Так ли безобидны инфантильные гемангиомы печени?
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, гастроэнтерология, дайджест, новости, онкология, педиатрия
Содержание:
- ВВЕДЕНИЕ
- ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИТЕРАТУРА
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- Очаговые поражения
- Мультифокальные поражения
- Диффузные поражения
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Одиночные поражения
- Множественные и диффузные поражения
- ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
- ЛЕЧЕНИЕ
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным публикации во Всемирном журнале клинической педиатрии (World Journal of Clinical Pediatrics) за август 2016: History of the infantile hepatic hemangioma: From imaging to generating a differential diagnosis/ История инфантильной гемангиомы печени: от визуализации к дифференциальной диагностике - внешняя ссылка
Инфантильные гемангиомы (ИГ) являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью младенческого возраста, поражающей до 10% детского населения с более высокой заболеваемостью у женщин (3:1), недоношенных детей и европеоидной популяции. Большинство ИГ отсутствуют при рождении, но проявляются через несколько дней или недель после рождения. Для ИГ характерна быстрая пролиферативная фаза в первые 6-10 мес, за которой следует медленная инволюция, которая может длиться до 10 лет.
Несмотря на их доброкачественный характер, ИГ могут вызывать тяжелые заболевания и поэтому иногда требуют медицинского вмешательства. ИГ могут варьироваться от бессимптомных до угрожающих жизни. Жизненно важные функции, такие как дыхание, зрение и питание, могут быть нарушены в зависимости от локализации поражения.
ИГ подтверждается положительным иммуноокрашиванием на переносчик глюкозы-1 (GLUT-1), что является патогномоничным для диагностики ИГ и, следовательно, помогает отличить ИГ от других сосудистых аномалий. В то время как большинство ИГ присутствуют в коже, ИГ могут возникать во внутренних органах с кожными проявлениями или без них. Печень является наиболее частым местом локализации висцеральных ИГ, за ней следует желудочно-кишечный тракт.
Скрининг ИГ печени (ИГГ) с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) рекомендуется при выявлении 5 и более кожных ИГ. Тем не менее, большинство ИГГ обнаруживаются как случайные находки во время рутинной визуализации.
ИГГ классифицируются по трем различным подтипам: фокальный, мультифокальный и диффузный ИГГ, в зависимости от оставшейся незатронутой паренхимы печени.
Единичные или очаговые поражения часто быстро регрессируют после рождения без каких-либо осложнений. Многоочаговые поражения имеют тенденцию к инволюции по типу кожных ИГ в течение 6-10 лет. Диффузные поражения, как правило, замещают почти всю паренхиму печени с тяжелыми осложнениями.
Они могут включать сердечную недостаточность, артериовенозное шунтирование большого объема, гипотиреоз, вторичный по отношению к перепроизводству йодтирониндейодиназы III типа, кровотечение и синдром абдоминального компартмента.
Поэтому после постановки диагноза пациенты с ИГГ обычно требуют тщательного наблюдения до полной инволюции поражений.
До современной системы классификации, разработанной Малликеном (Mulliken) в 1982 г., и более позднего подтипирования ИГ печени Кристисон-Лагеем (Christison-Lagay) и соавт. в 2007 г. существовала широко распространенная путаница. Терминология для ИГГ была разнообразной, что может способствовать путанице и задержке в правильном диагнозе и надлежащем лечении пострадавших пациентов. Кроме того, есть несколько других поражений печени, которые могут имитировать различные типы ИГГ. Солитарные поражения печени у младенцев также могут включать гепатобластому, мезенхимальную гамартому, врожденные кисты (такие как реснитчатые дупликативные кисты передней кишки) или капозиформные гемангиоэндотелиомы (КГЭ). ИГГ также исторически называли «гемангиомаэндотелиомой», независимо от типа поражения.
Поэтому крайне важно отличать все 3 подтипа истинных ИГГ от других доброкачественных и злокачественных поражений печени, поскольку это может серьезно повлиять на лечение этих состояний.
Подходящие статьи были определены путем тщательного поиска в библиографической базе данных PubMed за период с января 2000 г. по 2015 г. Два исследователя, работавшие независимо друг от друга, выполнили поиск, используя следующие ключевые слова во всех возможных комбинациях: гемангиома печени, инфантильная гемангиома печени, гемангиома печени и висцеральная гемангиома. Кроме того, были проверены все ссылки на релевантные обзоры и подходящие статьи, найденные в результате поиска. Поиск литературы был ограничен статьями, опубликованными на английском языке, на основании следующих критериев: (1) оригинальные клинические серии и отчеты о случаях описывают младенцев с гемангиомами печени; и (2) обзоры литературы по инфантильным гемангиомам печени. В то же время процесс отбора исключил: (1) исследования, описывающие только злокачественные поражения; (2) поражения, которые ошибочно классифицируются как инфантильные гемангиомы печени; (3) исследования, которые не содержат основных результатов, представляющих интерес, как описано ниже.
Кроме того, были рассмотрены и включены исторические оценки неудач определенных клинических методов лечения за пределами этой временной шкалы, чтобы представить историю ИГГ по мере ее развития.
Поражения ИГГ обычно присутствуют и развиваются по трем различным категориям: очаговые поражения, многоочаговые поражения и диффузные поражения.
Очаговые поражения полностью формируются при рождении и в основном выявляются внутриутробно при плановом УЗИ. Они полностью инволюционируют вскоре после рождения, разделяя эволюцию, аналогичную их кожным аналогам, быстро инволюционирующим врожденным гемангиомам (RICH). Подобно RICH, фокальные гемангиомы печени окрашиваются отрицательно для GLUT-1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает эти поражения в виде единичных гипоинтенсивных областей по отношению к окружающей паренхиме печени на Т1-взвешенных последовательностях и гиперинтенсивных на Т2-взвешенных последовательностях. Они часто демонстрируют центральные кистозные области, которые можно интерпретировать как центральный некроз. Более чем в 15% случаев очаговые поражения печени связаны с кожными ИГ. Несмотря на то, что очаговые поражения обычно бессимптомны, они могут сопровождаться легкой тромбоцитопенией и артериовенозным шунтированием, что может потребовать медицинского вмешательства, если оно присутствует после инволюции ИГГ. Наличие легкой тромбоцитопении следует отличать от феномена Казабаха-Мерритта (Kasabach Merritt, ФКМ), при котором симптомы тяжелой тромбоцитопении и коагулопатии наблюдаются в сочетании с быстро растущим поражением сосудов. ФКМ связан с КГЭ и тафтинговыми ангиомами, редкими и локально агрессивными сосудистыми детскими опухолями, которые являются частью того же неопластического спектра. Легкая коагулопатия также может возникать при венозных мальформациях и может быть определена как локализованная внутрисосудистая коагулопатия.
Многоочаговые поражения имеют сходное клиническое течение с кожными ИГ. Что касается кожного аналога, множественные ИГГ развиваются постнатально и демонстрируют фазу пролиферации продолжительностью около 9-12 месяцев, за которой следует фаза медленной инволюции. Они более распространены у женщин и представителей европеоидной расы и окрашиваются положительно на GLUT-1. Мультифокальные ИГГ могут быть обнаружены на МРТ в виде интенсивно усиливающихся сферических образований, которые гипоинтенсивны по сравнению с печенью на Т1-взвешенных последовательностях и гиперинтенсивны на Т2-взвешенных последовательностях. Они часто представляют собой звездчатую (звездообразную) полость в центре потока на последовательностях спинового эха T2. В отличие от очаговых поражений мультифокальные ИГГ в некоторых случаях могут приводить к умеренной кардиомегалии и сердечной недостаточности с высоким выбросом вследствие артериовенозного и портовенозного шунтирования. Более чем в 60% случаев мультифокальные поражения сопровождаются кожными аналогами.
Диффузные поражения характеризуются массивным замещением печеночной паренхимы различными пролиферирующими очагами с гиперусилением на МРТ. У них схожие демографические данные с многоочаговыми поражениями, а также положительная окраска на GLUT-1. Может присутствовать ассоциация кожной ИГ. Артериовенозное, артериопортальное и венопортальное шунтирование приводит к сердечной недостаточности с высоким выбросом. Тяжелая гепатомегалия может привести к компрессии системных вен и грудной полости, что приводит к дыхательной недостаточности, абдоминальному компартмент-синдрому и полиорганной недостаточности. Диффузные поражения также могут приводить к тяжелому гипотиреозу из-за массивного перепроизводства йодтирониндейодиназы III типа (фермента, участвующего в превращении тироксина в неактивную форму) и приводят к приобретенному гипотиреозу. Таким образом, при подозрении на диффузное поражение необходимо тщательно контролировать уровень гормонов щитовидной железы, поскольку необнаруженный гипотиреоз может вызвать стойкое неврологическое повреждение, нарушение гемостаза и сердечную депрессию с низким кровотоком.
Поскольку ИГГ являются доброкачественными поражениями, необходимо исключить более агрессивные злокачественные новообразования печени во время диагностики, что иногда может быть затруднительно. Лучевая визуализация должна быть диагностическим анализом первой линии для врачей.
Было показано, что очаговые гемангиомы печени биологически идентичны RICH. Они могут проявляться центральными кальцификациями, что поддается обнаружению с помощью УЗИ или компьютерной томографии. Задняя акустическая тень и высокая плотность являются признаками кальцификации на УЗИ и КТ соответственно. Первичные дифференциальные диагнозы включают метастатическую нейробластому, гепатобластому и мезенхимальную гамартому. Первичные участки нейробластомы (надпочечники, орган Цукеркандля и параспинальная цепь) должны быть оценены, а образцы мочи должны быть проверены на наличие катехоламинов. Если вышеуказанные результаты ничем не примечательны, поражение демонстрирует гиперконтрастирование (либо на многофазной КТ с йодсодержащим контрастом, либо на МРТ с контрастным веществом на основе гадолиния) и нет инвазии в другие структуры, то можно диагностировать предполагаемую очаговую ИГГ, но ее все же следует контролировать, чтобы не было дальнейшего роста.
В отличие от ИГГ, гепатобластомы обычно демонстрируют более гетерогенный сигнал на Т2-взвешенной МРТ. Характер усиления вариабелен после введения контраста. Гепатобластомы часто усиливают меньше, чем окружающая паренхима печени, в отличие от типичного гиперконтрастирования ИГГ. Когда гепатобластома рассматривается в дифференциальной диагностике ИГГ, уровни альфа-фетопротеина (АФП) должны контролироваться с течением времени. АФП является основным белком плазмы, вырабатываемым желточным мешком, а затем печенью во время внутриутробного развития. При рождении нормальные дети имеют высокий уровень АФП, который снижается до нормального уровня в течение первого года жизни. Измерение исходного уровня у младенца с очаговым поражением печени может быть полезным, чтобы убедиться, что уровень АФП имеет соответствующую тенденцию к снижению в сторону нормального диапазона, особенно у пациента, у которого позже ставится под сомнение диагноз очагового ИГГ. При гепатобластомах уровень АФП со временем не снижается.
Стойкое умеренное повышение уровня АФП также может наблюдаться при мезенхимальной гамартоме. Поражения мезенхимальной гамартомы обычно отличаются от ИГГ, поскольку они имеют преобладающие кистозные компоненты. Тем не менее, более массивные варианты могут иметь некоторое совпадение изображений с ИГГ. Как ИГГ, так и мезенхимальные гамартомы являются доброкачественными поражениями. В литературе сообщалось о связи между этими двумя сущностями.
Множественные и диффузные поражения
При наличии множественных поражений печени с четким контуром, особенно если они демонстрируют интенсивное усиление на МРТ и все выглядят одинаково на каждой последовательности, наиболее вероятным диагнозом является многоочаговая ИГ, хотя атипичная картина нейробластомы все еще возможна. Когда паренхима печени кажется полностью или почти полностью замещенной поражениями, похожими на описанные ранее, но без других образований в брюшной полости, вероятен диффузный ИГГ. Диагноз может быть более уверенно поставлен в контексте подтверждающих доказательств, таких как глубокое подавление функции щитовидной железы (или, можно сказать, повышенный уровень ТТГ), кровотечение или компартмент-синдром.
Для предварительного диагноза ИГГ, независимо от подтипа, характер контрастирования должен быть острейшим (т. е. артериальным), поражение (я) должно иметь четкий контур, не должно быть какой-либо сосудистой инвазии или лимфаденопатии. Если какой-либо из этих критериев не соблюдается, следует рассмотреть альтернативный диагноз. Поражение может потребовать забора ткани или резекции.
Другие редкие опухоли, которые потенциально могут имитировать ИГГ, включают КГЭ. Эта опухоль более инфильтративна (имеет менее четкий контур), часто ей сопутствует феномен Казабаха-Меррита. Недифференцированная эмбриональная саркома представляет собой первичную опухоль печени, которую можно включить в дифференциальный диагноз (DDx), однако обычно она проявляется в более позднем возрасте. Хотя это обычно редко встречается у младенцев, ангиосаркома может имитировать ИГГ на КТ и МРТ. В этом случае подозрения на злокачественное новообразование окрашивание биопсии на положительный результат GLUT-1 может исключить или подтвердить диагноз ИГГ.
Радиологическая визуализация может оказаться чрезвычайно полезной для дальнейшей характеристики поражений и определения анатомической степени поражения печени. Например, рентгенологически ИГГ можно отличить от гепатобластомы. Гепатобластомы, как правило, кажутся гетерогенными на последовательности Т2-взвешенных МРТ и усиливаются гетерогенно, в отличие от гомогенного и быстрого усиления ИГГ. При наличии атипичных признаков показана чрескожная биопсия и окрашивание на GLUT-1, несмотря на высокий риск кровотечения. DDx включает также другие доброкачественные образования, такие как кисты, билиарные гамартомы и артериовенозные мальформации. Эти нозологические единицы, однако, имеют визуализирующие характеристики у новорожденных, которые не совпадают с ИГГ.
Несмотря на доброкачественный характер ИГ, в случае поражения печени следует планировать тщательное наблюдение. В отличие от очаговых ИГГ мультифокальные и диффузные ИГГ могут привести к тяжелым осложнениям и, возможно, к смерти.
Мультифокальные и диффузные поражения часто связаны с артериовенозным шунтированием. В этом случае следует рекомендовать частые эхокардиограммы и тщательное кардиологическое наблюдение до полной регрессии поражения из-за повышенного риска застойной сердечной недостаточности, вторичной по отношению к высокому сердечному выбросу. Застойная сердечная недостаточность является основной причиной смертности у этих пациентов.
В случае тяжелого артериовенозного шунтирования с высоким потоком следует рассмотреть возможность эмболизации. Однако эмболизацию шунта следует предпринимать только при рефрактерных поражениях и при ухудшающемся клиническом течении. Потенциальные осложнения этой процедуры включают инфаркт печени, некроз, цирроз и сепсис. Таким образом, эмболизация должна выполняться только при наличии опытных интервенционных радиологов, имеющих опыт выполнения внутрипеченочной эмболизации младенцев.
Как упоминалось ранее, другим возможным осложнением многоочаговых и диффузных ИГГ является тяжелый гипотиреоз. По этой причине уровни ТТГ, Т3 и Т4 должны тщательно контролироваться специализированными детскими эндокринологами. Замещение гормонов щитовидной железы следует рассматривать, если уровень гормонов щитовидной железы низкий. Этим пациентам, однако, требуются гораздо более высокие дозы тироксина для достижения стабилизирующего эутиреоидного статуса, чем это требуется у пациентов с врожденным гипотиреозом из-за продолжающегося катаболизма экзогенного гормона щитовидной железы дейодиназой 3. По мере инволюции ИГГ гипотиреоз разрешается. Следовательно, уровни гормонов щитовидной железы представляют собой превосходные биомаркеры ответа опухоли на лечение ИГГ.
Когда поражения занимают значительную часть паренхимы печени, в лабораторное наблюдение следует также включить печеночные трансаминазы, билирубин и факторы свертывания крови для мониторинга функции печени и свертывания крови.
Согласно проверенному алгоритму лечения, разработанному группой Фишмана в Бостонской детской больнице, очаговые гемангиомы в большинстве случаев не требуют медицинского вмешательства, так как в большинстве случаев инволюционируют до или вскоре после рождения. В редких случаях, связанных с артериовенозным шунтированием, следует рассмотреть возможность эмболизации. Мультифокальные и диффузные ИГГ могут потребовать медицинского вмешательства и/или терапии. Недавнее исследование подтвердило, что уровень смертности выше у пациентов с диффузными ИГГ, чем у пациентов с мультифокальными поражениями. В 2008 году произошло счастливое открытие эффективности лечения кожной ИГ пропранололом, неселективным бета-блокатором, который произвел революцию в лечении гемангиом за счет ускорения инволюции ИГ по сравнению с другими методами лечения.
Было показано, что ИГГ успешно реагируют на пропранолол, а также на кожный аналог. Несмотря на это, многие исследования, опубликованные после 2008 г., по-прежнему указывали на интерферон-альфа (INF-альфа) и кортикостероиды для лечения ИГГ. Подсчитано, что у 2,5% детей, получавших INF-альфа для лечения сосудистых аномалий, развилась спастическая диплегия (СД), а еще у 4,1% были диагностированы нарушения двигательного развития, отличные от СД.
До того, как пропранолол стал основной терапией, кортикостероиды считались золотым стандартом лечения проблемных многоочаговых или диффузных ИГГ. Однако частота неудач достигала 20-30%, а в 40% случаев наблюдалась лишь стабилизация роста поражения в большей степени, чем ускорение в инволюции. Более того, кортикостероиды приводят к значительным побочным эффектам. К ним относятся задержка роста, гипергликемия, кушингоидный синдром, артериальная гипертензия и иммуносупрессия. Однако следует отметить, что даже пропранолол не свободен от побочных эффектов, включающих гипотензию, гипогликемию и брадикардию, а также усиление бронхоспазма, которые гораздо менее выражены, чем у указанных выше препаратов.
До того, как фармакотерапия оказалась успешной для лечения поражений ИГГ, и когда доброкачественная природа ИГГ не была четко установлена, хирургическая резекция и эмболизация считались основным методом лечения. Хирургическое вмешательство при гемангиомах печени проводят редко, в основном только в случаях, рефрактерных к медикаментозному лечению. Осложнения операции включают внутреннее кровотечение и некроз печени. В редких случаях у пациентов могут возникать острые осложнения ИГГ, такие как компартмент-синдром. Это представляет собой отрицательный прогностический фактор, и если медикаментозное лечение неэффективно, следует рассмотреть возможность проведения декомпрессионной лапаротомии вплоть до трансплантации печени.
В прошлом литература по младенческим гемангиомам печени была очень запутанной. Недавнее принятие классификации ИГГ и последующих алгоритмов лечения доказало прогресс в диагностике и лечении этих сосудистых поражений. Лечение ИГГ быстро развивалось в последнее десятилетие, особенно в исследованиях эффективности пропранолола в отличие от эффективности и проблем, связанных с длительной терапией кортикостероидами. Понимание ИГГ, вероятно, приближается к переломному моменту в новой революции клинических знаний и лечения. Основываясь на новой классификации ИГГ, авторы статьи предлагают алгоритм, который поможет врачам правильно лечить поражения печени.
*Также в публикации присутствуют снимки УЗИ, МРТ и КТ.
*комментарии редактора