Возможности УЗИ в диагностике приращения плаценты

    По данным публикации в журнале Ультразвук в Акушерстве и Гинекологии(Ultrasound in Obstetrics & Gynecology) за январь 2019 - Screening for morbidly adherent placenta in early pregnancy / Скрининг на патологическое приращение плаценты на ранних сроках беременности - внешняя ссылка

    Патологическое приращение плаценты(ППП) - это гистопатологический термин, который включает три категории в зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки:

    1) плацента accreta, при которой плацентарные ворсинки непосредственно прикреплены к миометрию без вмешательства децидуальной оболочки;

    2) плацента increta, при которой ворсинки проникают в миометрий вплоть до серозной оболочки матки;

    3) плацента percreta, при которой ворсинки проникают через серозную оболочку и проникают в окружающие ткани и органы, такие как, например, мочевой пузырь.

    В клинической практике термин плацента accreta часто используется для всех трех категорий/типов ППП. Плацента accreta ассоциируется с высокой материнской смертностью до 10% и заболеваемостью около 75%, включая разрыв матки до наступления жизнеспособности плода, массивное кровотечение, полиорганную недостаточность и необходимость в гистерэктомии. В настоящее время плацента accreta является наиболее распространенной причиной кесарева сечения с гистерэктомией. Двумя основными факторами риска для ППП являются предлежание плаценты и наличие кесарева сечения в анамнезе. Риск увеличивается с количеством кесаревых сечений от 3% на одно, до 11% на два, 40% на три и до > 60% на четыре или более.

    Прогноз ППП может быть улучшен с помощью пренатальной диагностики, которая снижает заболеваемость ППП на 50%; однако, только половина случаев ППП диагностируется пренатально.

    Целью данного исследования было оценить диагностическую точность двухэтапной стратегии раннего прогнозирования ППП. На первом этапе, на сроке беременности 11–13 недель, женщины с низко расположенной плацентой и хирургическими вмешательствами на матке в анамнезе классифицировали как имеющих высокий риск развития ППП, а на втором этапе, в 12–16, 20–24 и 28–34 недели, эти группы оценивали в специализированной клинике.

    Данное исследование было проспективным.

    УЗИ первого этапа на сроке беременности 11–13 недель в рамках стандартного скрининга при беременности проводилось для измерения копчико-теменного размера(КТР), толщины воротникового простратства, диагностики основных дефектов плода и локализации плаценты. Ультразвуковое сканирование выполнялось трансабдоминально, если не было технических проблем, ухудшающих визуализацию, в таких случаях также выполнялось трансвагинальное УЗИ(ТВУЗИ). Гестационный возраст определялся по КТР.

    На втором этапе, в специализированной по ППП клинике, также проводилось как трансабдоминальное УЗИ(ТАУЗИ), так и ТВУЗИ на сроках беременности в указанные ранее сроки, одним из трех операторов, которые прошли специализированное обучение по диагностике ППП, включая ультразвуковое сканирование под непосредственным наблюдением эксперта(*в реальном времени) и обзор фотографий и видео из базы данных. При каждом УЗИ в специализированной по ППП клинике регистрировались следующие эхопризнаки, указывающие на ППП: невидимый рубец кесарева сечения; разрыв стенки мочевого пузыря; тонкий ретроплацентарный миометрий; наличие внутриплацентарных лакунарных пространств; наличие ретроплацентарного артериально-трофобластического кровотока; и нерегулярная васкуляризация плаценты по данным трехмерного энергетического допплера. Диагноз ППП выставлялся при наличии как минимум трех из перечисленных признаков.

    Скрининг в 11–13 недель был проведен у 22 604 женщин с одиночной беременностью, живым плодом и КТР 45–84 мм. 1130 (5%) случаев были исключены из-за выкидыша, прерывания беременности или отсутствия последующего наблюдения. Из 21 474 беременностей 2961 (13,8%) перенесли предшествующую операцию на матке, 17 778 (82,8%) имели низкорасположенную плаценту и 1298 (6%) считались подверженными высокому риску ППП, потому что они имели оба критерия риска и были направлены в специализированную по ППП клинику. Из 1256 пациентов, которые посетили клинику ППП, ППП было заподозрено у 14, низко расположенная плацента без ППП у 999 и высоко расположенная плацента у 243.

    Из 14 заподозренных на УЗИ случаев ППП во время кесарева сечения и последующего гистопатологического обследования диагноз ППП был поставлен только в 13 случаях, у восьми из них была проведена гистерэктомия и у пяти была частичная резекция миометрия. В девяти случаях плановое родоразрешение проводилось через 35–38 (в среднем 37) недель беременности, но в четырех случаях было экстренное кесарево сечение через 29–34 (в среднем 32) недели из-за сильных болей в животе, сильного кровотечения или подозрения на разрыв матки. Медиана кровопотери при операции составляла 4,0 (диапазон 1,5–22,0) л. В единственном неподтвержденном случае во время кесарева сечения было трудно удалить плаценту, также было кровотечение около 900 мл и через 6 ч была выполнена гистерэктомия из-за продолжающегося кровотечения, не подпадающего под консервативное лечение, но патоморфологическое исследование показало отсутствие ППП. В остальной части исследуемой популяции 21 474 беременностей случаев ППП не было.

    Точный прогноз ППП может быть достигнут с помощью ультразвукового исследования на сроке 12-16 недель беременности.

    *Также в публикации присутсвуют эхограммы.

    *комментарии редактора