Перекрут желчного пузыря
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, УЗИ желчного пузыря, дайджест, новости, хирургия
По данным публикации в Международном журнале Хирургических случаев (International Journal of Surgery Case Reports) за февраль 2019 - Gallbladder volvulus: A case report and review of the literature / Перекрут желчного пузыря: клиническое наблюдение и обзор литературы - внешняя ссылка
83-летняя женщина, с эмфиземой легких, поступила в больницу с болью в правом верхнем квадранте, развивающейся в течение 3 дней. При клиническом осмотре у пациентки была лихорадка, она была гемодинамически стабильной, с напряжением в правом верхнем квадранте и пальпируемым болезненным желчным пузырем. Лабораторные тесты показали лейкоцитоз (Лейкоциты - 16000 клеток /мм3), печеночные пробы были нормальными.
УЗИ брюшной полости выявило растянутый желчный пузырь с утолщенной отечной стенкой и перивезикальным асцитом. Желчные камни не были видны, а внутрипеченочный и внепеченочный желчные протоки не расширены. Компьютерная томография брюшной полости (КТ) показала наличие растянутого плавающего в жидкости желчного пузыря размером 12,2 х 8,2 х 7,6 см, расположенного вне его нормальной ямки с утолщенной неусиленной стенкой и со скрученной ножкой.
Был поставлен диагноз острого холецистита, осложненного перекрутом(заворотом) желчного пузыря. Пациентке вводили внутривенно физ.раствор, антибиотики широкого спектра действия и анальгетики с последующей экстренной лапаротомией через правый подреберный доступ, анестезиолог отказался от лапароскопического подхода из-за истории эмфиземы легких. Во время операции был обнаружен растянутый гангренозный желчный пузырь. Желчный пузырь был полностью перекручен против часовой стрелки (360 °) вокруг пузырной артерии и протока. После раскручивания было обнаружено, что у желчного пузыря была полная длинная брыжейка, близко прилегающая к печени. Была выполнена холецистэктомия и в правое подпеченочное пространство был помещен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистология выявила трансмуральный некроз желчного пузыря.
Перекрут желчного пузыря(ПЖП) впервые был описан Венделем(Wendel) в 1898 году как плавающий желчный пузырь. Клиническая частота ПЖП составляет 1 случай на 365 520 госпитализаций, и 85% процентов случаев происходит в возрасте от 60 до 80 лет с соотношением женщин и мужчин 3: 1. Некоторые редкие случаи были описаны в педиатрической популяции уже в возрасте 2 лет.
ПЖП характеризуется механическим органо-осевым перекрутом по часовой стрелке или против часовой стрелки вдоль продольной оси желчного пузыря с участием пузырной артерии и пузырного протока.
Существует 5 признанных положений желчного пузыря по отношению к печени:
1) внутрипеченочный;
2) плотно прикреплен к поверхности печени брюшиной;
3) полная брыжейка, но близко к печени;
4) полная длинная брыжейка, позволяющая свободно висеть желчному пузырю;
5) неполная брыжейка, которая прикреплена вдоль пузырного протока, что позволяет желчному пузырю свободно висеть в полости брюшины.
Только 4 и 5 варианты имеют предрасположенность к перекруту.
Хотя вариация в перитонеальном прикреплении желчного пузыря является врожденной, существуют и другие предрасполагающие факторы: возраст > 70 лет, женский пол, потеря веса, атрофия печени, кифосколиоз и потеря висцерального жира, что способствует перекруту желчного пузыря на удлиненной брыжейке.
Провоцирующие ПЖП события могут быть механическими и гормональными. К механическим можно отнести: внезапные изменения положения тела, интенсивную перистальтику соседних внутренних органов и тупую травму живота. Также повышенная выработка холецистокинина, приводящая к перистальтике желчного пузыря после жирной пищи, может способствовать перекруту желчного пузыря.
Клинические проявления перекрута желчного пузыря сходны с острым холециститом. Низкая частота лихорадки и желтухи, плохой ответ на терапию антибиотиками и острое начало боли в животе могут помочь в дифференциации ПЖП от острого холецистита и холангита.
Несмотря на технологический прогресс в различных методах визуализации, предоперационная диагностика ПЖП очень сложна, в литературе описаны только 4 случая, в которых диагноз был выставлен на предоперационной визуализации, оставшиеся случаи были диагностированы во время операции. Этот случай является одним из редких случаев, когда диагноз был поставлен на предоперационной визуализации. УЗИ брюшной полости и компьютерная томография часто показывают большой плавающий желчный пузырь без камней в желчном пузыре и утолщенную стенку желчного пузыря. Конкретные признаки, наблюдаемые при ПЖП, включают присутствие желчного пузыря вне его нормальной анатомической ямки, ниже печени или в поперечной ориентации с эхогенной конической структурой, соответствующей скрученной ножке. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) могут демонстрировать некроз или инфаркт, или и то и другое, в то время как результаты сканирования(*сцинтиграфия) ПЖП с гепатобилиарной иминодиуксусной кислотой (HIDA) напоминают бычий глаз, из-за накопления радиофармпрепарата в желчном пузыре.
После постановки диагноза методом лечением является экстренная деротация(раскручивание) и холецистэктомия. Это может быть выполнено с помощью лапароскопии, которая была впервые выполнена Шредером(Schroder) и Кусумано(Cusumano) в 1994 году, или открытой техникой. Лапароскопическая холецистэктомия - лапароскопическая деротация и холецистэктомия - является предпочтительным подходом. При лапароскопии, декомпрессия и деротация желчного пузыря перед холецистэктомией являются полезными методами, позволяющими избежать повреждения желчных протоков. Однако из-за сопутствующих заболеваний в данном случае было принято решение отказаться от лапароскопии.
Несмотря на редкость ПЖП, важно рассматривать данный диагноз как дифференциальный с острым холециститом у пожилых пациентов. Предоперационная диагностика ПЖП трудна, и ни один из методов визуализации не оказался очень чувствительным. Раннее вмешательство может привести к быстрому разрешению, таким образом предотвращая потенциальное осложнение - перфорацию желчного пузыря в брюшную полость.
*Также в публикации присутствуют снимки КТ и интраоперационные снимки.
*комментарии редактора