Случай двустороннего кровоизлияния в надпочечники

    По данным публикации в журнале случаев БиоМед Централ(BMC Cases Journal) за июнь 2009 - Bilateral adrenal haemorrhage secondary to intra-abdominal sepsis: a case report / Двустороннее кровоизлияние надпочечников, вторичное к внутрибрюшному сепсису: клиническое наблюдение - внешняя ссылка

    81-летний мужчина обратился в ЛПУ с десятидневным анамнезом запоров с прогрессирующим ухудшением болей в нижней части живота, тошноты и рвоты. Его история болезни отличалась только неосложненной язвенной болезнью, по причине которой он принимал ранитидин. При осмотре он был расстроен и обезвожен, но с нормальными жизненными показателями. Живот был заметно растянут с напряжением в левом нижнем квадранте. Прямая кишка была пуста. По данным анализов гемоглобин 13,9 г/дл, количество лейкоцитов 11,5 х 10^9 /л, содержание натрия в сыворотке крови 133 ммоль/л, калия - 3,9 ммоль/л. Рентгенограмма ОБП показала растянутую поперечную ободочную кишку без воздуха в прямой кишке. Рабочий клинический диагноз представлял собой полную непроходимость толстой кишки, поэтому пациенту были назначены: внутривенная инъекция физ. раствора, назогастральная декомпрессия, а также внутривенная терапия ингибитором протонного насоса.

    Колоноскопия подтвердила наличие обструкции кишечника опухолью в области селезеночного изгиба толстой кишки. При лапаротомии в печени было выявлено несколько метастазов. Левая гемиколэктомия с первичным анастомозом и формированием илеостомии пораженного сегмента кишечника была выполнена наряду со спленэктомией. Необходимо было удалить селезенку из-за локальной инвазии опухоли, чтобы обеспечить онкологическую резекцию. Гистопатологический анализ резецированного образца выявил аденокарциному толстой кишки.

    Состояние пациента улучшалось до шестого дня после операции, когда появилось повышение уровня СРБ (150 мг/л) и количества лейкоцитов (20 х 10^9 /л). Его температура поднялась до 38,5 ° С. На восьмой день состояние пациента резко ухудшилось, и он стал гипотензивным (АД 86/50 мм рт. ст.). Это потребовало инфузию норадреналина с дозой в диапазоне 3-8 мкг/кг/час для поддержания удовлетворительного среднего артериального давления. На УЗИ брюшной полости было выявлено и одновременно под контролем УЗИ было выполнено дренирование гнойного скопления сбоку от левой почки. Пациент получал профилактический внутривенный пенициллин в свете своего аспленического состояния, но на этом этапе было начато внутривенное введение пиперациллина/тазобактама и гентамицина в свете результатов ультразвукового исследования. Впоследствии Enterococcus faecalis был выделен из аспирированного гноя.

    Последующая КТ брюшной полости и малого таза (выполненная без внутривенного контраста из-за выраженной преходящей почечной недостаточности) продемонстрировала двустороннее увеличение и повышенную плотность надпочечников в соответствии с кровоизлиянием в надпочечники. Содержание натрия в сыворотке крови составляло 130 ммоль/л, калия - 5,1 ммоль/л, а глюкозы - 3,8 ммоль/л. Поэтому был поставлен диагноз недостаточности надпочечников, и 100 мг гидрокортизона вводили внутривенно. Через семь часов после начала стероидной терапии инфузия норадреналина была прекращена, поскольку артериальное давление пациента стабилизировалось. Он был переведен в обычную палату на десятый день после операции, и прием гидрокортизона был изменен на пероральный.

    Перед выпиской из больницы прием гидрокортизона был остановлен на 24 часа, и был проведен тест на стимулирование козинтропином с использованием 250 мкг козинтропина. Тест продемонстрировал неадекватный ответ на адренокортикотропный гормон (АКТГ) - уровень сывороточного кортизола через 30 и 60 минут после АКТГ составил 10,2 мкг/дл и 10,1 мкг/дл соответственно. Пациент был выписан из больницы на поддерживающей дозе гидрокортизона для перорального применения и прошел курс паллиативного курса химиотерапии. Повторная компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза примерно через пять недель (с внутривенным контрастированием, почечная функция вернулась к норме) продемонстрировала метастазы в легких и печени, а также соответствующую инволюцию кровоизлияний в надпочечниках. Пациент продолжал перорально принимать гидрокортизон, профилактически принимал пожизненный пенициллин и оставался клинически здоровым при амбулаторном наблюдении через шесть месяцев.

    Двустороннее кровоизлияние в надпочечники является редкой причиной острой надпочечниковой недостаточности, обычно встречающейся у госпитализированных пациентов с септическими, коагулопатическими или тромбоэмболическими состояниями. Послеоперационное состояние или состояние после инфаркта миокарда являются факторами риска. Кровоизлияние в надпочечники, вторичное по отношению к сепсису, чаще всего происходит при наличии менингококкемии и называется синдромом Уотерхауса-Фридрихсена(Waterhouse-Friederichsen). Появляется все больше свидетельств гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности у критически больных септических пациентов, что, по-видимому, является результатом циркулирующих подавляющих факторов, высвобождаемых при системном воспалении. Это связано как с первичной, так и с вторичной надпочечниковой недостаточностью. Распространенность недостаточности надпочечников при септическом шоке варьирует и встречается примерно в половине всех случаев септического шока.

    Патогенез кровоизлияния в надпочечники обычно многофакторный. Надпочечник получает богатое кровоснабжение от аорты и нижних диафрагмальных и надпочечниковых артерий, которые образуют субкапсулярное сплетение. Некроз и кровотечение могут возникать во время гипотонии и стресса в результате ишемии или во время стимуляции надпочечников из-за застойных явлений. Лигирование правой надпочечниковой вены во время ортотопической трансплантации печени является признанной причиной инфаркта надпочечников, приводящей к кровоизлиянию.

    Этот случай подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения надпочечниковой недостаточности. При их отсутствии это состояние может быстро привести к смерти пациента.

    *Также в публикации присутствуют снимки КТ.

    *комментарии редактора