Возможности мультимодальной визуализации при верификации увеличенного червеобразного отростка

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за ноябрь 2018 - A rare case of right lower quadrant pain / Редкий случай боли в правом нижнем квадранте живота - внешняя ссылка

    Женщина 40 лет, в анамнезе поликистоз яичников, резекция полипов эндометрия, поступила с болью в правом нижнем квадранте живота и в правой нижней части спины, продолжавшейся в течение 2 дней. При физикальном осмотре защитного рефлекса при пальпации живота не получено. Симптом Блюмберга отрицательный. Анализы крови нормальные, по результатам трансвагинального УЗИ без признаков гинекологических заболеваний.

    При обзорном УЗИ брюшной полости было выявлено гомогенное гипоэхогенное и толстостенное трубчатое образование с правильными формами, расположенное в перицекальной области; без признаков кровотока. КТ-исследование показало неспецифическое очаговое образование в дистальной трети аппендикса(червеобразного отростка) без каких-либо признаков воспаления. Эндоскопия подтвердила эндолюминальное образование в червеобразном отростке до 3 см, с твердой консистенцией и гладкой слизистой оболочкой. Патоморфологическое исследование фрагментов ткани образования, полученных при эндоскопической биопсии, оказалось, к сожалению, неинформативным.

    Дифференциальный диагноз включал аппендицит и опухоль червеобразного отростка.

    Пациентка была взята на операцию, где ей была проведена частичная резекция слепой кишки, включая червеобразный отросток. По результатам патоморфологического анализа удаленных на операции тканей был выставлен диагноз аппендикулярного эндометриоза.

    Пациентка была выписана через 4 дня после операции, после чего был проведен гинекологический осмотр и МРТ, которая показала два очага эндометриоза в правом яичнике.

    Эндометриоз - это наличие эктопической эндометрий-подобной ткани вне слизистой оболочки матки. Обычно выявляется при жалобах на боль в области малого таза, образованиях в малом тазу, бесплодии. По некоторым оценкам, эндометриоз затрагивает около 15% фертильных и 50% бесплодных женщин. Экстрагенитальный эндометриоз, как правило, наблюдается в полости малого таза, и его расположение и степень значительно различаются. Часто поражается желудочно-кишечный тракт, и поражение может быть как внутри-, так и / или внепросветным.

    Кишечный эндометриоз может клинически проявляться в виде регионального энтерита, аппендицита, ишемического энтерита или колита, дивертикулита или новообразования. Эндометриоз червеобразного отростка встречается редко; уровень заболеваемости составляет менее 1%, а его клинические проявления обычно не отличаются от классического острого аппендицита. Он также может проявляться как инвагинация, обструкция, нижнее кишечное кровотечение и даже перфорация, особенно во время беременности. Интраоперационные данные часто не специфичны, диагноз ставится в основном по данным патоморфологического исследования иссеченного аппендикса. Долгая история боли в правом нижнем квадранте живота у женщины с прерывистым течением, у которой уже стоит диагноз эндометриоза является единственным клиническим признаком, который может вызвать подозрение на эндометриоз червеобразного отростка. Однако следует помнить, что только 41% этих пациентов будут жаловаться на «циклическую» боль в правом нижнем квадранте.

    УЗИ является методом визуализации первой очереди при подозрении на эндометриоз. Тем не менее, возможности УЗИ обычно ограничиваются выявлением эндометриом яичников. Классическая форма «шоколадной кисты» эндометриомы представляет собой гомогенное гипоэхогенное образование в яичнике с гипоэхогенными включениями(*по типу взвеси) и отсутствием внутреннего кровотока. Эхокартина, однако, может сильно различаться, что связанно с деградацией элементов крови с течением времени из-за хронической природы этих поражений. Менее распространенные варианты эхокартины эндометриом: с наличием перегородок, уровня жидкости, утолщенной стенкой, неравномерное утолщение стенки из-за ретракции сгустка, по типу солидного образования, с кальцификацией и другие, являются неспецифичными и могут соответствовать другой патологии, например, геморрагическим кистам, дермоидам и кистозным новообразованиям яичников. МРТ предоставляет дополнительную и более конкретную информацию не только в характеристике эндометриом (с классической гиперинтенсивностью на Т1 взвешенных изображениях, и потере сигнала - «затенение» - в T2 взвешенных изображениях), но также в отношении поражения малого таза очагами эндометриоза, что чрезвычайно полезно при наличии затруденний визуализации для УЗИ, вызванных фиброзом и спайками в малом тазу. Следует иметь в виду, что кишечная стенка обычно выглядит утолщенной, с низким сигналом или плотностью из-за гипертрофии мышечного слоя.

    МРТ помогает дифференцировать эндометриомы от дермоидов. Дермоиды также могут проявлять гиперинтенсивность на Т1 взвешенных изображениях, но содержат жир. Поэтому они будут отображать уменьшение интенсивности сигнала на изображениях с подавленным жиром или показывать артефакт химического сдвига. КТ играет второстепенную роль при подозрении на эндометриомы из-за низкой специфичности результатов, которые обычно проявляются в виде сложных кистозных образований в малом тазу с компонентами жидкости высокой плотности, что обычно наблюдается при геморрагических кистах и новообразованиях. Альтернативно, образование может не визуализироваться, а вместо него будет визуализироваться неспецифическое расширение червеобразного отростка без признаков воспаления. Если имеется изолированное эндометриоидное поражение аппендикса, то визуальные признаки эндометриоза червеобразного отростка, чаще всего, неотличимы от таковых при остром аппендиците. Другие более типичные данные, такие как сложные кисты яичников и гидросальпинкс, могут, однако, позволить предложить диагноз эндометриоза.

    Лапароскопия в настоящее время считается золотым стандартом для диагностики эндометриоза, проводится тщательное обследование брюшной полости, чтобы полностью определить степень заболевания. Лечение состоит в основном из хирургического вмешательства и определяется возрастом пациента и выраженностью симптомов. Один только визуальный осмотр может пропустить очаги аппендикулярного эндометриоза; поэтому пациенткам с сильной болью рекомендуется профилактическая аппендэктомия. Послеоперационное наблюдение обязательно.

    В заключение, настоящий случай демонстрирует вариант радиологической картины эндометриоза червеобразного отростка: дилатацию червеобразного отростка с отсутствием признаков воспаления, у женщины, которая не имела в анамнезе циклической боли в правом нижнем квадранте. Это редкое состояние чаще всего диагностируется гистологическим исследованием после аппендэктомии, выполненной по другим показаниям.

    *Также в публикации присутствуют снимки УЗИ, КТ и эндоскопии.

    *комментарии редактора