Пункция утолщенного сальника у пациентов с циррозом печени и без

    По данным публикации в журнале Клинической и Экспериментальной Гепатологии (Journal of Clinical and Experimental Hepatology) за октябрь 2019: Comparative Study of Ultrasound-guided Percutaneous Omental Biopsy in Cirrhotics and Noncirrhotics / Сравнительное исследование чрескожной биопсии сальника под ультразвуковым контролем у пациентов с циррозом и без него - внешняя ссылка

    Утолщение сальника и брыжейки часто выявляется при визуализации у пациентов с хроническим заболеванием печени. Трудно дифференцировать доброкачественную (например, гранулему, инфекцию) и злокачественную этиологию (например, метастазы или первичное злокачественное новообразование) утолщения только при визуализации. Таким образом, биопсия играет важную роль, так как лечение зависит от патоморфологического диагноза.

    Переднее расположение брюшины и хорошая видимость делают возможной чрескожную биопсию сальника под контролем УЗИ. Ее можно проводить в условиях дневного стационара под местной анестезией без значительных осложнений. Эти преимущества делают биопсию под контролем УЗИ более предпочтительным вариантом по сравнению с традиционными лапароскопическими или лапаротомическими методами.

    Существует несколько исследований рисков, осложнений и исходов различных хирургических вмешательств, биопсии печени и катетеризации центральной вены у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Аналогичным образом, есть опубликованные исследования биопсии сальника у пациентов без хронического заболевания печени. Однако авторам статьи не удалось найти ни одного исследования, описывающего безопасность и эффективность биопсии сальника у пациентов с хроническим заболеванием печени.

    В этом исследовании авторы статьи ретроспективно оценили безопасность и эффективность биопсии сальника у пациентов с циррозом печени и сравнили их с биопсией сальника в группе без цирроза, выполненной в больнице авторов статьи. Кроме того, авторы статьи сравнили гистопатологический спектр и изображение утолщения сальника между двумя группами.

    В этом одноцентровом ретроспективном исследовании данные всех пациентов, перенесших биопсию сальника с января 2012 г. по декабрь 2018 г., были оценены после одобрения надлежащего институционального наблюдательного совета и этического комитета. В общей сложности 87 пациентов, которым была выполнена чрескожная биопсия сальника под контролем УЗИ, были распределены в одну из двух групп: 1-я группа (пациенты с циррозом печени) — с подтвержденным биопсией циррозом печени и 2-я группа (пациенты без цирроза) — те, у кого без каких-либо признаков хронического заболевания печени при визуализации/транзиентной эластографии/серологическом тестировании. Из исследования исключались пациенты с рефрактерными показателями коагуляции. Всего у 33 пациентов в анамнезе были диффузные боли в животе, у 25 — лихорадка неизвестного генеза. При этом у 10 пациентов в анамнезе было первичное злокачественное новообразование (пять — яичников, четыре — толстой кишки, одна — желудка). Кроме того, у 19 пациентов было случайное утолщение сальника при рутинной контрольной визуализации по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в группе 1. Этиология цирроза в группе 1 была криптогенной у 7 (22,5%), связанной с этанолом у 17 (54,8%), связанной с гепатитом В у двух (6,4%), гепатитом С у двух (6,4%) и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) у трех (9,6%) пациентов. Классы Child-Turcotte-Pugh были A у шести (19,3%), B у 13 (41,9%) и C у 12 (38,7%).

    У пациентов проводилась визуализация (из соображений безопасности пункционного пути без кишечника и сосудов) и оценка параметров коагуляции. Больным с массивным асцитом выполнялась лечебная асцитическая пункция (до 4–5 л), а при количестве тромбоцитов < 50 000/мкл и МНО > 1,5 – коррекция показателей свертывания крови в соответствии с рекомендациями DeAngelis et al. Две core-биопсии были проведены с использованием автоматического (BARD Max-Core) или полуавтоматического биопсийного пистолета (BARD MISSION), состоящего из биопсийной иглы 18-го калибра и 1,8-сантиметровой выемки для образца (BARD Peripheral Vascular Inc. , Темпе, Аризона, США). Пациенты находились под наблюдением в дневном стационаре в течение 6 ч, скрининговое УЗИ проводилось через 30 мин после процедуры и перед выпиской.

    Утолщение сальника подразделяют на четыре типа в зависимости от внешнего вида при визуализации (КТ) в соответствии с Cooper et al.:

    1 – слипание сальника: замена нормального жира большими твердыми массами,

    2 – нечеткий внешний вид: небольшие узелки и мелко инфильтрированная жировая ткань,

    3 — кистозные массы с меньшим затуханием,

    4 — множественные дискретные узелки.

    Пациенты в обеих группах также были разделены на категории на основе гистопатологического исследования (HPE) на пациентов со специфической патологией (гранулематозная патология и злокачественная патология, подкатегории) и пациентов с неспецифическим воспалением для анализа подгрупп.

    Технический успех определяется как завершение биопсии под контролем УЗИ и проведением как минимум двух core-биопсий. Был проведен обзор записей HIS для оценки любых осложнений после выписки. Стандарты Общества интервенционной радиологии (SIR) использовались для определения и классификации осложнений. Ранними осложнениями считали те, которые возникли в течение 24 часов, и отсроченными, которые возникли более чем через 24 часа. Пациенты наблюдались для подтверждения диагноза на основании открытой хирургической биопсии или ответа на лечение.

    Две группы были сопоставимы по демографическим характеристикам и наличию асцита со статистически значимой разницей в количестве тромбоцитов до процедуры и уровнях МНО. Биопсия сальника под контролем УЗИ была технически успешной у всех пациентов (100%) в данном исследовании. Среди 10 пациентов с первичной опухолью в анамнезе у восьми была обнаружена метастатическая опухоль при гистологическом исследовании, а у двух была обнаружена новая первичная опухоль. Среди 19 больных 1-й группы со случайным утолщением сальника у 8 было выявлено неспецифическое воспаление, у 8 — гранулематозная патология, у троих — злокачественная патология. Двум пациентам была проведена повторная биопсия из-за неадекватного размера образца при первой биопсии.

    Результаты биопсии сальника были подтверждены ответом на противотуберкулезную терапию у 28 пациентов и ответом на химиотерапию у 40 пациентов. Среди пациентов с неспецифическим воспалением трем в 1-й группе и 8 во 2-й группе была выполнена лапароскопическая биопсия. У восьми пациентов был конкордантный диагноз, у трех — дискордантный (по одному в каждой группе — туберкулез (ТБ) и у одного во 2-й группе — злокачественное новообразование). У пяти пациентов с циррозом печени и неспецифическим воспалением утолщение сальника исчезло при последующей визуализации через 1 месяц. Общая чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и диагностическая точность составляли 97,1%, 100%, 100%, 89,4% и 97,7% соответственно при сопоставимых значениях в двух группах.

    При однофакторном анализе в 1-й группе была отмечена значимая связь повышенного утолщения сальника со специфической патологией. При внутригрупповом сравнении различных типов визуализации во 2-й группе выявлена достоверная ассоциация 4-го типа с гранулематозной патологией (p = 0,033) и 2-го типа с неспецифическим воспалением (p = 0,0289). При межгрупповом сравнении трех подкатегорий авторы статьи обнаружили, что картина визуализации типа 2 была связана с гранулематозной патологией в группе 1. В целом в 1-й группе значительно чаще встречалась картина 2-го типа (р = 0,00029), а при HPE злокачественная патология чаще встречалась во 2-й группе, а неспецифическое воспаление — в 1-й.

    Было одно раннее осложнение в виде гематомы брюшной стенки. Перед процедурой у пациента было количество тромбоцитов 138 х 109/л и МНО 1,56. Его показатель CTP был 11, и у него был умеренный асцит. На КТ-ангиограмме экстравазации контраста не выявлено, больной лечился консервативно. При медиане наблюдения 1,3 года (1 месяц–2,7 года) не было отсроченных осложнений после выписки, и при последующем сканировании не было обнаружено признаков опухолевого обсеменения брюшной стенки.

    Портальная гипертензия, гипоальбуминемия и повышение уровня альдостерона рассматриваются как причины мезентериально-сальникового отека при циррозе печени. С нарастанием тяжести отек меняет свой вид с очагово-инфильтративного на диффузно-массовидный. Этот внешний вид может имитировать доброкачественную или злокачественную патологию, которую невозможно отличить без биопсии.

    Диагностические параметры биопсии сальника под визуальным контролем в популяции без цирроза в различной степени описаны в литературе: чувствительность (75–95,5%), специфичность (86–100%), PPV (100%), NPV (50–78,3%), DA (84–100%) и адекватность выборки (85,7–100%). Чувствительность в данном исследовании (95%), специфичность (100%), PPV (100%), NPV (91,6%), DA (96,7%) и адекватность выборки (96,7%) в группе с циррозом были сравнимы с группой без цирроза в данном исследовании, а также в опубликованной литературе.

    Частота осложнений после биопсии сальника составляла от 0 до 8,69% в различных исследованиях. В данном исследовании в группе 1 (3,2%) и ни одного в группе 2. Количество нескорректированных тромбоцитов до процедуры и МНО значительно различались между двумя группами. Тем не менее, частота осложнений в группе с циррозом находилась в пределах порога, предложенного в «Практическом параметре ACR-SIR-SPR для проведения чрескожной пункционной биопсии под визуальным контролем».

    Было обнаружено, что у значительного числа пациентов с утолщением сальника в группе с циррозом имеется неспецифическое воспаление, то есть спектр, отличный от популяции без цирроза. При одномерном анализе авторы статьи обнаружили, что толщина сальника значительно выше у больных циррозом со специфической патологией (3,72 ± 0,79 см), чем у пациентов с неспецифическим воспалением (2,78 ± 0,98 см). Хотя уровни альбумина у больных циррозом с неспецифическим воспалением были ниже, статистически значимой разницы не было. Возможно, это связано с относительно небольшим размером выборки.

    Данное исследование имеет определенные ограничения, такие как одноцентровый, ретроспективный характер и меньший размер выборки. Другим ограничением является невключение открытой хирургической биопсии для всех пациентов. Это было невозможно, поскольку доказано, что биопсия сальника под контролем УЗИ имеет высокую специфичность и PPV. Кроме того, открытая хирургическая биопсия связана со значительной заболеваемостью и смертностью у пациентов с циррозом печени. Открытую лапароскопическую биопсию выполняли только пациентам с отрицательным результатом и высоким подозрением или стойким утолщением при последующей визуализации.

    Таким образом, биопсия сальника под контролем УЗИ при циррозе является эффективным методом с приемлемой частотой осложнений после коррекции показателей свертывания крови. Спектр гистопатологии утолщения сальника значительно различается между цирротической и нецирротической популяцией. Необходимы дальнейшие более крупные проспективные исследования для оценки причин различий в спектре.

    *Также в публикации присутствуют снимки УЗИ и КТ.

    *комментарии редактора