Риски хирургического похудения

    По данным публикации в журнале Радиологических случаев (Journal of Radiology Case Reports) за март 2018 - Extensive Thrombus and Brain Microabscesses After Sleeve Gastrectomy / Обширные тромбы и микроабсцессы головного мозга после рукавной гастропластики - внешняя ссылка

    21-летняя женщина с индексом массы тела (ИМТ) 40 кг / м2, перенесла рукавную гастропластику. Ее послеоперационное течение было ничем не примечательным, за исключением раннего возобновления приема оральных контрацептивов. Во время 2-недельного контрольного визита у нее отмечалась дисфагия и запоры.

    Была выполнена контрольная рентгенограмма желудка с барием, которая не показала утечки или анастомозных нарушений. Предполагалось, что пациентка идет на поправку. Однако через месяц после операции она поступила в отделение неотложной помощи с ознобом, анализы на инфекции были отрицательными. Она была выписана, но затем поступила снова с 2-недельной историей лихорадки, боли в левом боку и значительными отклонениями лабораторных анализов, включая количество лейкоцитов в крови до 21,72 К / мкл. УЗИ брюшной полости выявило значительный тромбоз с вовлечением воротной и селезеночной вен. Компьютерная томография брюшной полости и малого таза выявила также тромбоз брыжеечной вены и инфаркт селезенки с предположительно абсцессами. Было начато лечение гепарином и пациентка была доставлена по СМП в больницу. Находясь в больнице, у нее впервые появилась диплопия и одышка. У нее также выявлялись неврологические симптомы атаксии, уплощенного аффекта и слабости правой стороны лица и конечностей. Магнитно-резонансная томография ее мозга показала множественные округлые образования с усилением, соответствующие как септической эмболии, так и микроабсцессам. Рентгенография грудной клетки показала плевральный выпот, что потребовало торакоцентеза у постели больного. С инфекционной точки зрения ее обследование было отрицательным, без роста культур из образцов её крови, спинномозговой жидкости, плеврального экссудата и мочи. У нее также были отрицательные исследования на вирус иммунодефицита человека, быстрый плазменный реагин(*анализ на сифилис), криптококк, бартонеллу, токсоплазмоз и нейроцистицеркоз. В её анализах также были данные за гиперкоагуляцию: у неё были низкие уровни С-пептида и антитромбина III, также положительный результат на антикоагулянт волчанки.

    Пациентке были назначены антибиотики и антикоагулянтная терапию гепарином на 25 дней, в результате чего ее легочные и неврологические симптомы ушли. В её терапию был добавлен варфарин и она была выписана в реабилитационный центр. После выписки пациентка чувствовала себя хорошо и оставалась бессимптомной в течение 1 года наблюдения. Терапия варфарином была также прекращена через 3 месяца после выписки после нормализации уровня D-димера. Последний раз пациентка была замечена в клинике бариатрической хирургии через 15 месяцев после операции. Отмечалось, что у нее все хорошо, произошло снижение ИМТ с 43,34 кг / м2 до 30,15 кг / м2, что означает снижение веса на 69%. Она также осталась неврологически неповрежденной.

    Морбидное ожирение является быстро растущей проблемой здравоохранения во всем мире и связано со значительными социальными, экономическими последствиями, а также последствиями для здоровья. Например, ИМТ > 30 кг / м2 связан с повышением риска преждевременной смерти на 50-100% по сравнению с людьми с нормальным ИМТ. Согласно одному исследованию, расходы на здравоохранение на душу населения в США для людей с ожирением превышают расходы на людей с нормальным весом на 1429 долларов в год, что на 41,5% больше. В последние годы бариатрические операции или операции по снижению веса стали надежной и предпочтительной стратегией лечения потери веса для лечения ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний. По данным Американского общества метаболической и бариатрической хирургии, только в 2015 году было выполнено около 196 000 бариатрических операций. Рукавная гастрэктомия(гастропластика), относительно новая процедура, превзошла операцию шунтирования желудка по популярности, и в настоящее время на нее приходится более половины операций по снижению веса.

    Вкратце, желудочно-сальниковые и короткие желудочные сосуды рассекаются от большей кривизны желудка. Большая кривизна желудка резецируется от остальной части желудка с помощью степлера, используя буж или эндоскоп в качестве границы. В итоге оставшийся желудок составляет около 25% от его прежнего размера, и имеет форму банана или трубки.

    Как правило, частота осложнений, о которых сообщается при данном типе операций, является относительно низкой и обычно обусловлена утечками в области шва, кровоизлиянием или стриктурой "рукава". Наиболее опасным из них является утечка в области шва, которая возникает в 1,06% случаев и может привести к сепсису, полиорганной недостаточности и даже смерти. Уровень инфекции составляет 0,4%, а венозная тромбоэмболия - 0,215%. Общие риски, связанные с этими процедурами, потенциально могут быть значительными, и их следует тщательно взвешивать в индивидуальном порядке.

    Абсцессы головного мозга в условиях гиперкоагуляции и сепсиса после бариатрической операции крайне редки и ранее о них не сообщалось. В данном случае у пациентки были обширные микро-абсцессы, скорее всего, от портального венозного тромбоза после лапароскопической рукавной гастрэктомии. К счастью, эти микроабсцессы были чувствительными к лечению антибиотиками с быстрым устранением ее неврологических и легочных симптомов. Наиболее распространенными причинами абсцессов головного мозга являются анаэробы, стрептококки, энтеробактерии, золотистый стафилококк и грибы. Примерно 30-60% абсцессов мозга являются полимикробными.

    Дифференциальные диагнозы:

    Иммуносупрессия. Известно, что хирургия вызывает пищевые и иммунологические изменения у пациентов. В предыдущем сообщении был представлен пациент, перенесший лапароскопическое шунтирование желудка с впоследствии развившимся диссеминированным туберкулезом брюшной полости. Хотя этиология была неясной, была высказана одна гипотеза о том, что операция пациента и быстрая потеря веса вызвали изменения в состоянии питания и изменения в иммунной системе пациента, что привело к туберкулезной инфекции или реактивации. Подобный механизм мог бы способствовать развитию у нашего пациента сепсиса и септической эмболии с посевом в мозг. В другом исследовании, в котором рассматривались пациенты, перенесшие любой тип бариатрической хирургии и у которых также развилось осложнение, частота шока / сепсиса составила 6,33% и 12,38%, соответственно, в двух группах из 1469 пациентов с осложнениями перед выпиской и 3,619 пациентов, испытывающих осложнения после выписки.

    Гиперкоагуляция на фоне приема оральных контрацептивов(ОК). Использование этой пациенткой ОК могло способствовать развитию у неё состояния гиперкоагуляции. Несколько исследований показали связь эстрогенсодержащих ОК с повышением уровня циркулирующих прокоагулянтов в плазме крови, таких как фибриноген, протромбин, фактор VII, фактор VIII и фактор X, что приводит к повышенному риску развития тромбоза. У женщин, которые используют ОК и являются известными носителями генетических нарушений коагуляции, риск венозной тромбоэмболии в 2-9 раз выше, чем у женщин, которые являются носителями, но не используют ОК. И хотя в данном случае у пациентки не было известных генетических нарушений свертываемости крови, известно, что и у её сестры также развился тромбоз после бариатрической операции.

    Заключение. Тромбоз и сепсис являются возможными последствиями бариатрической операции. При установке симптомов, несовместимых с нормальным послеоперационным течением, септическая тромбоэмболия должна рассматриваться в качестве дифференциального диагноза.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы, рентгенограммы, снимки КТ и МРТ.

    *комментарии редактора