Гематома после операции на варикоцеле с компрессией и атрофией яичка
Метки: Последние публикации, УЗИ мошонки, андрология, варикоцеле, гематоцеле, дайджест, новости, онкология, урология, хирургия
Содержание:
По данным публикации в Журнале Канадской урологической ассоциации(Canadian Urological Association Journal) за апрель 2015 г.: The strange case of a hematocele mistaken for a neoplastic scrotal mass / Странный случай гематоцеле, ошибочно принятого за неопластическое образование мошонки - внешняя ссылка
Некоторые состояния могут вызвать безболезненный отек мошонки. Злокачественное новообразование всегда должно быть исключено при обнаружении плотного образования в паренхиме яичка. Гематоцеле обычно связано с травмой мошонки в анамнезе, обычно характеризующейся болью в мошонке и острым началом. Редко гематоцеле может быть идиопатическим с легким началом после спонтанного кровотечения. В таких случаях единственным симптомом может быть наличие солидного и безболезненного образования в мошонке, случайно обнаруженного пациентом. Дифференциальный диагноз с опухолью яичка может оказаться очень сложным даже после ультразвукового исследования. В данной публикации представлен своеобразный случай идиопатического гематоцеле, который был ошибочно принят за рак яичка, что потребовало хирургического удаления.
58-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с большим безболезненным образованием в левой половине мошонки. В анамнезе у него не было травм половых органов, и он не жаловался на какие-либо другие симптомы. Он заметил медленное, прогрессивное увеличение левой половины мошонки с 26 лет, когда ему была проведена варикоцелэктомия слева. В последние несколько месяцев он начал ощущать беспокоящее ощущение тяжести в мошонке и обнаружил твердое образование, занимающее левую половину мошонки. В остальном он был здоров. Клиническое обследование подтвердило наличие твердного образования в мошонке размером с волейбольный мяч, которое не просвечивалось(трансиллюминация, *диафаноскопия). Результаты анализов крови были нормальными, включая тестикулярные маркеры (бета-хорионический гонадотропин человека [бета-ХГЧ], альфа-фетопротеин [альфа-ФП] и лактаза-дегидрогеназа [ЛДГ]). УЗИ мошонки выявило многокамерное образование левой половины мошонки с толстыми перегородками, с ан- и гиперэхогенными включениями. Левое яичко морфологически оценить не удалось. Учитывая безрезультатное обследование, была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), обнаружившая образование в левой мошонке размером 12 х 7 см. Это образование, неоднородное и многоперегородчатое, имело высокую интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях с несколькими гипоинтенсивными областями на длинной последовательности TR. Последовательности диффузионно-взвешенной визуализации не показали более высокого сигнала, за исключением площади 2,5 см в середине яичка.
При МРТ левое яичко было окружено и сдавлено этим образованием, хотя явных признаков инфильтрации не было. Учитывая изображения МРТ, диагностическая гипотеза состояла в том, что кистозно-геморрагическое образование, продолжающееся во влагалищную оболочку яичка, сильно подозрительно на неопластическую образование. Больному было произведено оперативное вмешательство через левый паховый доступ. Левый семенной канатик был отечен; яичко вместе с образованием было очень трудно отделить от мясистой оболочки мошонки. Макроскопически яичко было почти "проглочено" образованием, имевшим некротически-геморрагический вид. Яичко оказалось нежизнеспособным, и были серьезные подозрения на наличие рака. Была произведена радикальная орхифуниколэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент была выписан на 2-й день после операции. При патологоанатомическом исследовании образование имело эллипсоидную форму, четкие границы, размер 8 х 13 см. На срезах обнаружена рыхлая ткань, кавитации сетчатого рисунка, мягкий коричневый геморрагический материал и фибрин. Очаг почти полностью заместил паренхиму яичка. Микроскопически плотная фиброзная капсула из соединительной ткани при хроническом воспалении окружала геморрагический кистозный участок с перегородками, содержащим аморфно-кровянистый материал и макрофаги. Окончательный диагноз: гематоцеле.
Клиническое обследование имеет важное значение для оценки патологий мошонки, как в случае болезненных, так и безболезненных образований мошонки. Ультразвуковое исследование может быть полезно для дифференциальной диагностики безболезненного отека мошонки, включая варикоцеле, гидроцеле и паховую грыжу. Наиболее важной целью является исключение рака яичка. При подозрении на рак врач должен провести хирургическое обследование.
Анамнез пациента обычно очень полезен для постановки диагноза, особенно в случаях предшествующей травмы. Это случай гематоцеле, возникающего в результате скопления крови внутри влагалищной оболочки яичка, обычно вследствие травмы. Очень редко гематоцеле возникает в результате идиопатического или спонтанного кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Кровь медленно скапливается во влагалищном мешке (оболочке) с прогрессирующим безболезненным отеком мошонки. Это нетравматическое гематоцеле также может быть вызвано нарушениями свертываемости крови или васкулитом. Организованные сгустки крови во влагалищном мешке приводят к образованию плотного образования мошонки, которое может достигать значительных размеров.
В представленном случае у пациента этиология гематоцеле была неизвестна при отсутствии предрасполагающих условий или предшествующей травмы. Единственным намеком была предыдущая варикоцелэктомия, хотя послеоперационный период протекал без осложнений. Также, в данном случае УЗИ было неточным, а МРТ оказалась полезной в диагностике. Однако даже МРТ может привести к ложным выводам. Учитывая изображения МРТ, была заподозрена неоплазия, происходящая из влагалищной оболочки, что побудило выполнить радикальную орхифуниколэктомию. Образование почти полностью заместило паренхиму яичка, демонстрируя неоднородный внешний вид, рыхлость, кавитации сетчатого рисунка и мягкий коричневый геморрагический материал и фибрин без признаков неоплазии. Весь очаг поражения был исследован с помощью макросрезов, и патоморфологические характеристики позволили поставить диагноз гематоцеле.
Правильное лечение гематоцеле включает раннее распознавание и полную эвакуацию гематомы. Такая мера позволяет избежать сдавления яичка и предотвратить эпидидидимоорхит, образование абсцесса и некроз, поскольку нерассасывающееся гематоцеле может со временем инфицироваться. При сильном подозрении на рак рекомендуется более радикальный подход с паховым разрезом. Авторы публикации решили не проводить интраоперационное исследование замороженных срезов(*биопсия), поскольку яичко оказалось нежизнеспособным, а некротически-геморрагический вид образования явно указывал на рак. Исследование замороженных срезов не является безупречным, поскольку диффузный некроз и кровоизлияние иногда могут отсрочить патологоанатомическую диагностику.
Длительно существующие гематоцеле легко кальцифицируются и фиброзируются, превращаясь в твердые и безболезненные образования. Учитывая клинические особенности, идиопатическое гематоцеле можно легко принять за рак. В литературе сообщается лишь о нескольких случаях идиопатического хронического гематоцеле. Орхифуниколэктомию выполняли почти всегда, поскольку рак яичек нельзя было с уверенностью исключить.
Дифференциальный диагноз плотного, безболезненного образования мошонки должен включать возможность редкого хронического гематоцеле, даже при отсутствии травмы. МРТ может быть полезным диагностическим инструментом при оценке образований мошонки, но иногда может вводить в заблуждение, и лучше полагаться на клинические данные. Когда нельзя исключить наличие рака яичка, хирургическое вмешательство является обязательным.
*Также в публикации присутствуют снимки МРТ, макро- и микропрепаратов.
*комментарии редактора