Случай вакцино-индуцированной иммунной тромбоцитопении и тромбоза венозного синуса головного мозга после вакцинации от Covid-19
Метки: Последние публикации, дайджест, инфектология, неврология, новости
Содержание:
По данным публикации в журнале Инсульт и сосудистая неврология БМЖ (BMJ - Stroke and Vascular Neurology) за июль 2021г.: Cerebral venous sinus thrombosis after ChAdOx1 nCov-19 vaccination with a misleading first cerebral MRI scan / Тромбоз венозного синуса головного мозга после вакцинации ChAdOx1 nCov-19 с ложноотрицательным первоначальным результатом при МРТ головного мозга - внешняя ссылка
Вакцино-индуцированная иммунная тромбоцитопения (Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia - VITT) и тромбоз венозного синуса головного мозга (cerebral venous sinus thrombosis - CVST) были недавно описаны как редкие осложнения после вакцинации против SARS-CoV-2 векторными вакцинами. В данной публикации сообщается о случае VITT у здоровой молодой женщины, которая поступила с VITT и церебральным CVST через 7 дней после вакцинации ChAdOx1 nCov-19 (AstraZeneca). В то время как первоначальная МРТ не выявила патологии, повторная МРТ через 3 дня выявила обширный CVST поперечного и сигмовидного синусов с внутримозговым кровоизлиянием. Диагностические тесты, включая анализ активации тромбоцитов, индуцированной фактором 4 тромбоцитов, подтвердили диагноз VITT. Лечение внутривенными иммуноглобулинами и аргатробаном привело к нормализации количества тромбоцитов и ремиссии CVST.
Активная вакцинация против SARS-CoV-2 в настоящее время является одной из наиболее важных мер по сдерживанию пандемии COVID-19. По мере увеличения числа вакцинаций ChAdOx1 nCov-19 (AstraZeneca) побочные эффекты, такие как тромботическая тромбоцитопения и тромбоз венозного синуса головного мозга (CVST), наблюдались как очень редкие осложнения. Фактор тромбоцитов 4 (PF4) наблюдался и считался причиной таких сосудистых событий.
Молодая женщина в возрасте 30 лет обратилась в отделение неотложной помощи с изолированной головной болью (оценка по числовой шкале (NRS) = 5). Пациентка отрицала любую премедикацию (включая оральные контрацептивы или предшествующее лечение гепарином), факторы риска сосудистых заболеваний и ранее существовавшие заболевания или семейный анамнез любого тромботического события. Она получила первую дозу вакцины ChAdOx1 nCov-19 за 7 дней до этого и сообщила о легкой миалгии, голоцефальной головной боли и ознобе, которые исчезли в течение 24 часов. Неврологический осмотр в норме. В частности, не наблюдалось менингизма и петехий. Лабораторные результаты показали необъяснимую тромбоцитопению 97 000 / мкл и C-реактивный белок 8,1 мг / дл. МРТ головного мозга не выявила патологии, в частности, явных признаков CVST. В тот же день пациентка была выписана из больницы.
Через три дня пациентка снова была направлена в отделение с постоянными головными болями (оценка NRS = 8), прогрессирующей тромбоцитопенией 37 000 / мкл и повышенной концентрацией D-димера до 12 859 мкг/л эквивалентной единицы фибриногена (FEU) (референсный диапазон : <500 мкг / л FEU). Скрининговый тест на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (HIT) был положительным (иммуноанализ гелевой агглютинации на антитела против PF4 / гепарина, поливалентный, т.е. не специфичный для антител IgG; ID-PaGIA Heparin / PF4 Antibody Test, DiaMed). ПЦР-тест на SARS-CoV-2 из носоглоточного мазка дал отрицательный результат. При клиническом обследовании у пациента была выявлена дискретная атаксия походки и сообщалось о прогрессирующих амнестических затруднениях, а также о дискретной амнестической афазии. Новое сканирование МРТ показало CVST левого поперечного и сигмовидного синусов с лево-височным и левомозжечковым внутримозговым кровоизлиянием. Результаты анализа активации тромбоцитов, индуцированного гепарином (HIPA) и анализа активации тромбоцитов, индуцированного фактором 4 (PIPA, модифицированный тест HIPA), показали сильную активацию тромбоцитов, опосредованную рецептором IgG, как в присутствии, так и в отсутствие гепарина. подтверждающий диагноз VITT. Кроме того, исследование состояния гиперкоагуляции не дало соответствующих результатов.
Пациентка была переведена в инсультное отделение; немедленно была начата антикоагулянтная терапия аргатробаном (Аргатра); и внутривенная терапия иммуноглобулином (1 г / кг массы тела / день в течение 2 дней) применялась для лечения подозрения на VITT.
Под непрерывной антикоагуляцией аргатробаном состояние пациентки улучшилось с регрессией головной боли, но стойкой минимальной атаксией походки, амнестическим дефицитом, а также дискретной амнестической афазией. Последующее МРТ показало сохраняющееся CVST, но регрессирующее мозжечковое кровоизлияние с немного прогрессирующим временным перифокальным отеком. В последующие дни количество тромбоцитов увеличивалось.
В соответствии с первоначальным описанием VITT после вакцинации ChAdOx1 nCov-1912 данная публикация о случае молодой женщины с ничем не примечательной историей болезни, страдающей CVST. Промежуток между вакцинацией и появлением симптомов составлял 7 дней, что составляет 5–16 дней, по данным VITT. Положительный результат PIPA подтвердил диагноз.
После положительного результата скринингового теста на HIT было начато лечение CVST аргатробаном. В связи с постоянным клиническим улучшением это лечение было продолжено до перевода пациента на антикоагулянтную терапию дабигатраном (прадакса) на 8-й день после госпитализации. Согласно действующим рекомендациям мы лечили пациентку внутривенными иммуноглобулинами в течение 2 дней. Впоследствии количество тромбоцитов постоянно увеличивалось.
Хотя пациентка при первом обращении страдала от головной боли и легкой тромбоцитопении, первоначальное МРТ не выявило каких-либо явных патологических данных. Однако контрольная МРТ показала обширный CVST. Продолжаются дискуссии о подходящем методе визуализации для обнаружения CVST. В недавнем метаанализе КТ и МРТ показали схожую диагностическую эффективность. Ретроспективно мы отметили небольшие неровности внизу левого поперечного синуса на изображении T1w с контрастным усилением. Принимая во внимание клиническое течение, это гарантирует высокую чувствительность также к (небольшим) аномалиям в венах головного мозга и пазухах у этих пациентов. Клиническая проблема ведения таких пациентов и важность повышенной бдительности также подтверждаются аналогичным пациентом, состояние которого также ухудшилось при повторном обращении в больницу в недавней публикации серии случаев.
Учитывая большое количество пациентов, обращающихся в отделения неотложной помощи с головной болью или другими неспецифическими симптомами после вакцинации ChAdOx1 nCov-19 или другими векторными вакцинами против SARS-CoV-2, в нашем случае рекомендуется уделять первоочередное внимание пациентам с признаками тромбоцитопении и / или повышенным D-димером. Важно отметить, что представленный случай демонстрирует, что первоначальное МРТ-сканирование может быть нормальным, и если клинические подозрения не исчезнут, необходимо провести повторное обследование. Следует контролировать прогрессирование тромбоцитопении, в то время как замещение тромбоцитов не рекомендуется, так как это может еще больше усугубить тромбоз и тромбоцитопению. Хотя HIT-тест был положительным, важно отметить, что имеющихся в продаже тестов пока недостаточно для исключения / подтверждения VITT. необходимо регулярно проверять литературу на предмет наличия новых тестов / рекомендаций в этой быстро развивающейся области. Учитывая большое количество вакцинаций ChAdOx1 nCov-19, возникновение VITT и последующего CVST следует рассматривать как очень редкое осложнение: согласно недавнему отчету Европейского агентства по лекарственным средствам от 4 апреля 2021 года, 34 миллиона человек были вакцинированы ChAdOx1 nCov-19 (Vaxzevria, ранее COVID-19 Vaccine, AstraZeneca), а также 169 случаев CVST и 53 случая тромбоза внутренних вен были зарегистрированы EudraVigilance. исследование этого редкого осложнения векторных вакцин против SARS-CoV-2.