POCUS переломов костей в травматологии
Метки: Последние публикации, УЗИ костей, УЗИ костно-мышечной системы, УЗИ суставов, дайджест, новости, ортопедия, травматология
Содержание:
- Перелом костей черепа
- Перелом ключицы
- Вывих AC (*акромиально-ключичный) сустава
- Вывих SC (*грудино-ключичный) сустава
- Перелом проксимального отдела плечевой кости
- Переломы локтя
- Дистальный перелом предплечья
- Перелом ладьевидной кости
- Оскольчатый перелом трехгранной кости
- Субкапитальные переломы 5-й пястной кости
- Костный отрыв ладонной пластинки
- Переломы ребер
- Переломы грудины
- Переломы дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости
- Грудничковый перелом (*у ребенка начинающего ходить, Toddler's fracture)
- Переломы средней части стопы
- Стрессовый перелом
- Обнаружение костной мозоли
- Псевдоартроз
- Выводы
По данным публикации в журнале УЗИ в медицине (Ultraschall in der Medizin) за февраль 2024: Fracture sonography – Literature review and current recommendations / УЗИ при переломах костей – обзор литературы и текущие рекомендации - внешняя ссылка
После первого описания УЗИ перелома запястья Сафозниковым (Saphoznikov) в 1987 г. этот метод долгое время не имел значения в повседневной практике. В связи с быстрым развитием ультразвукового оборудования и результатами недавних структурированных исследований, УЗИ переломов костей становится все более важным за последние 15 лет, что приводит к увеличению количества публикаций и метаанализов, исследующих безопасность и эффективность метода. В литературе описаны некоторые предпочтительные показания как для растущего скелета, так и для скелета взрослого человека. Из чего можно сделать выводы о типах травм, которые могут стать частью спектра показаний для этого УЗИ в будущем.
В ходе систематического обзора литературы было изучено современное состояние исследований в области ультразвукового исследования переломов, и на основе этого группе экспертов были даны рекомендации по использованию этого метода. В настоящем документе обобщаются рекомендации экспертной группы.
Каждое из 9 участвующих профессиональных обществ направило по одному делегату в экспертную группу, которая разработала конкретные рекомендации на основе результатов поиска литературы.
В марте 2021 г. был проведен систематический поиск литературы в PubMed, Google Scholar и Кокрановской базе данных систематических обзоров за период с 2000 по март 2021 г. Кроме того, из списков литературы и обзоров извлекались соответствующие публикации, если они еще не были включены в поисковые сетки. Поиск охватывал рандомизированные контролируемые клинические исследования, наблюдательные клинические исследования, метаанализы и систематические обзоры. Руководства, профессиональные конференции, отчеты о клинических случаях и мнения экспертов были исключены.
Поиск был основан на критериях PICO (популяция, вмешательство, сравнение и результат), при этом выбранные ключевые слова были одобрены экспертной группой.
Нерелевантные статьи были исключены на основании анализа абстрактов. Остальные публикации подверглись более детальному анализу на основе полных текстов. Оценка доказательств проводилась в соответствии с системой оценок SIGN 1999–2012 гг. (SIGN 50: руководство для разработчиков рекомендаций; пересмотренное издание 2019 г.). Таблицы SIGN были затем представлены экспертной группе. На основании этого были разработаны конкретные рекомендации по использованию УЗИ переломов. Все рекомендации были подробно обсуждены и в итоге одобрены единогласно.
Из 520 выявленных литературных источников 182 источника (146 клинических исследований и 36 метаанализов и систематических обзоров) могли быть оценены после скрининга и оценки содержания.
Переломы костей черепа могут быть неадекватно визуализированы на рентгенологических снимках. При отсутствии неврологической симптоматики применяют функциональную симптомоориентированную консервативную терапию. Поскольку ход швов известен, возможна ультразвуковая визуализация переломов черепа. К 18 месяцам также можно визуализировать внутричерепные повреждения, но это прерогатива специалистов(*С точностью наоборот, т.е. внутричерепная визуализация на УЗИ возможна лишь до возраста 1 г.).
Поэтому при отсутствии клинических симптомов, являющихся показаниями для поперечного исследования (МРТ или КТ), перелом черепа следует диагностировать на УЗИ в возрасте до 18 мес. При подозрении на жестокое обращение с детьми показана рентгенологическая диагностика по судебно-медицинским показаниям. При подозрении на жестокое обращение с ребенком необходимо сделать рентген. (*Помню я как-то описал на УЗИ костный дефект черепа в приемном отделении, но на рентгене ничего нашли, а моё заключение с 3D УЗИ снимком выбросили из ИБ, чтоб не выпендривался ...)
Переломы ключицы в детском возрасте лечатся консервативно. Показания к хирургическому вмешательству ограничены открытыми переломами и сопутствующим повреждением сосудистых нервов, которые встречаются очень редко. Если клинического обследования недостаточно, перелом ключицы следует диагностировать на УЗИ. В случае осложнений (повреждения сосудов/нервов) рентгенография обязательна(*Всё это конечно замечательно, но как рентген может помочь в визуализации сосудов и нервов? С другой стороны, почему УЗИ, в обязанности которого по вполне объективным причинам ограничений визуализации это не входит, должно брать на себя ответственность за диагностику перелома? Кости это не про УЗИ! Нельзя заменять рентген УЗИ при диагностике переломов - это дурь!).
Вывих AC (*акромиально-ключичный) сустава
При подозрении на вывих AC сустава первоначальный диагноз можно поставить на УЗИ, поскольку смещенные вывихи AC сустава легко визуализируются с чувствительностью 100% и специфичностью 84%. Данная рекомендация действительна с 15-летнего возраста. Для более молодых пациентов достоверные данные отсутствуют. В случае сомнений или подозрений на дополнительные переломы следует провести рентгенологическое исследование.
Вывих SC (*грудино-ключичный) сустава
Вывих в грудино-ключичном суставе не может быть адекватно отображен в традиционной рентгенологии, поэтому здесь необходимо секционное исследование. В экстренных ситуациях КТ обычно предпочтительнее из-за доступности и ограничений по времени, но это связано с соответствующим радиационным воздействием(*Поэтому лучше МРТ). УЗИ может использоваться для обоснования показаний к поперечной визуализации SC сустава.
Перелом проксимального отдела плечевой кости
Основная проблема диагностики перелома проксимального отдела плечевой кости заключается в том, что трудно получить рентгенограммы в двух перпендикулярных плоскостях. Из-за значительной боли получить аксиальное изображение невозможно, а на Y-изображении имеется наложение лопатки. На основании изображений во многих случаях невозможно проверить правильность техники построения изображений двух перпендикулярных плоскостей, поэтому остаются неопределенности. Проксимальный отдел плечевой кости можно надежно визуализировать на УЗИ в 4 плоскостях, что облегчает определение осевого отклонения(*Другой вопрос зачем заниматься этой дурью, когда есть МРТ!). Если есть признаки перелома, необходимо сделать рентгенограмму, чтобы исключить патологический перелом, поскольку его невозможно надежно визуализировать УЗИ. Если ультразвуковых данных нет, то первоначально можно подождать(*Прокурора?). При сохранении симптомов более 5 дней проводят рентгенологическое исследование. УЗИ переломов костей можно проводить в возрасте до 12 лет.
При диагностике переломов около локтевого сустава у детей до 12 лет УЗИ используется как основной метод визуализации для обнаружения суставного выпота, известного в рентгенографии как признак жировой подушечки. Если данных УЗИ за выпот нет, первоначально можно использовать консервативную боле-ориентированную терапию. При обнаружении выпота обязательна рентгенологическая диагностика в 2 проекциях. УЗИ используется для исключения перелома(*УЗИ не может этого исключать! Очередная дурь.). Установление окончательного диагноза перелома выполняют рентгенологически.
При переломах дистального отдела предплечья УЗИ используется как стандартный метод диагностики до 12 лет. Если перелом неосложненный(*видимо по клиническим данным?), рентгенография не требуется и применяется только в случаях неопределенности или при планировании хирургического лечения. Визуализация выполняется в 6 продольных срезах, по три на лучевую и локтевую кости.
Из-за потенциальных осложнений использование УЗИ при переломе ладьевидной кости требует соответствующего опыта. Если клинически подозревается перелом ладьевидной кости и рентгенограммы ничем не примечательны, для дальнейшей диагностики используется УЗИ. Если результаты положительные на перелом, выполняется КТ, которая дает преимущества в визуализации кортикальных переломов. При отрицательных результатах проводят МРТ, которая эффективнее при трабекулярных повреждениях.
Оскольчатый перелом трехгранной кости
Если после травмы дорсального разгибания возникает боль в области трехгранного сустава и рентгенологические данные ничем не примечательны, перед выполнением поперечного изображения можно исключить оскольчатый перелом трехгранной кости. Таким образом, можно избежать ненужных исследований поперечного изображения.
Субкапитальные переломы 5-й пястной кости
При субкапитальных переломах 5 пястной кости показания к хирургическому вмешательству зависят от вывиха головки пястной кости. В качестве альтернативы строго латеральной рентгенографии, которая часто осложняется наложением других пястных костей, определение аксиального вывиха на УЗИ может быть выполнено в ладонной плоскости или в случае неопределенности при сравнении с разных сторон.
Костный отрыв ладонной пластинки
Отрывы ладонной пластинки могут быть пропущены на рентгенографии, но их можно эффективно визуализировать на УЗИ. Поэтому, если симптомы совпадают и рентгенограмма ничем не примечательна, следует провести УЗИ (*POCUS, см. комментарий в самом низу).
При обнаружении переломов ребер УЗИ более чувствительно, чем рентгенография (97% против 77%). Поэтому после клинического определения области интереса (ROI) предпочтение следует отдавать УЗИ. Если рентгенографическая визуализация уже была выполнена и результаты неясны, УЗИ можно использовать в качестве дополнительного метода.
При подозрении на перелом грудины в качестве скринингового метода целесообразно провести УЗИ. Если перелом подтвержден, необходимо провести дополнительную визуализацию. В контексте ухода за пациентами с травмами в шоковой палате УЗИ не должно задерживать процедуры.
Переломы дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости
В настоящее время нет опубликованных исследований по УЗИ компрессионных переломов дистального отдела коленного сустава у растущих детей. Однако, поскольку выпуклые переломы могут быть очень хорошо визуализированы на УЗИ и имеют высокий потенциал для коррекции в этом месте, ожидается, что это повреждение станет областью применения УЗИ в будущем.
Грудничковый перелом (*у ребенка начинающего ходить, Toddler's fracture)
Грудничковый перелом возникает, когда дети учатся ходить и часто связан с проблемами диагностики, поэтому часто проводится расширенная поисковая рентгенологическая диагностика(*рентгеноскопия?), в результате чего ребенок получает высокие дозы ионизирующего облучения. В этом случае УЗИ позволяет прежде всего исключить поражение кости, требующее вмешательства. Если визуализируется перелом, можно поставить конкретный рентгенологический диагноз. При отсутствии показаний иммобилизацию и повторное обследование производят через 5–7 дней. Таким образом можно избежать ненужных рентгенограмм.
С чувствительностью 80–97% УЗИ следует использовать в качестве диагностического инструмента первой линии у пациентов в возрасте 14 лет и старше при подозрении на перелом средней части стопы. Вывихи этой области также хорошо визуализируются. 1-й и 5-й лучи визуализируются с 3-х направлений каждый (дорсальный, латеральный, подошвенный), а 2-4-й лучи - с 2-х направлений (дорсальный и подошвенный) под 45 град. Если есть неопределенность, можно добавить наклонные плоскости.
Ранняя рентгенологическая диагностика стрессовых или усталостных переломов выявляет патологию лишь в 15–20% случаев. УЗИ можно использовать для визуализации ранних признаков (в этих случаях разрыв коры, выпуклость, небольшой дополнительный фрагмент, утолщение, артефакты реверберации), что можно использовать в качестве обоснования для проведения МРТ.
Образование костной мозоли можно обнаружить гораздо раньше на УЗИ, чем на рентгене (в 97% случаев при УЗИ через 3 недели и в 42% при рентгенологии) и, таким образом, УЗИ хорошо подходит для мониторинга процесса заживления. В случае подозрения на задержку заживления кости или инфекцию следует провести рентгенологическое исследование.
Если позволяют достаточные знания и материально-техническое обеспечение, ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) можно использовать при псевдоартрозе для диагностики и мониторинга развития инфекции. Метод позволяет достоверно отличить инфицированные ложные суставы от асептических.
УЗИ переломов подходит для нескольких показаний, дополняя или заменяя традиционную рентгенографию и обосновывая дальнейшую визуализацию. Хотя некоторые показания уже хорошо известны, все еще существует потребность в исследованиях по другим областям применения.
*В дополнительных материалах к обсуждаемой статье, периодически просто УЗИ заменяется на POCUS. Это многое объясняет, т.е. здесь речь не про УЗИ костей, а про POCUS для травматологов-ортопедов под их ответственность! Т.е. с УЗИстов этого требовать не должны! POCUS - это действительно в большинстве случаев дурь (часто вызванная бедностью или жадностью ЛПУ), которая потом требует проверки серьезно подготовленными по УЗИ специалистами, которые способны не только взять в руки датчик и знать как включается аппарат УЗИ, но понимают, что УЗИ может, а что нет! А не пытаются, как малые дети тыкать датчиком куда их дурь прикажет.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, рентгеновские снимки, таблицы и схемы.
*комментарии редактора