К вопросу об острых состояниях забрюшинного пространства
Метки: Последние публикации, гастроэнтерология, дайджест, новости, урология, хирургия
Содержание:
- Мочекаменная болезнь
- Острый пиелонефрит
- Почечные и паранефральные абсцессы
- Эмфизематозный пиелонефрит
- Острый панкреатит
- Аневризма брюшной аорты
- Острый толстокишечный дивертикулит
- Забрюшинный аппендицит
- Ишемический колит
- Забрюшинный абсцесс и гематома
- Преимущества и ограничения УЗИ
- Заключение
По данным публикации в журнале Ультрасонография (Ultrasonography) за февраль 2024: Ultrasonography of acute retroperitoneum / УЗИ острого забрюшинного пространства - внешняя ссылка
Забрюшинное пространство можно разделить на три пространства, а именно: переднее околопочечное пространство, околопочечное пространство и заднее околопочечное пространство. Переднее околопочечное пространство ограничено спереди брюшиной, сзади — передней почечной фасцией. Околопочечное пространство ограничено передней и задней почечными фасциями, которые сливаются, образуя латеро-конусную фасцию, тогда как заднее почечное пространство ограничено задней почечной фасцией и поперечной фасцией. Переднее околопочечное пространство содержит поджелудочную железу, вторую и третью части двенадцатиперстной кишки, вертикальную ободочную кишку и дистальный отдел общего желчного протока. Почки, надпочечники и мочеточники расположены в околопочечном пространстве. Заднее околопочечное пространство лишено первичных висцеральных органов, но содержит мягкие ткани и сосуды, главным образом аорту, нижнюю полую вену и подвздошные сосуды.
Поражения забрюшинного пространства могут проявляться как острый живот, характеризующийся болью в брюшной области, включая эпигастральную, боковую или заднюю области. Клинические проявления могут быть неоднозначными и иногда приводят к поздней диагностике. В качестве метода визуализации ультразвуковое исследование имеет более низкую стоимость, не связано с облучением, и обеспечивает многопланарное и многократное сканирование, а также доступности информации о кровотоке в цветном допплеровском режиме(ЦДК). Благодаря доступности портативных устройств практикующие врачи могут непосредственно оценить области дискомфорта пациента у постели больного. Целью этого обзора является выяснение различных ультразвуковых характеристик, связанных с острыми забрюшинными состояниями.
Мочекаменная болезнь часто проявляется острой почечной коликой с классической картиной острого начала и сильной односторонней болью в боку, иррадиирующей в паховую область. Примечательно, что примерно у 30% этих людей также будет наблюдаться гематурия. Это состояние является одной из частых причин обращения в отделение неотложной помощи. Сообщалось о множественных предрасполагающих факторах, таких как сахарный диабет, подагра, ожирение, диета с высоким содержанием белка и проживание в более теплом климате. Для подтверждения наличия камней обычно используются УЗИ и компьютерная томография (КТ) брюшной полости и малого таза без контрастирования. При УЗИ мочекаменная болезнь обычно проявляется в виде гиперэхогенных очагов с акустической тенью(*камней). Гидронефроз – еще одна частая находка при этом заболевании. Размер и расположение камней в мочеточнике являются важными факторами для обнаружения камней. УЗИ очень эффективно, когда камень мочеточника превышает 5 мм. Однако зачастую бывает труднее обнаружить камни меньшего размера или камни, расположенные в средней трети мочеточника из-за затемнения кишечными газами и костями малого таза. При УЗИ расширенный мочеточник может быть идентифицирован как анэхогенная трубчатая структура, входящая в мочевой пузырь, а также могут быть обнаружены гиперэхогенные очаги с акустической тенью. Цветная допплерография помогает определить внезапную вспышку цвета в мочевом пузыре, продолжающуюся несколько секунд(*мерцающий артефакт). Толщина стенки мочеточника, которую можно измерить с помощью УЗИ, связана с вероятностью спонтанного выхода камней. Если толщина стенки мочеточника превышает 2,4 мм, вероятность спонтанного прохождения камней снижается с чувствительностью 83% и специфичностью 86%. УЗИ является методом выбора диагностической визуализации, особенно для беременных, из-за ее неинвазивности и отсутствия радиационного воздействия. Кроме того, учитывая рецидивирующий характер мочекаменной болезни, ультразвуковое исследование предпочтительнее компьютерной томографии для минимизации кумулятивного радиационного воздействия(*однако, как уже было упомянуто чувствительность УЗИ в выявлении камней на порядок ниже КТ, т.е. веротность ложноотрицательного заключения УЗИ в данном случае высока). Рандомизированное многоцентровое исследование Smith-Bindman et al. 2014 год показало, что УЗИ соответствует диагностической точности компьютерной томографии(*это заблуждение, я видел клинические примеры, когда на УЗИ находили 1 камень в почке, а на КТ в тот же день в той же почке их было уже 5), но имеет меньшую стоимость. Они пришли к выводу, что УЗИ следует использовать в качестве первоначального диагностического метода визуализации. Рекомендации Европейской ассоциации урологов 2016 г. также рекомендуют использовать УЗИ в качестве основного диагностического инструмента перед выполнением КТ без усиления в случаях подозрения на мочекаменную болезнь(*к этому претензий как раз нет, но не в качестве замены КТ!).
Острый пиелонефрит относится к бактериальной инфекции почек, возникающей либо в результате восходящей инфекции мочевыводящих путей, либо гематогенного распространения. Диагноз можно поставить на основании клинических симптомов: лихорадки, болей в боку, пиурии и лейкоцитоза. Хотя визуализация часто не является обязательной, ее можно считать необходимой для тяжелобольных пациентов или тех, кто не реагирует на лечение. При УЗИ почки при остром пиелонефрите обычно выглядят нормальными (*Nota Bene!). Ультразвуковыми признаками острого пиелонефрита, если он имеется, являются: увеличение почек, снижение(*или повышение) эхогенности, потеря жира в почечных синусах и потеря кортикомедуллярной дифференцировки. В случаях, когда инфекция носит локальную форму, могут быть обнаружены очаги. Кроме того, УЗИ может выявить предрасполагающие факторы, помимо аномалий в почечной паренхиме, такие как мочекаменная болезнь или другие причины обструкции мочевыводящих путей, и выявить тяжесть заболевания, например, газообразующие инфекции, абсцессы или кровотечения. Эти результаты могут определить необходимость вмешательства, необходимого для инфекционного контроля.
Почечные и паранефральные абсцессы
Тяжелый острый пиелонефрит может вызвать паренхиматозный некроз и образование абсцесса. Факторами риска возникновения почечных и паранефральных абсцессов являются: мочекаменная болезнь, сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Распространенными возбудителями являются Escherichia coli, Staphylococcus aureus и разновидности Klebsiella. При УЗИ абсцессы почек могут выглядеть как округлые, толстостенные, гипоэхогенные или сложные образования. Могут быть видны внутренние перегородки и подвижная взвесь. Накопление гноя в закупоренной собирательной системе может привести к пионефрозу или пиуретеру, который может проявляться эхогенными материалами или уровнями жидкости в мочевыводящих путях.
Паранефральное пространство — это центральный отдел забрюшинного пространства, в котором расположены почки, проксимальные отделы мочеточников и надпочечники. Мелкие перфорантные сосуды способствуют обильному кровоснабжению паранефрального пространства, обеспечивая гематогенный путь распространения инфекции. Следовательно, паранефральные абсцессы чаще всего возникают из ранее существовавших абсцессов почек вследствие инфекций мочевыводящих путей. Факторы риска, распространенные возбудители и эхокартина аналогичны таковым при абсцессах почек.
Эмфизематозный пиелонефрит — редкая форма тяжелой бактериальной инфекции почек, характеризующаяся газообразованием в воспаленной ткани. УЗИ может выявить увеличенную почку без или со скоплением жидкости в почечной паренхиме, собирательной системе или околопочечной области. Также могут быть видны "грязные" эхогенные очаги с реверберацией или артефактами «колокола»(*хвоста кометы), напоминающими газ. Тяжелая деструкция почки со скоплением окружающего газа может иметь криволинейную высокую эхогенность с грязной тенью. В публикации были проанализированы и разделены на два типа: тип I и тип II, 38 пациентов с эмфизематозным пиелонефритом. Эмфизематозный пиелонефрит I типа характеризуется деструкцией паренхимы и полосатым или пятнистым газом на рентгенограммах или КТ-изображениях. Считается, что этот тип предполагает плохой иммунный ответ и, следовательно, плохой прогноз. Напротив, эмфизематозный пиелонефрит II типа характеризуется скоплением почечной или околопочечной жидкости с пузырьковым или осажденным газом или газом в собирательной системе. Считается, что скопление жидкости отражает благоприятный иммунный ответ и лучший результат. Летальность при эмфизематозном пиелонефрите I и II типов составляет 68,8% и 18,0% соответственно. В случае смерти клиническое течение в первом случае более молниеносное; среднее количество дней от начала до смерти составило 10,5 дней при эмфизематозном пиелонефрите I типа, что было значительно более молниеносным, чем интервал в 34,8 дня при эмфизематозном пиелонефрите II типа. Сообщалось, что в случаях газопродуцирующей почечной инфекции плохие прогностические факторы включают радиологический эмфизематозный пиелонефрит I типа, нарушение функции почек, тромбоцитопению и повышенное количество эритроцитов в моче, а многофакторный анализ показал, что повышенный уровень креатинина в сыворотке крови был самым важным предсказателем.
При УЗИ нормальная паренхима поджелудочной железы выглядит изоэхогенной или гиперэхогенной по сравнению с паренхимой печени; её эхогенность увеличивается с возрастом из-за жирового замещения. Острый панкреатит, характеризующийся воспалением поджелудочной железы, часто проявляется сильными болями в верхней части живота(*и не только). Лабораторные тесты обычно выявляют повышенные уровни сывороточной амилазы и липазы. При подозрении на острый панкреатит в течение первых 48–72 часов после начала заболевания рекомендации Американского колледжа радиологии рекомендуют УЗИ в качестве основного и наиболее подходящего метода визуализации. Однако на ранних стадиях или в легких случаях заболевания результаты УЗИ могут оказаться нормальными(*Nota Bene!). Однако у больных острым панкреатитом отклонения при УЗИ могут быть выявлены в 33-90% случаев. Предполагаемые отклонения от нормы включают увеличение поджелудочной железы с изменением эхогенности, расширение протока поджелудочной железы и наличие скопления жидкости. Кроме того, УЗИ имеет неоценимое значение для изучения потенциальных предрасполагающих факторов острого панкреатита, таких как камни в желчном пузыре или жировая инфильтрация печени. Ожирение печени является показателем гипертриглицеридемии, которая является одной из основных причин острого панкреатита. Это также помогает обнаружить такие осложнения, как сосудистые осложнения или абсцессы. Сосудистые осложнения включают тромбозы и псевдоаневризмы, при которых обычно поражаются селезеночная вена и артерия соответственно. Скопления перипанкреатической жидкости могут быть анэхогенными или содержать эхогенную взвесь, что может быть результатом кровоизлияния, некроза или инфекции.
Большинство аневризм брюшной аорты (АБА) возникают инфраренально. У взрослых диаметр аорты более 3,0 см обычно считается аневризмой. Факторы риска включают мужской пол, курение, гипертонию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца и семейный анамнез АБА. Хотя АБА часто остается бессимптомной, разрыв приводит к необходимости неотложной медицинской помощи, при этом уровень смертности варьируется от 50% до 90%. Большинство АБА имеют веретенообразную форму, и может наблюдаться пристеночный тромбоз. Мешотчатые аневризмы могут указывать на микотическую аневризму. УЗИ является основным методом скрининга АБА благодаря своей похвальной чувствительности (95%) и беспрецедентной специфичности (100%). Цветная допплерография может выявить турбулентный поток в аневризме аорты. Хотя КТ-ангиография остается золотым стандартом для обнаружения разрыва АБА, УЗИ в месте оказания медицинской помощи (PoCUS) также может обеспечить превосходную чувствительность (97,8%) и специфичность (97,0%) у пациентов с подозрением на разрыв АБА. Хотя PoCUS не может напрямую визуализировать разрыв, косвенные признаки, такие как забрюшинная гематома, могут предоставить важную информацию, которая может ускорить диагностические процессы и облегчить своевременное медицинское вмешательство для лиц с симптомами.
Острый толстокишечный дивертикулит
Восходящая и нисходящая ободочная кишка прикреплены к забрюшинному пространству. Они проходят вертикально в брюшной полости, располагаясь впереди подвздошно-поясничных мышц. При УЗИ в толстой кишке можно наблюдать гаустрацию. Восходящая кишка часто содержит фекалии и газы. И наоборот, нисходящая ободочная кишка обычно остается сокращенной, что делает ее стенку более заметной при УЗИ. Обычно нормальный диаметр толстой кишки составляет менее 5 см, а толщина стенки составляет от 0,5 до 4 мм.
При УЗИ в стенке кишки можно наблюдать пять слоев из-за эхогенного взаимодействия гистологических слоев и границ раздела. Первый гиперэхогенный слой представляет собой границу между просветом кишки и слизистой оболочкой. Слизистая оболочка гипоэхогенна и составляет второй слой. Третий слой — подслизистый, гиперэхогенный. Четвертый слой (гипоэхогенный) соответствует собственной мышечной оболочке. Пятый слой гиперэхогенен и представляет собой границу между мышечной и серозной оболочкой.
Дивертикулы толстой кишки являются частой находкой, особенно у пожилых людей, с предполагаемой распространенностью 65% у людей старше 80 лет. Клиническая картина острого дивертикулита включает боль внизу живота (часто слева), болезненность живота и лихорадку. Эти симптомы часто сопровождаются повышением уровня маркеров воспаления в сыворотке крови. Для подтверждения диагноза обычно требуется визуализация. Для диагностики можно использовать как УЗИ, так и КТ, с сопоставимой чувствительностью и специфичностью. При УЗИ дивертикулы толстой кишки можно обнаружить в виде выпячиваний из стенки толстой кишки, содержащих эхогенные очаги. Для фекалита в этих выступах характерна акустическая тень. Отличительными ультразвуковыми признаками острого дивертикулита являются воспаленный дивертикул в сочетании с локализованным сегментарным утолщением стенки кишки и близлежащей периколической тяжистостью. Эти признаки часто совпадают с областью наиболее сильной боли, которую можно дополнительно определить, слегка надавив ультразвуковым датчиком. Внешний вид воспаленного дивертикула может быть разным; чаще всего он имеет гиперэхогенный слой, окруженный гипоэхогенным ободком (41%), или полностью гипоэхогенный (37%). При этом дивертикулит может развиваться и приводить к образованию забрюшинного абсцесса. Рак толстой кишки остается решающим фактором при дифференциальной диагностике, и дифференциация этих двух состояний может быть сложной задачей(*Nota bene!). Обычно колоноскопию рекомендуют после того, как острая воспалительная фаза утихла.
Аппендицит является часто встречающейся этиологией острого живота. Анатомическое положение аппендикса преимущественно внутрибрюшинное; однако в литературе описана и его забрюшинная локализация в 30-65% случаев. Было предложено несколько ультразвуковых признаков, указывающих на острый аппендицит, таких как максимальный диаметр аппендикса более 6 мм, несжимаемый аппендикс, наличие большого аппендиколита и повышенная васкуляризация стенки аппендикса при допплерографии. Периаппендикулярные жировые отложения приводят к увеличению периаппендикулярной эхогенности. Признаками перфорации являются потеря эхогенного подслизистого слоя и локализованный периаппендикулярный абсцесс.
Ишемический колит является наиболее частой формой ишемии кишечника. При УЗИ можно наблюдать длинносегментарное утолщение стенки кишки по окружности и потерю слоистости стенки. И УЗИ, и КТ показывают сопоставимую точность в диагностике ишемического колита, но КТ имеет явное преимущество в выявлении пневматоза(*весьма спорное утверждение). Чувствительность УЗИ при выявлении ишемического колита высокая (95%). Однако крайне важно признать, что данные УЗИ при ишемическом колите часто могут отражать результаты, наблюдаемые при других желудочно-кишечных заболеваниях. Отсутствие или слабая видимость сигналов ЦДК может дать важную информацию, повышая достоверность диагностики в случаях подозрения на ишемический колит(*ключевое слово здесь - "может").
Забрюшинный абсцесс и гематома
Забрюшинное пространство, характеризующееся относительно рыхлым строением и ограниченным кровообращением, подвержено инфекциям, нередко приводящим к абсцессам. Причины этих инфекций забрюшинной области широко варьируют и могут возникать при перфорациях желудочно-кишечного тракта, инфекциях мочевыводящих путей, остром панкреатите и других. Примечательно, что остеомиелит позвоночника может привести к абсцессам поясничной мышцы. Проблема забрюшинных абсцессов заключается в их клинических проявлениях; они разнообразны и часто лишены отличительных признаков, что затрудняет диагностику. УЗИ позволяет обнаружить локальный отек мягких тканей и образование абсцесса. В острой стадии абсцесс может выглядеть как образование округлой или овальной формы с толстыми стенками и неоднородной внутренней эхогенностью из-за взвеси. Более того, ультразвуковое исследование может быть ключевым руководством для контроля установки дренажных катетеров.
Напротив, забрюшинные гематомы могут быть результатом травмы, медицинских процедур или возникнуть спонтанно, особенно у пациентов, получающих антиагрегантную или антикоагулянтную терапию. Кроме того, к возникновению этих гематом могут привести гинекологические или акушерские заболевания, в том числе геморрагические кисты, внематочная беременность или вагинальные роды. Исследование Yeoh et al. 2021 год подчеркнуло, что у пациентов могут не проявляться явные клинические признаки или симптомы до значительной кровопотери, что подчеркивает важность поддержания высокого уровня клинического подозрения на забрюшинные гематомы. Ранняя и точная диагностика необходима для предотвращения тяжелых или потенциально смертельных исходов. Эхокартина гематомы может меняться на разных стадиях, из-за чего иногда бывает сложно отличить её от скопления жидкости, включая абсцессы, исключительно на основе ультразвукового исследования. Следовательно, понимание клинического контекста имеет жизненно важное значение для своевременной и точной диагностики(*А также хорошее знание ограничений УЗИ!).
Преимущества и ограничения УЗИ
УЗИ является отличным диагностическим методом благодаря своей мобильности. Это делает его особенно полезным для пациентов в критическом состоянии, которых невозможно безопасно доставить в палаты для КТ. Кроме того, УЗИ отличается неинвазивностью, более низкой стоимостью, многопланарностью и неионизирующим излучением. Однако УЗИ является методом визуализации, зависящим от оператора(*а также от конкретного оборудования, условий/организации работы и пациента). Комплексное обследование забрюшинного пространства иногда может оказаться весьма затруднительным даже для опытных врачей из-за ограничений связанных с газами в кишечнике. Из-за отсутствия ионизирующего излучения УЗИ также является оптимальным методом обследования пациентов детского возраста и беременных женщин, которые более восприимчивы к радиационному воздействию. У пациентов с ожирением эффективность УЗИ снижается из-за снижения проникновения ультразвуковых волн. Напротив, КТ является еще одним распространенным инструментом визуализации для оценки острых забрюшинных состояний. В сочетании с ультрасонографией КТ демонстрирует более высокую точность, полную картину, меньшую зависимость от оператора(*а главное возможность пересмотра уже полученных изображений другими специалистами, т.к. эти изображения имеют полноценный характер, чего невозможно добиться от фрагментарного осмотра при УЗИ), более точное изображение мягких тканей или фасциальных изменений, более высокую чувствительность при выявлении инфарктов почек или паренхиматозных изменений, а также более высокую специфичность при выявлении аномального скопления газов или мочекаменной болезни.
Разнообразие причин может привести к разным острым забрюшинным состояниям, и УЗИ является важным инструментом для оценки пациентов из-за его широкой доступности. Понимание анатомии забрюшинного пространства и характеристик визуализации острых состояний забрюшинного пространства является ключом к ранней и точной диагностике. В сочетании с соответствующими клиническими данными и результатами лабораторных исследований врачи могут лучше ставить точные диагнозы и назначать эффективное лечение для своих пациентов.
*Также в публикации присутствуют эхограммы и снимки КТ.
*комментарии редактора