Пренатальная 3Д ТВ-нейросонография при головном предлежании плода

    По данным публикации в журнале Польская Гинекология (Ginekologia Polska) за апрель 2017 - Three-dimensional neurosonography — a novel field in fetal medicine / Трехмерная нейросонография - новая область в медицине плода - внешняя ссылка

    Сонографическая оценка центральной нервной системы (ЦНС) плода стала неотъемлемой частью пренатального скрининга на аномалии плода. Быстрое развитие методов визуализации привело к нейросонографии плода - новой перспективной области в медицине матери и плода.

    Благодаря передовым технологиям ультразвука и сканирования, может быть проведена тщательная оценка ЦНС, позволяющая выявлять аномалии развития плода в утробе матери. Трансвагинальный доступ к мозгу плода, введенный в 1990-х годах, и трансвагинальный трехмерный (3D) ультразвук, о котором сообщалось в 2000-х годах, внесли значительный вклад в развитие нейросонографии плода. Сочетание трансвагинального доступа и технологий трехмерного ультразвука дает больше информации о развитии мозга плода, врожденных аномалиях, а также врожденных и приобретенных травмах.

    Стандартный протокол скрининга пороков развития ЦНС состоит из трех плоскостей: трансвентрикулярной, трансталамической и трансцеребеллярной (методология и анатомические ориентиры для каждой плоскости описаны в международных руководствах).

    Размер цистерны магны(*большой цистерны мозга) 2–11 мм и ширина боковых желудочков на уровне их треугольников < 10 мм имеет очень высокую отрицательную прогностическую ценность для выявления аномалий головного мозга. Используя эти два критерия, большинство дефектов ЦНС могут быть исключены. Тем не менее, нейросонография посвящена углубленной оценке мозга плода с целью выявления и дифференциации аномалий головного мозга.

    С помощью трансабдоминального доступа может быть продемонстрирована вся ЦНС плода, например, мозг в аксиальных срезах и позвоночник в сагиттальных. Тем не менее, при использовании трансабдоминального доступа есть ряд ограничений для визуализации головного мозга плода, например материнская брюшная стенка или плацента и кости черепа плода могут затруднить получение четких и подробных изображений. Поэтому при головном предлежании плода трансвагинальная сонография с высоким разрешением является важным элементом расширенной оценки ЦНС в случае подозрения на патологию мозга.

    В антенатальном периоде незрелые кости черепа создают широкие черепные швы и роднички. Передний родничок и сагиттальный шов могут служить акустическими ультразвуковыми окнами при трансвагинальном сканировании головного мозга, что позволяет получать нейроизображения с высоким разрешением внутричерепной структуры.

    Кроме того, трансвагинальные нейросонограммы включают дополнительные сканы (в коронарной, пара- и сагиттальной плоскостях), и эти изображения отличаются от аксиальных, полученных при обычном осмотре - трансабдоминально.

    Несмотря на то, что трансвагинальные датчики обеспечивают 2D-изображения высокого разрешения, роль многомерных режимов в визуализации ЦНС продолжает расти. Данные, полученные в 3D, позволяют проводить неограниченный автономный анализ морфологии мозга.

    3Д позволяет получать срезы мозга в трех ортогональных плоскостях, проводить томографическое ультразвуковое исследование (*Подразумевается режим мультислайс, который еще иногда называют 5 и более Д режимами, т.е. одновременное отображение 5 и более срезов в одной или нескольких плоскостях - Объемное УЗИ (3D, 4D, 5D, Мультисла... , в данном случае в одной плоскости наподобие снимка КТ с подборкой последовательных срезов) и другие автономные методы (например, объемно-контрастная визуализация), 3D-допплерографию, которая позволяет визуализировать внутримозговую васкуляризацию в режиме 3Д, что позволяет получить более точную информацию о перфузии головного мозга. Такой широкий спектр режимов ультразвуковой нейровизуализации ставит под вопрос необходимость в МРТ.

    Было предпринято несколько исследований для сравнения эффективности экспертной нейросонографии (НСГ) и МРТ при обнаружении аномалий ЦНС. Согласно ретроспективному анализу, проведенному Paladini et al., Общие показатели точности у пациентов, которые прошли экспертизу НСГ и МРТ, составили 91,3% против 94,4% соответственно. Точность возрастала, когда применялись оба метода (при определенных пороках развития эффективность МРТ была выше, чем у НСГ, и наоборот). Оба метода были согласны в 86,5% случаев в отношении окончательных диагнозов. Примечательно, что НСГ была более эффективна при выполнении до 24 недель беременности (93,1% против 90,4%).

    Подводя итог, можно сказать, что 3Д НСГ является точным диагностическим методом первого уровня при пренатальном выявлении пороков развития ЦНС. В случае неясного диагноза МРТ, проведенная после 24 недели беременности, может предоставить дополнительные данные примерно в 5–10% случаев.(*И конечно не надо забывать про то, что это справедливо только для плодов в головном предлежании, уверен, что есть и другие тонкости! В противном случае у МРТ нет конкурентов.)

    Вентрикуломегалия (ВМ) является наиболее распространенным заболеванием ЦНС, диагностируемым пренатально у плодов с шириной боковых желудочков в области их треугольников > 10 мм.

    Легкая ВМ (10–15 мм) поражает около 1% населения, в то время как тяжелая ВМ ( > 15 мм) встречается примерно у 0,1% плодов. ВМ чаще встречается у мужчин, однако у женщин прогноз хуже. В клинической практике некоторые врачи используют термины «вентрикуломегалия» и «гидроцефалия» поочередно для одного состояния - увеличенного накопления спинномозговой жидкости в желудочковой системе. Дилатация желудочков наблюдается в обоих состояниях, однако внутричерепное давление повышается только при гидроцефалии.

    Аномальное внутричерепное давление и сосудистые сплетения могут быть оценены в парасагиттальной и коронарной плоскостях - облитерация субарахноидального пространства и "висячие" сосудистые сплетения(*УЗ-симптом при ВМ, т.е. СС окруженные жидкостью) могут не отображаться в аксиальных срезах(*Т.е. на ТА-УЗИ, обычном УЗИ через живот). Тем не менее, ВМ и гидроцефалия являются различными состояниями, хотя в некоторых случаях ВМ может прогрессировать до гидроцефалии.

    Следует отметить, что во многих случаях ВМ не является симптомом как таковым, а является признаком аномалий головного мозга, таких как агенез мозолистого тела или нарушения миграции нейронов. Нарушение развития мозга может быть причиной того, что, несмотря на увеличенные желудочки, внутричерепное давление остается нормальным. Пренатальное консультирование при ВМ остается проблемой. Предсказание исхода беременности и развития нервной системы в детском возрасте могут различаться в зависимости от тяжести ВМ и связанных с ней аномалий. Прогноз изолированной, легкой формы ВМ остается достаточно оптимистичным, с риском ЗПМР 10–15%. Тем не менее, сосуществующие аномалии ЦНС выявляются постнатально в 8–40% случаев. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: женский пол, ширина боковых желудочков в области их треугольников > 12 мм, асимметричная дилатации желудочков ( > 2 мм), прогрессирующая ВМ (15% случаев) и связанные с этим аномалии. У плодов с ВМ и другими нарушениями, особенно с генетическими синдромами, частота неблагоприятного исхода беременности значительно выше, прогноз плохой.

    К концу 20й недели беременности мозолистое тело(МТ) может быть визуализировано на УЗИ.

    На этом этапе форма МТ напоминает таковую у взрослых, однако функциональное развитие не будет завершено до второго года постнатальной жизни. Пренатальная диагностика гипогенеза или агенеза МТ представляет значительную проблему, поскольку сонографические маркеры не являются специфическими или могут отсутствовать во время обычного обследования во втором триместре.

    Отсутствие полости прозрачной перегородки, кольпоцефальная вентрикуломегалия (слезообразные задние рога боковых желудочков) и параллельное положение передних рогов могут указывать на агенез МТ(АМТ).

    АМТ достаточно хорошо диагностируется на сагиттальных и коронарных срезах, но не очень на аксиальных - при обычном ТА-УЗИ.

    Paladini et al., в ретроспективном анализе плодов с дефектами МТ показали, что в большинстве случаев вышеупомянутые ультразвуковые признаки отсутствовали до 24 недели беременности. С другой стороны, они были более очевидными при возрастании гестационного возраста: ВМ присутствовала в 74,3%, а кольпоцефалия - в 68,6% случаев в конце второго триместра.

    Группа наиболее частых аномалий задней черепной ямки, обычно называемая «континуум Денди-Уокера», включает в себя порок развития Денди-Уокера(МДУ, мальформация Денди-Уокера), мегасистерну магна(ММ) и кисту кармана Блейка(ККБ).

    МДУ - очень редкий врожденный порок развития с частотой от 1 до 25.000–35.000. К типичным характеристикам МДУ относят кистозную дилатацию кармана Блейка, гипоплазию червя и смещение вверх намета мозжечка. Вентрикуломегалия также часто встречается у плодов с МДУ.

    Сканирование в сагиттальной плоскости, доступное в многоплоскостном режиме, остается ключевым элементом пренатальной дифференциальной диагностики. Volpe et al. сообщили, что измерение углов между стволом головного мозга и червем мозжечка(СЧ) и стволом головного мозга и наметом мозжечка предоставляют важные данные для классификации случаев с поворотом кверху червя мозжечка во втором триместре. Согласно их результатам, угол СЧ > 45 градусов свидетельствует о МДУ, тогда как СЧ < 30 градусов указывает на ККБ.

    Структуры задней черепной ямки состоят из большего числа нейронов по сравнению с остальной частью мозжечка. Этот факт делает прогноз исхода беременности и послеродового развития довольно сложным. Результаты исследований исходов беременности при МДУ и гипоплазии / агенезе червя мозжечка противоречивы из-за разнородности и запутанности в терминологии. Различные авторы используют разные варианты классификации. К сожалению, достоверное и исчерпывающее резюме результатов не представляется возможным. В целом, прогноз для плодов с МДУ остается плохим.

    *Также в публикации присутствует много эхограмм и анатомо-топографических рисунков-схем.

    *комментарии редактора