Требуются ли другие методы визуальной диагностики при выявлении на УЗИ гемангиомы?
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, дайджест, новости, онкология, хирургия
Содержание:
По данным публикаций в журнале Границы в хирургии (Frontiers in Surgery) за август 2021: Malignant Tumors Misdiagnosed as Liver Hemangiomas / Злокачественные опухоли, ошибочно диагностированные как гемангиомы печени - внешняя ссылка
Гемангиома — наиболее распространенная опухоль печени, частота встречаемости которой составляет от 1 до 20%. Диагноз ставится все чаще из-за широкой доступности и расширения показаний к методам визуализации. На самом деле лечение показано очень небольшой группе пациентов из-за боли, увеличения размеров опухоли, неопределенности диагноза и чрезвычайно редких показаний, таких как разрыв и синдром Казабаха-Мерритта. Реальным бременем для системы здравоохранения является проблема постановки точного диагноза у очень большого числа пациентов – проблема, которая влечет за собой риск пропустить злокачественные новообразования. Хотя этот вопрос широко обсуждался на неофициальной основе в кругах гепатопанкреатобилиарной хирургии, были опубликованы отчеты о случаях заболевания и только одна серия, включающая 28 пациентов (Портолани). Большинство описаний случаев на самом деле представляют собой истории «успеха врачей», в которых радиологическая неопределенность была решена, обычно с помощью биопсии или резекции. В других публикациях, включая Портолани и соавт., речь идет о наиболее вероятно недооцененной проблеме пациентов, курс лечения которых принял неблагоприятное направление из-за неправильного диагноза.
В этой статье был проанализирован институциональный опыт, чтобы извлечь уроки из данных 23 пациентов, которые наблюдались в течение различных периодов с ошибочным диагнозом гемангиомы печени с окончательным диагнозом злокачественного новообразования.
Целью данной публикации является извлечение урока из пациентов, за которыми в течение различных периодов наблюдался ошибочный диагноз гемангиомы печени, у которых в конечном итоге было обнаружено злокачественное новообразование.
Ретроспективно были проанализированы записи 23 пациентов, обратившихся в поликлинику в период с 2003 по 2018 год. Это ретроспективное исследование данных пациентов, проходивших лечение в больнице авторов статьи в соответствии с лучшими практиками исследуемого периода. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы медицинских исследований с участием человека» (с поправками, внесенными в октябре 2013 г.).
Двенадцать пациентов были мужчинами и 11 женщинами; средний возраст составил 55 лет (диапазон 35–80).
Десять из 23 пациентов были HBsAg-положительными(*гепатит В), а один пациент имел положительные антитела к HCV(*гепатит С); еще один пациент умеренно или сильно употреблял алкоголь в течение 15 лет. Проблема была решена в учреждении авторов путем правильного диагноза по результатам МРТ (n:13) или правильной интерпретации доступных предыдущих исследований МРТ (n:5) или КТ (n:2).
Пятнадцать пациентов были прооперированы. Остальные восемь пациентов получали химиотерапию (n:6) или химиоэмболизацию (n:2). Ошибочный диагноз привел к задержке лечения в среднем на 10 (0–96) месяцев.
Из восьми пациентов, не являвшихся кандидатами на операцию, четверо были направлены с неправильными диагнозами, но существенных задержек с началом лечения не было: гепатоцеллюлярная карцинома у 80-летнего пациента с сопутствующими заболеваниями, гепатоцеллюлярная карцинома с метастазами в брюшину, метастазы карциномы сигмовидной кишки и метастатическая опухоль неизвестного происхождения. Истории остальных четырех пациентов преподносят важные уроки для клинициста:
1му пациенту с нейроэндокринной опухолью 2 года назад была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. При предоперационном МРТ-обследовании была обнаружена «гемангиома» в левой доле; отчета об операции не было. В учреждении авторов статьи были диагностированы множественные образования печени (наибольшее: 115 мм) и первичная опухоль поджелудочной железы.
2й больной с гигантской неоперабельной холангиокарциномой, окружающей верхнюю брыжеечную и печеночную артерии и прорастающей в воротную вену, находился в течение 4 лет под наблюдением только с использованием УЗИ в различных центрах с диагнозом гемангиома печени.
3й 44-летней женщине с обширной внутрипеченочной диссеминацией гепатоцеллюлярной карциномы, которая была известным носителем гепатита В в течение 2 лет, но ее не направляли на визуализацию печени до тех пор, пока у нее не появились симптомы. Лечилась химиоэмболизацией.
4й пациентке была выполнена резекция забрюшинной опухоли диаметром 11 см; патологоанатомический диагноз был «мезенхимальная опухоль с липоматозными участками», и патологоанатом заявил, что признаков злокачественности нет. Фактически, у нее были множественные, но операбельные метастазы, которые на предоперационном УЗИ были интерпретированы как «гемангиомы» и на предоперационной КТ как «гемангиомы или кистозные метастазы» (снимки не были предоставлены); МРТ-обследование, рекомендованное рентгенологом, не было проведено. Образования печени наблюдались на УЗИ в течение 2 лет без видимого увеличения размеров. Через 7 лет после операции появились боли в животе; количество метастазов увеличилось, а размер самого большого образования печени увеличился с 4 до 13 см. При толстоигольной биопсии очага поражения печени и исследовании оригинальных парафиновых срезов на кафедре патологии университета выявлена мезенхимальная опухоль гемангиоперицитоматозного характера; индекс Ki-67 составил 3% при первичной опухоли и 20% при метастазах в печень. Ее направили в онкологическое отделение.
Два пациента с самой длительной задержкой в постановке диагноза (86 и 96 месяцев) были носителями гепатита В, у которых единичные образования были ошибочно диагностированы как гемангиомы и не наблюдались должным образом. Единичные гепатоцеллюлярные карциномы (6 и 3,3 см соответственно) в конечном итоге были диагностированы с помощью МРТ; сопутствующих гемангиом не было обнаружено.
Ошибочная интерпретация злокачественного новообразования как гемангиомы является широко признанной, но, скорее всего, недооцененной проблемой.
Есть три аспекта:
Во-первых, масштаб проблемы. Общая численность населения стран ОЭСР превышает 1 миллиард человек. Сообщаемая частота гемангиом печени колеблется от 1 до 20%. В 2015 году среднее количество КТ-исследований в странах ОЭСР составило 143 на 1000 населения; соответствующее число для МРТ составило 64,8. Хотя эти цифры включают обследования всех локализаций, очевидно, что дифференциальная диагностика по крайней мере нескольких сотен тысяч гемангиом является серьезной задачей. Очень высокая (98–99%), но не 100%, чувствительность и специфичность МРТ при гемангиомах оставляют кажущееся малую погрешность, что на самом деле представляет риск для тысяч пациентов. Для сравнения: за период исследования настоящего отчета в 23 неправильно диагностированных случаях гемангиома печени (в некоторых случаях множественных) была правильно идентифицирована у 1243 пациентов (данные собраны для другого исследования со следующими критериями исключения: предыдущее лечение любого злокачественные новообразования (за исключением высокодифференцированного рака щитовидной железы), применение сосудосуживающих или антикоагулянтных препаратов, операции на печени в анамнезе по любым показаниям и цирроз печени).
Во-вторых, ошибочное представление о том, что УЗИ достаточно для диагностики гемангиомы и дальнейшее обследование не требуется(*Nota Bene!). Лишь 80 % гемангиом печени имеют типичный вид на УЗИ. Кроме того, гемангиомы претерпевают различные изменения (например, склероз), и их внешний вид со временем меняется.
В-третьих, это различие между эффективностью и результативностью визуализации. Работа опытных радиологов, использующих самые современные технологии в университетской больнице, не может отражать общую эффективность метода визуализации в далеко не идеальных разнообразных условиях. Так называемая атипичная гемангиома на самом деле может быть ошибочно диагностированной гепатоцеллюлярной карциномой или холангиокарциномой. Следовательно, ответственность за таких пациентов должны взять на себя специализированные бригады, включающие специализированных радиологов. Шестнадцать из 24 пациентов в этой серии прошли КТ или МРТ. Качество изображения было неприемлемым у семи пациентов. Вместо того, чтобы поставить уверенный диагноз гемангиомы, радиолог должен был назначить повторную визуализацию. У остальных семи пациентов с приемлемым качеством изображения интерпретация была неточной. Аналогичным образом, в исследовании Портолани и соавт. 75% неправильных диагнозов были поставлены в центрах с небольшим потоком пациентов. Крупномасштабный центр «характеризовался наличием междисциплинарной группы по лечению заболеваний печени, третичного уровня или академической больницы или задокуметированными почти 40 резекциями печени в год».
Опубликованная литература и случаи, описанные здесь, позволяют отметить следующее:
1. Правильное КТ/МРТ с контрастным усилением на современном аппарате является обязательным для правильной характеристики образований печени, особенно у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. По последним данным, предпочтение отдается МРТ-обследованию с гепатоцитарно-специфичным агентом.
2. Даже самый специфичный метод визуализации в редких случаях может оказаться неудачным, особенно за пределами академических центров. Предложение, высказанное Портолани и соавт. Практической защитной мерой является повторение визуализационного исследования через 4–6 месяцев.
3. Врачу следует избегать ошибочного представления о том, что «консервативное наблюдение» всегда «безопасно». Хотя радиолог ставит диагноз с помощью визуализации, «общий» диагноз и ответственность пациента лежит на клиницисте.
4- Последующее наблюдение может проводиться в том же учреждении (например, пациенты с хроническим вирусным гепатитом) или координироваться с направляющим учреждением или семейным врачом (пациенты с или без факторов риска, таких как ожирение, хроническое заболевание печени).
Теоретически возможным мешающим фактором является развитие технологий визуализации в течение 15-летнего периода исследования. Однако это могло иметь место не более чем в восьми случаях (одна треть пациентов), у которых неадекватные изображения МРТ были причинами первоначальной ошибки. Тем не менее, в учреждении авторов статьи ошибочный диагноз удалось выявить после проведения динамической МРТ с контрастированием. У остальных двух третей пациентов имело место использование только УЗИ или неадекватная интерпретация имеющихся изображений КТ или МРТ.
Ограничением этого исследования является то, что данные не позволяют рассчитать частоту ошибочного диагноза. Приведенные здесь пациенты являются лишь частью числителя (в первичных учреждениях могут быть и другие пациенты с ошибочным диагнозом), а знаменатель (общее число больных, получивших диагноз гемангиомы печени в первичных учреждениях за определенный период) вообще неизвестен.
Для надежной исходной оценки образования печени, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями печени, рекомендуется мультидисциплинарный подход в крупном центре.
*От себя в очередной раз хочу добавить, коллеги УЗИсты, пишите морфологические диагнозы через диф.ряд, т.е. не ставьте только один диагноз без диф.ряда или хотя бы ставьте его под вопросом, т.к. не наше это дело ставить морфологические диагнозы!
*Также в публикации присутствуют таблицы.
*комментарии редактора