Глава 1.09. Поджелудочная железа
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ брюшной полости, гастроэнтерология, дайджест, онкология, рекомендации, руководство
Содержание:
- Показания
- Техника обследования
- Оборудование, датчики
- Подготовка
- Положение пациента
- Техника сканирования
- Норма
- Поперечное сканирование
- Сагиттальное сканирование
- Проток поджелудочной железы
- Эхотекстура поджелудочной железы
- Размер поджелудочной железы
- Патология
- Острый панкреатит
- Хронический панкреатит
- Новообразования
- Аденокарцинома
- Кистозные новообразования
- Нейроэндокринные опухоли
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения: внешняя ссылка
Показаниями к УЗИ поджелудочной железы являются:
- боль в верхней части живота по средней линии, острая или хроническая
- желтуха
- образование в верхней части живота
- стойкая лихорадка, особенно с болезненностью в верхних отделах живота
- подозрение на злокачественное заболевание
- рецидивирующий хронический панкреатит
- подозрение на осложнения острого панкреатита, особенно на псевдокисту или абсцесс
- поликистоз почек с кистами в печени или селезенке
- прямая травма живота, особенно у детей.
Как и при любом другом ультразвуковом исследовании, следует использовать датчик с максимально возможной частотой для адекватной визуализации исследуемой структуры. Для взрослых частота датчика может составлять 3 - 5 МГц; для детей 5 - 7,5 МГц. Фокусная зона датчика должна соответствовать глубине поджелудочной железы. Регулятор усиления датчика должен быть отрегулирован для оптимизации визуализации всей поджелудочной железы.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы лучше всего проводить пациентам, которые не принимали пищу в течение ночи. Если это невозможно, пациент должен голодать не менее 6–8 часов. Цель поста тройная. Во-первых, поскольку билиарная система и поджелудочная железа тесно связаны, их обычно исследуют вместе. При обнаружении желчных камней, расширенных протоков или холедохолитиаза следует провести исследование поджелудочной железы; и, наоборот, если поджелудочная железа ненормальна, всегда оцениваются желчный пузырь и протоки.
Голодание способствует большему наполнению желчного пузыря, что облегчает его оценку. Во-вторых, голодание гарантирует, что желудок пуст. Поскольку желудок находится непосредственно перед поджелудочной железой, его содержимое влияет на передачу звукового луча к поджелудочной железе. В-третьих, голодание приводит к уменьшению количества газа в кишечнике, что также улучшает визуализацию поджелудочной железы.
Обследование обычно начинают в положении больного лежа на спине.
Целью каждого ультразвукового исследования поджелудочной железы является визуализация железы целиком. Для этого исследователь должен найти подходящее акустическое окно, через которое можно визуализировать поджелудочную железу. При поперечном сканировании как правило используют левую долю печени как окно для поджелудочной железы.
Визуализация брюшной аорты и нижней полой вены обеспечивает достаточную глубину проникновения для визуализации поджелудочной железы. Сагиттальное сканирование начинается по средней линии с определения магистральных сосудов и продолжается вправо до тех пор, пока не будет видна правая почка, а затем влево до ворот селезенки (или до тех пор, пока поджелудочная железа не будет скрыта газом в желудке или кишечнике). Для улучшения оценки поджелудочной железы, особенно если она плохо видна в положении пациента лежа на спине, можно использовать водную методику: дать пациенту выпить 250–500 мл воды, которая может вытеснить желудочный газ и обеспечить акустическое окно для поджелудочной железы. Также может оказаться полезным полусидячее положение с приемом воды. Воду следует пить через соломинку, чтобы свести к минимуму попадание воздуха. Если воде дать отстояться ночью, в ней будет меньше микропузырьков. Поскольку хвост поджелудочной железы прилегает к воротам селезенки, хвост можно визуализировать в косой коронарной плоскости, когда пациент находится в положении лежа на спине (30–45°) справа сзади косо. Иногда обследование может быть более успешным, если больной находится в положении лежа. Постепенно перемещая пациента из положения лежа на левый или правый бока, можно визуализировать части поджелудочной железы, поскольку вода расширяет просвет кишечника. В положении лежа на правом боку можно увидеть жидкость в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, хорошо оконтуривающую поджелудочную железу.
Определенные анатомические ориентиры должны быть идентифицированы при сканировании поджелудочной железы в следующем порядке: (1) аорта, (2) нижняя полая вена, (3) верхняя брыжеечная артерия, (4) верхняя брыжеечная вена, (5) селезеночная вена, (6) стенка желудка и (7) общий желчный проток.
Поджелудочную железу можно локализовать с помощью УЗИ, определяя ее паренхиматозную структуру и окружающие анатомические ориентиры. Известно, что уровень поджелудочной железы незначительно меняется в зависимости от фазы дыхания: при максимальном вдохе и выдохе орган может смещаться на 2–8 см по краниокаудальной оси. Эти дыхательные миграции следует учитывать при визуализации поджелудочной железы и особенно во время биопсии под ультразвуковым контролем. Поджелудочная железа представляет собой неинкапсулированную забрюшинную структуру, которая располагается в переднем параренальном пространстве между петлей двенадцатиперстной кишки и воротами селезенки на протяжении 12,5–15 см.
Головка, крючковидный отросток, шейка, тело и хвост составляют разные части поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия окружена ярко эхогенным жиром у корня брыжейки. Кпереди от верхней брыжеечной артерии и поперечно ей проходит селезеночная вена, образующая дорсальную границу поджелудочной железы от ворот селезенки до ее впадения в верхнюю брыжеечную вену в области шейки поджелудочной железы. В этот момент головка и крючковидный отросток фактически охватывают венозное слияние, которое образует воротную вену, а ткань поджелудочной железы видна как спереди, так и сзади от вены. Крючковидный отросток представляет собой медиальное продолжение головы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Верхние брыжеечные сосуды проходят позади шейки поджелудочной железы, отделяя головку от тела. Никакой анатомический ориентир не отделяет тело от хвоста, но левая боковая граница позвоночного столба считается произвольной плоскостью, разграничивающей эти два сегмента. Двумя другими важными ориентирами являются общий желчный проток и гастродуоденальная артерия. На поперечном сканировании гастродуоденальная артерия видна впереди шейки поджелудочной железы и общий желчный проток сзади головки поджелудочной железы. Правый край поджелудочной железы образован второй порцией двенадцатиперстной кишки. Кпереди от поджелудочной железы располагается малый сальник, который в нормальных условиях представляет собой только потенциальное пространство и поэтому не виден, и желудок, идентифицируемый по чередующимся гипер- и гипоэхогенным слоям его подслизистой оболочки и собственной мышечной оболочки соответственно.
Справа и латеральнее головки сагиттальное правое парамедианное сканирование включает нижнюю полую вену, над которой расположена головка поджелудочной железы. На уровне шейки кзади от поджелудочной железы видна верхняя брыжеечная вена. Крючковидный отросток головки виден позади верхней брыжеечной вены. Третья часть двенадцатиперстной кишки расположена книзу. Продольный срез аорты включает тело поджелудочной железы, расположенное между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией. Кпереди тела и хвоста расположен желудок. Поперечное сечение селезеночной вены видно сзади, тогда как поперечное сечение селезеночной артерии видно краниально.
Проток поджелудочной железы может быть виден как единая эхогенная линия внутри железы.
Иногда проток содержит достаточное количество жидкости, чтобы казаться трубчатым, с изображением обеих эхогенных стенок. Это еще считается нормальным, пока внутренний диаметр протока не превышает 2–2,5 мм. Визуализация протока была зарегистрирована у 86% здоровых людей.
Эхотекстура поджелудочной железы
Нормальная поджелудочная железа обычно однородна, но иногда можно иметь пятнистый вид. Текстура поджелудочной железы меняется с возрастом. У младенцев и маленьких детей железа может быть более гипоэхогенной, чем нормальная печень. Это связано с преобладанием железистой ткани и относительным недостатком как жировых, так и волокнистых элементов. При старении и ожирении поджелудочная железа становится более эхогенной в результате наличия жировой инфильтрации; до 35% случаев она может быть такой же эхогенности, как и прилегающая забрюшинная клетчатка. Эти изменения считаются следствием нормального старения и не связаны с недостаточностью поджелудочной железы. Повышенная эхогенность в результате избыточной жировой прослойки обратима. Другие причины жировой инфильтрации поджелудочной железы включают хронический панкреатит, диетический дефицит, вирусную инфекцию, терапию кортикостероидами, кистозный фиброз, сахарный диабет, наследственный панкреатит и обструкцию, вызванную камнем или карциномой поджелудочной железы.
Нормальный размер поджелудочной железы является предметом споров. Большинство авторов считают, что нормальные переднезадние размеры составляют приблизительно головки 3,5 см, шейки 2,0 см, тела 2,5 см и хвоста 2,5 см. Поджелудочная железа может казаться больше у пациентов с ожирением, потому что она сливается с избыточным забрюшинным жиром. Размеры поджелудочной железы с возрастом уменьшаются. На практике фокальное увеличение или локальное изменение текстуры имеют большее значение, чем аберрантное измерение.
Острое воспаление поджелудочной железы имеет множество причин; однако приобретенные состояния, такие как злоупотребление алкоголем и желчные конкременты, составляют большинство случаев. Классические ультразвуковые данные при остром панкреатите должны включать диффузное увеличение железы с генерализованным снижением ее эхогенности. Гипоэхогенное очаговое увеличение поджелудочной железы может возникать при остром воспалении, обычно ограниченном головкой; очаговое увеличение, ограниченное хвостом, является необычным при панкреатите и должно дифференцироваться с новообразованиями. Роль УЗИ в диагностике острого панкреатита заключается в выявлении камней в желчном пузыре или общем желчном протоке, исследовании возможных осложнений, таких как парапанкреатическая жидкость, при последующем наблюдении за осложнениями, возникающими при остром панкреатите, с последующим наведением для интервенционных процедур под контролем УЗИ. Полезность УЗИ ограничена ранним исследованием острого панкреатита или травматического повреждения поджелудочной железы, в то время как было показано, что КТ полезна для прогнозирования исхода острого воспаления, а также для выявления некроза и разрыва поджелудочной железы.
Другие осложнения, такие как кровотечение, образование псевдокисты и псевдоаневризмы соседних сосудов, могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании. Псевдокиста поджелудочной железы представляет собой скопление жидкости, у которого образовалась четко очерченная неэпителизированная стенка в ответ на экстравазацию ферментов. Обычно она имеет сферическую форму и отличается от других структур. Формирование кисты со стенкой, состоящей из коллагена и сосудистой грануляционной ткани, происходит после накопления жидкости в течение 4–6 недель. Псевдокисты составляют 10–20% случаев острого панкреатита.
Классически псевдокиста видна при УЗИ как анэхогенная структура с четким контуром, гладкими стенками и акустическим усилением. Псевдоаневризма может быть связана с панкреатитом или может возникать вторично при образовании псевдокисты. Высокая настороженность имеет решающее значение для диагностики псевдоаневризмы, потому что ее можно ошибочно принять за псевдокисту, которая является гораздо более распространенным осложнением этого состояния.
Хронический панкреатит вызывается прогрессирующим необратимым разрушением поджелудочной железы в результате повторяющихся приступов легкого или субклинического панкреатита, возникающих в результате чрезмерного употребления алкоголя или заболеваний желчевыводящих путей. На УЗИ хронический панкреатит выглядит как неравномерные области повышенной эхогенности, представляющие собой фиброз или кальцификацию. Повышение эхогенности при хроническом панкреатите более очаговое и неоднородное, чем обычное повышение эхогенности поджелудочной железы, возникающее в результате жирового замещения железистой ткани.
При хроническом панкреатите объем поджелудочной железы обычно уменьшен и его часто трудно определить. Ультразвуковые данные при хроническом панкреатите состоят из изменений размера и эхотекстуры поджелудочной железы, множественных очаговых поражений, кальцификации, дилатации панкреатического протока и образования псевдокист. Формирование псевдокист отмечается у 25–60% пациентов с хроническим панкреатитом.
Карцинома поджелудочной железы является пятой по значимости причиной смерти от рака как среди мужчин, так и среди женщин в западных странах. Заболеваемость, по-видимому, коррелирует с увеличением возраста во всем мире. Это новообразование крайне редко встречается у лиц моложе 40 лет, а две трети больных старше 60 лет. Опухоли, возникающие в головке поджелудочной железы, проявляются раньше из-за сопутствующей обструкции желчных протоков. Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы позже проявляются менее специфическими симптомами, чаще всего потерей веса, болью, желтухой и рвотой, когда опухоль проникает в желудочно-кишечный тракт.
Наиболее частым ультразвуковым признаком карциномы поджелудочной железы является нечеткое, гомогенное или негомогенное гипоэхогенное образование в поджелудочной железе. Расширение панкреатического протока проксимальнее образования поджелудочной железы также является частой находкой.
Другие ультразвуковые признаки включают дилатацию желчных протоков, атрофические изменения железы проксимальнее закупоривающего образования, с вовлечением соседних крупных сосудов. Расширение общего желчного протока, связанного с протоком поджелудочной железы, известно как «симптом двойного протока». Некроз, видимый как кистозная область внутри образования, является редким проявлением карциномы поджелудочной железы.
Кистозные новообразования составляют примерно 10-15% кист поджелудочной железы и только около 1% злокачественных новообразований поджелудочной железы. Различают две различные формы кистозного новообразования поджелудочной железы; оба обычно легко отличить от гораздо более распространенной карциномы.
Микрокистозная цистаденома (серозная цистаденома) всегда гистологически доброкачественная и часто встречается у женщин пожилого возраста. Она состоит из кист, которые настолько малы (1–2 мм), что в результате получается гиперэхогенное образование, часто с дольчатыми очертаниями. Центральный эхогенный звездчатый рубец является непостоянным признаком этой опухоли. Известно, что олигокистозная серозная цистаденома, которая имеет меньшее количество кист, но гораздо более крупных, является вариантом серозной цистаденомы и составляет 10–25% серозных цистаденом поджелудочной железы. Ультразвуковые данные при олигокистозной серозной цистаденоме аналогичны таковым при муцинозной цистаденоме; однако дольчатые наружные края и более частое расширение панкреатического протока проксимальнее опухоли могут позволить дифференцировать олигокистозную серозную цистаденому.
Муцинозные кистозные новообразования (макрокистозная аденома, муцинозная цистаденома, цистаденокарцинома) состоят из одной или нескольких макроскопических ( > 2 см) кист, которые могут иметь тонкие или толстые стенки и одиночные или множественные очаги. В отличие от микрокистозных аденом, макрокистозная форма имеет злокачественный потенциал. Трудно дифференцировать доброкачественные и злокачественные формы только на основании ультразвуковых критериев, но более толстые стенки и солидные разрастания вызывают подозрение на злокачественность.
Внутрипротоковые папиллярные муцинпродуцирующие опухоли представляют собой муцинозные кистозные новообразования, о которых сообщалось под разными названиями: муцинозная протоковая эктазия, папиллярная аденокарцинома, протоковая опухоль, внутрипротоковая муцин-гиперсекретирующая опухоль и муцинворсинчатый аденоматоз. В 1997 г. был принят единый термин «внутрипротоковая папиллярная муцинпродуцирующая опухоль». Эти опухоли исходят из главного панкреатического протока или его ветвей. Их гистология колеблется от доброкачественных до откровенно злокачественных. Тип главного протока поджелудочной железы представлен сегментарным диффузным расширением главного протока с расширением боковых ветвей или без него. Тип ответвления протока представлен в виде одиночной или мультикистозной опухоли с микрокистозным или макрокистозным внешним видом. Эта опухоль дифференцируется от других кистозных новообразований наличием связи с протоком поджелудочной железы.
Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, по-видимому, возникают из мультипотентных стволовых клеток эпителия протоков и равномерно распределяются по всей железе. Некроз, кровоизлияние и кальцификация более заметны при более крупных злокачественных типах, но злокачественность не может быть дифференцирована микроскопически(*к вопросу о ложноотрицательных патоморфологических заключениях!); только диссеминация дает бесспорные доказательства злокачественности. Даже злокачественные опухоли растут медленно, распространение за пределы регионарных лимфатических узлов и печени встречается редко. Нейроэндокринные опухоли классифицируются как функционирующие и нефункционирующие, а функционирующие опухоли подразделяются на инсулиному, гастриному, глюкагоному, VIPому, соматостатиному и карциноид в зависимости от секретируемых ими гормонов.
Обычные нейроэндокринные опухоли гипоэхогенны, с четким контуром, без кальцификации или некроза; однако эти образования могут быть изоэхогенными и обнаруживаться только по наличию контура. Более крупные опухоли могут быть гипоэхогенными или эхогенными, иметь неправильную форму и могут содержать кальцификации или участки некроза.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора