Сложности диагностики и клинического ведения слияния надпочечников и почек

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за декабрь 2018 - Bilateral adrenal-renal fusion: A radiological diagnosis / Двустороннее слияние надпочечников и почек: радиологический диагноз - внешняя ссылка

    55-летний мужчина с ВИЧ поступил с жалобами на повышенную частоту мочеиспускания и гематурию. Физикальное обследование не выявило образований и боли в животе. Был заподозрен простатит, и его направили на МРТ малого таза, которая показала утолщение стенки мочевого пузыря. Цистоскопия и биопсия мочевого пузыря подтвердили наличие в основном папиллярной, но частично солидной, уротелиальной карциномы высокой степени (степень 3, по крайней мере, pT2), дальнейшие биопсии простатической части уретры показали инвазивную уротелиальную карциному (по крайней мере, pT1).

    Было выполнено КТ с контрастом грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Единственной отмеченной аномалией был узелковый вид надпочечников и симметричные четко выраженные субкапсулярные образования с низким затуханием (средняя единица Хаунсфилда 55) в верхних полюсах обеих почек, размером 2,3 см каждое. При рассмотрении многоплоскостных реконструкций изображений не было выявлено видимой жировой плоскости между образованиями почек и латеральными ножками надпочечников. Было заподозрено, что эти образования представляют собой случай врожденного надпочечниково-почечного слияния. Была проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с флудеоксиглюкозой (FDG) с целью исключения метастазов в надпочечники, которая показала низкую степень усвоения РФП(радиофармпрепарата) в организме надпочечниками с двух сторон наподобие с гиперплазией надпочечников, но без аномального поглощения, характерного для злокачественных опухолей. Повышенное поглощение РФП присутствовало в правом наружном подвздошном лимфатическом узле, что свидетельствует о метастазировании. Других отклонений обнаружено не было.

    Пациенту был выставлен диагноз рак мочевого пузыря и он прошел неоадъювантную химиотерапию с последующей радикальной цистопростатэктомией и резекцией пораженного лимфатического узла. Повторная ПЭТ, выполненная через 5 недель после неоадъювантной химиотерапии, показала неопределенное низкое поглощение в правых подвздошных лимфатических узлах и теже изменения надпочечников, обеспечив дополнительную уверенность в том, что эти образования в почках действительно представляют собой доброкачественный анатомический вариант.

    Взятие образца ткани было сочтено не этичным, так как визуальные признаки были классическими. После лечения рака мочевого пузыря пациенту рекомендовали проходить регулярное наблюдение.

    Слияние надпочечников и почек впервые было описано Рокитанским(Rokitansky) в 1855 году, который различал врожденную и приобретенную формы, возникающую после воспаления периренального жира. Считается, что врожденная форма вызвана неспособностью забрюшинных мезенхимальных клеток стимулировать формирование капсулы. Следовательно, формирование капсулы является неполным, и надпочечники и почки становятся соединенными. Однако считается, что этиология надпочечниково-почечного слияния достоверно неизвестна.

    Хотя изолированное слияние надпочечников и почек является доброкачественным состоянием, есть несколько сообщений о случаях, когда рентгенологические проявления этого состояния были неверно истолкованы, особенно при одновременном поражении надпочечников, что привело к ненужной операции. В 2004 году Fan и соавторы сообщили, что на срочной интраоперационной гистологии такие образования были неверно истолкованы, как кистозные образования почки, что привело к радикальной нефрэктомии. А по результатам послеоперационной гистологии были диагностированы надпочечниково-почечное слияние и аденома надпочечников. В 2009 году Mahadevia и соавторы описали случай аденомы надпочечников с надпочечниково-почечным слиянием, которое было ошибочно диагностировано как инвазивный почечно-клеточный рак, что привело к адреналэктомии и частичной нефрэктомии.

    Слияние надпочечников и почек считается трудно диагностируемым радиологически. Характерными признаками являются отсутствие дискретной жировой плоскости между верхним полюсом почки и надпочечником, с или без смежного четко определенного очага в соседней почке. Использование тонкослойной компьютерной томографии и многоплоскостных реконструкций КТ-изображений в течение последних 10–15 лет позволяет лучше обнаруживать плоскость отсутствующего жира, хотя это обнаружение и не является специфическим для надпочечниково-почечного слияния, и в односторонних случаях трудно исключить инвазивное поражение почек, надпочечников или забрюшинного пространства. Кроме того, ухудшение изображения из-за артефактов изображения от диафрагмального движения может ограничить оценку периренальной области. В этом конкретном случае поразительная симметричность КТ-картины, четко определенные края субкапсулярных образований почек и отсутствие подозрительного поглощения при ПЭТ-КТ позволили сделать достоверный рентгенологический диагноз без необходимости инвазивного забора образцов ткани. Авторам статьи неизвестно описание в литературе использования МРТ при диагностике надпочечниково-почечного слияния, и это может быть интересно для дальнейших исследований; однако МРТ в этом случае не проводилась, так как это представляло чисто академический интерес.

    *Также в публикации присутствуют снимки КТ и ПЭТ.

    *комментарии редактора