась.

    *Также в публикации присутствуют эхограмма.

    *комментарии редактора