Редкий случай внематочной беременности в печени у женщины 31 года

    По данным публикации в журнале Экпериментальной и терапевтической медицины (Experimental and Therapeutic Medicine) за май 2017: Ectopic pregnancy in the liver incidentally diagnosed by imaging: A case report / Внематочная беременность в печени, случайно диагностированная с помощью изображений: отчет о клиническом случае - внешняя ссылка

    31-летняя женщина была госпитализирована во вторую больницу Центрального Южного университета в декабре 2015 года с жалобами на аменорею в течение 40 дней и вздутие живота в течение 27 дней. Шесть дней назад она была госпитализирована в местную больницу, и компьютерная томография выявила образование в печени.

    Пациентка перенесла одно кесарево сечение в 2008 году и кюретаж из-за повреждения эмбриона в 2009 году, гистопатологический анализ выявил денатурированную ткань ворсинок и децидуальную ткань. Противозачаточное кольцо находилось в полости матки 6 лет.

    Артериальное давление пациентки составляло 117/68 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 93 уд./мин. Кроме того, концентрация гемоглобина составляла 109 г/л (нормальный уровень > 120 г/л), а уровень ХГЧ в сыворотке составлял 49198 МЕ/л (нормальный уровень < 2,7 мМЕ/мл). При гинекологическом осмотре явных отклонений не выявлено.

    УЗИ брюшной полости не выявило явного плодного яйца в полости матки, но обнаружило гиперэхогенное образование 5,4 х 4,6 см в правой доле печени с жидкостной анэхогенной областью размером 2,7 х 2,1 см внутри образования. Кистозная анэхогенная область внутри жидкостной анэхогенной области наводила на мысль о внематочной беременности. Внутриматочное противозачаточное кольцо находилось в нормальном положении.

    КТ без контраста показала образование в правой доле печени с периферической частью пониженной плотности и овальной центральной частью с меньшей плотностью, КТ с контрастом показала периферическую часть со значительным контрастированием в артериальную фазу, умеренным контрастированием по сравнению с паренхимой печени в венозную фазу, а также центральную часть образования без контрастирования.

    ПЭТ-КТ 18F-FDG выявила образование в правой доле печени размером 4,2 х 4,8 см и кистозное гипоплотное образование размером 1,9 х 2,7 см внутри него. Поступление ФДГ не увеличивалось в кистозных областях, но увеличивалось в остаточной части; максимальное стандартное значение поглощения (SUVmax) составляло 5,7.

    Через 3 дня предоперационной подготовки были выполнены гистероскопия и лапароскопия. Наблюдалось ретропозиционирование матки с увеличением размера, как и следовало ожидать при беременности >= 40 дней. Маточные трубы и яичники выглядели нормально, но имелись спайки между задней стенкой матки, прямокишечно-маточным пространством и большим сальником. Спайки были отделены хирургическим путем. Выявлено противозачаточное кольцо Т-типа, установленное с делецией левой части в полости матки. Децидуальные изменения эндометрия были, но ворсинчатая ткань в полости матки отсутствовала. Кюретаж проводился с помощью кюретки до тех пор, пока аспирационная трубка не ощущала некоторую шероховатость, после чего кюретаж был остановлен. Правый отдел печени рассечен гепатобилиарными хирургами. Удалено образование 3,0 х 4,0 см, богато кровоснабжаемое, исходящее из поверхности печени. Гистопатологически новообразование оказалось внематочной беременностью. Пациентка находилась под наблюдением в течение 3 месяцев и выздоровела после операции без какого-либо дополнительного лечения.

Обсуждение

    Внематочная беременность обычно имплантируется на поверхность брюшины после частичного разрушения исходного места имплантации в фаллопиевой трубе. Полость таза является наиболее частым участком, но, как сообщается, внематочная беременность может возникать в различных участках брюшной полости. Первичная печеночная беременность - чрезвычайно редкое заболевание, частота встречаемости которого составляет 1:15 000 внутриматочных беременностей. За последние 50 лет в англоязычной медицинской литературе был зарегистрирован только 21 случай, из которых только 29% прогрессировали после первого триместра.

    Внематочная беременность является одним из распространенных острых состояний брюшной полости в клиническом акушерстве и гинекологии (2% беременностей) и включает имплантацию в любом месте за пределами полости матки, включая трубную , яичниковую беременности и беременность в брюшной полости (например, мезентериальная, печеночная, широкой связки, шеечная, рудиментарного рога матки и рубца после кесарева сечения); среди них наиболее распространенной является трубная беременность, на которую приходится ~ 97% случаев, в то время как частота случаев абдоминальной беременности составляет < 1%.

    Внематочная беременность в брюшной полости часто ошибочно диагностируется из-за ее низкой частоты, специфического местоположения и атипичных клинических проявлений и признаков. Worley et al. 2008г. сообщили, что только 6 из 10 женщин с поздней внематочной беременностью были обнаружены до операции, кровотечение было частым симптомом у 9 из 10 пациенток, которым требовалось переливание крови. Печеночная беременность - это редкий вид беременности в брюшной полости. Большинство ранее описанных случаев печеночной беременности были связаны с разрывом печени и кровотечением, и последствия были очень опасными. Печеночная беременность часто не диагностируется на ранних сроках беременности, поэтому лучший период лечения пропускается; большинство пациентов поступают на операцию после разрыва печени. В данном случае пациент вскоре выздоровел благодаря ранней диагностике и своевременному лечению.

    Абдоминальная беременность обычно сопровождается острым гемоперитонеумом, и предоперационная диагностика чрезвычайно трудна. Визуализация играет важную роль в диагностике внематочной беременности, особенно печеночной. Хотя УЗИ является основным методом диагностики внематочной беременности, различные формы этого состояния и их осложнения иногда могут быть дополнительно оценены с помощью КТ или МРТ. После того, как пациент в данном исследовании был госпитализирован, были выполнены УЗИ, обычная КТ и с контрастом, а также ПЭТ-КТ. Обследования с использованием трех различных типов изображений позволили поставить диагноз внематочной беременности печени. УЗИ выявило гиперэхогенное образование в правой доле печени с кистозной анэхогенной областью внутри жидкостной анэхогенной области. В предыдущем случае внематочной беременности в печени Wang et al. 2008 г. сообщили, что УЗИ выявило лишь небольшое количество выпота в полости таза. Jiang et al. 2015 г. использовали трехмерное живое изображение высокой четкости для диагностики интерстициальной внематочной беременности. В данном случае КТ пациента выявила образование в правой доле печени с периферической областью немного низкой плотности и овальной центральной частью с более низкой плотностью при обычном сканировании, а также значительно увеличенной периферической частью и неусиленным центром в центральной части. Wang et al. Сообщили, что обычное КТ сканирование показало полигональную тень средней плотности левой доли печени, тогда как усиленная КТ не показала признаков усиления. Kuai et al. 2013г. также сообщили, что при КТ визуализации у пациентки с внематочной печеночной беременностью обнаружено образование смешанной плотности в правой доле печени под диафрагмой. МРТ - один из методов, обычно используемых при диагностике внематочной беременности. Wang et al. сообщили, что на T1-взвешенном изображении (WI) образование выглядело круглым с низкой интенсивностью сигнала, тогда как на T2WI образование показало высокоинтенсивный сигнал; при усиленной МРТ образование проявляло нерегулярное легкое бляшкообразное усиление во время венозной фазы. Раньше о выявлении печеночной беременности с помощью ПЭТ-КТ сообщалось редко. Настоящее исследование выявило образование в правой доле печени, периферическая часть которого имела повышенный метаболизм глюкозы (SUVmax, 5,7), тогда как центральная часть не показывала повышенного метаболизма глюкозы. Знакомство с типичными и атипичными характеристиками визуализации при УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ различных форм внематочной беременности способствует быстрой и точной диагностике и лечению этого состояния.

    Было обнаружено, что риск внематочной беременности связан с предыдущей операцией на придатках [скорректированное отношение шансов (OR) = 3,99, 95% доверительный интервал (CI): 2,40–6,63], неточно может быть связан с предыдущим воспалительным заболеванием органов малого таза (скорректированное отношение шансов = 6,89, 95% ДИ: 3,29–14,41), и положительным результатом серологии CT-IgG (*Chlamydia trachomatis иммуноглобулин G) (скорректированный OR = 5,26, 95% ДИ: 3,94–7,04); бесплодием в анамнезе, включая трубное бесплодие (скорректированный OR = 3,62, 95% CI: 1,52–8,63), нетрубное бесплодие (скорректированное OR = 3,34, 95% CI: 1,60-6,93) и лечение экстракорпоральным оплодотворением (скорректированное OR = 5,96, 95% ДИ: 1,68–21,21); также было выявлено, что у женщин, которые ранее использовали презервативы, меньше шансов иметь внематочную беременность во время текущего цикла (скорректированный OR = 0,27, 95% ДИ: 0,21–0,36). Механизм печеночной беременности еще четко не выяснен, но может быть вызван обратной перистальтикой маточных труб, из-за которой плодное яйцо попадает в брюшную полость, где оно внедряется в верхнюю поверхность печени благодаря перистальтике кишечника в брюшной полости по часовой стрелке до поглощения брюшиной. Печень имеет богатое кровообращение, поверхностное натяжение невелико и легко проницаемо; таким образом, ранний плод растет нормально до середины беременности, когда может произойти разрыв печени и кровотечение. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) потенциально являются этиологическим фактором. Borlum и Blom 1988г. сообщили об одном случае первичной печеночной беременности с использованием ВМК в анамнезе. Пациентка, описанная в настоящем отчете, также имела в анамнезе установку ВМК. Другой возможной причиной печеночной беременности может быть воспалительное заболевание органов малого таза, такое как сальпингит, приводящее к околопеченочной спайке.

    Печеночную беременность сложно диагностировать из-за ее специфического местоположения и отсутствия конкретных клинических симптомов. Большинство случаев выявляются из-за кровотечения, вызванного разрывом печени, но к тому времени пациента уже сложно спасти. В данном случае не развилось кровотечение или другие серьезные последствия из-за своевременной диагностики и хирургического вмешательства, проведенного с использованием данных визуализации. Он служит напоминанием о необходимости проявлять бдительность у пациенток с редкой внематочной беременностью путем проведения комплексных обследований, чтобы выиграть драгоценное время для своевременного применения соответствующего лечения.

    В заключение, для женщин детородного возраста с аменореей и повышенным уровнем β-ХГЧ, у которых УЗИ или рентгенографические изображения выявляют образование смешанной плотности по краю печени, но при этом не удается обнаружить плодное яйцо в матке, в том числе при двусторонней сальпингоофорэктомии. Следует учитывать возможность печеночной внематочной беременности.

    *Также в публикации присутствуют снимки УЗИ, КТ.

    *комментарии редактора