Миксома vs тромб, сложности инструментальной диагностики

    По данным публикации в журнале Медицина (Medicine) за декабрь 2018 - A case report of left atrial myxoma-induced acute myocardial infarction and successive stroke / Отчет о случае острого инфаркта миокарда и последующего инсульта, вызванного миксомой левого предсердия - внешняя ссылка

    44-летняя женщина внезапно в 7 часов утра почувствовала боль в груди, которая иррадиировала в спину. Не было факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), таких как гипертония, гиперлипидемия, диабет, курение, или семейная история ИБС. Она была госпитализирована в местную больницу. При поступлении: АД 95/62 мм рт.ст., ЧСС 90 ударов в минуту, ЭКГ показала подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF, V5 и V6. Тропонин I 2,84 нг/мл (нормальный диапазон 0–0,04 нг/мл), CK-MB 64,4 нг/мл (нормальный диапазон 0,6–6,3 нг/мл), BNP был 701,7 нг/мл (нормальный диапазон 0–285 нг/мл). Был заподозрен острый инфаркт миокарда(ОИМ) в нижне-задней стенке, поэтому экстренная коронарная ангиография (КАГ) была выполнена немедленно.

    КАГ показала нормальную правую и левую переднюю нисходящую коронарные артерии, однако дистальная ветвь левой периферической артерии (LCX) была окклюзирована тромбом с тромболизисом. Была произведена предварительная балонная дилатация LCX; затем нитроглицерин и 20 мг рекомбинантной человеческой проурокиназы ввели в коронарную артерию. КАГ показал восстановление кровотока, и симптомы пациентки снизились. На второй день эхокардиография показала значительное уменьшение движения левой задней стенки, с ФВЛЖ 49%. Гиперэхогенная масса была замечена в левом предсердии, размер был приблизительно 34 мм х 24 мм, был заподозрен тромбоз. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия аспирином, клопидогрелем и варфарином проводилась во время госпитализации, метопролол и аторвастатин назначались одновременно. Через 2 недели пациентка была выписана из больницы и продолжала принимать эти пероральные препараты.

    Через месяц, пациентка внезапно оказался без сознания после завтрака. В местной больнице МРТ показала множественные свежие церебральные инфаркты в левой лобной височной доле, базальных ганглиях и коре головного мозга. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) показала сужение левой средней мозговой артерии и ее дистальных ветвей. Эхокардиография показала большую массу в левом предсердии, которая не имела изменений в размере по сравнению с последним исследованием. У больной была диагностирована острая множественная церебральная эмболия. Через 20 дней ее перевели в отделение неврологии другой больницы для дальнейшего лечения. В этой больнице трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ, *т.е. обычная) выявила аневризму верхушки левого желудочка, заметно уменьшенное движение задней и нижней стенок, ФВЛЖ 37% и гиперэхогенную массу левого предсердия. Дальнейшая чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) выявила желатиновую массу без ножки в левом предсердии, которая широким основанием была прикреплена к овальному окну в межпредсердной перегородке. Её поверхность не была гладкой или ворсинчатой, структура была неоднородной, образование колебалось с сокращением сердца.

    Для дальнейшего выяснения того, чем является данное образование: тромбом или опухолью (с высокой вероятностью миксомы), была проведена эхокардиография с внутривенным контрастированием, которая показала точечное контрастирование образования. Была заподозрена миксома. На основании этих результатов был выставлен диагноз: ОИМ и инсульт, вызванные системной эмболизацией миксомы левого предсердия, затем пациентка была переведена в кардиохирургию для резекции опухоли. Серо-красная полупрозрачная ткань в левом предсердии, которая была прикреплена к овальному окну в межпредсердной перегородке (размер, 42 х 40 х 15 мм) была удалена. Патоморфологические результаты подтвердили миксому левого предсердия. После нескольких недель реабилитации пациентка смогла возобновить ежедневную деятельность без дискомфорта в груди и одышки. Через год эхокардиография не показала рецидива миксомы левого предсердия, пациентка в целом была в хорошем состоянии.

    Миксома левого предсердия является распространенной первичной опухолью сердца, которая в основном доброкачественная и составляет от 30% до 50% доброкачественных опухолей сердца. Её клинические проявления сложны и встречаются в основном в 3 формах: гемодинамические нарушения, вызванные стенозом митрального клапана; системная эмболия вследствие выделения эмболов; и синдром Карнея, вызванный воспалением. Диагноз миксомы в основном зависит от эхокардиографии, однако из-за низкого качества изображения или атипичной визуальной презентации миксомы может быть поставлен неправильный диагноз. Использование контрастных средств, усиливающих ультразвук, может характеризовать образования сердца и потенциально помочь избежать этих диагностических ошибок. Контрастная эхокардиография играет очень важную роль в определении характера сердечных масс(*К сожалению у нас ЭхоКГ с контрастом используется редко, отчасти в связи с высокой стоимостью контрастов).

    Системная эмболизация является распространенным осложнением миксомы, при котором частота инсульта составляет от 10 до 30%, а частота инфаркта миокарда относительно низкая, приблизительно 0,06%. Возникновение сопутствующего инсульта и острого инфаркта миокарда встречается редко. В этом случае миксома левого предсердия была ошибочно принята за тромбоз, который последовательно вызвал острый инфаркт миокарда и инсульт, контрастная эхокардиография сыграла важную роль в окончательном диагнозе(*На мой взгляд, как то сомнительно все это выглядит, какое то точечное контрастирование, может вообще артефакты. Мне все таки кажется, что это больше похоже на случайное совпадение, нежели на диагностические критерии.).

    Урок этого случая заключается в том, что для сердечных масс комплексная оценка должна проводиться с использованием нескольких методов визуализации(*Тут я согласен, правда не уверен, что именно ЭхоКГ с контрастом здесь является методом выбора, возможно КТ/МРТ с контрастом будет лучше, но даже эти методики могут в некоторых случаях ошибаться - КТ: внешняя ссылка , МРТ: внешняя ссылка . Можно пойти и другим путем, клиническим, т.е. понаблюдать за динамикой образования под действием антикоагулянтной терапии в стационаре и если терапия без эффекта, то уже не важно что это - удалять по-любому. В частности, при первом поступлении пациентка находилась в стационаре 2 недели. Неужели за это время не была выполнена контрольная ЭхоКГ?). При необходимости для уточнения следует использовать контрастную эхокардиографию, чтобы не откладывать сроки операции и не представлять потенциальный риск смерти для пациентов.

    *Какой мы должны сделать вывод из всего этого?! Во-первых, при первом поступлении пациентка была недообследована! Возможно, причиной этому послужило однозначное заключение ЭхоКГ о том, что образование в сердце является тромбом. Т.е. произошла недооценка дифференциального ряда и переоценка диагностической ценности УЗИ, а возможно и переоценка чего-то еще. Т.е. коллеги, как я часто это говорю, не стоит писать однозначные заключения! Лучше или под вопросом в скобочках или дифряд. Понимаю, что это обычно раздражает клиницистов и руководство, которые могут счесть вас "незнайками", из-за своего ограниченного кругозора, но, поверьте, это лучше, чем попасть в такой переплет. Не надо брать на себя ответственность, которая выше возможностей метода! УЗИ - не морфология!

    *Также в публикации присутствуют эхограммы, снимки МРТ и КАГ, а также макро- и микропрепарата миксомы.

    *комментарии редактора