2 случая нераспознанного по УЗИ рака щитовидной железы
Метки: Последние публикации, УЗИ лимфатических узлов, УЗИ мягких тканей, УЗИ щитовидной железы, дайджест, новости, онкология
Содержание:
По данным публикации в журнале Медицинского ультразвука (Journal of Medical Ultrasound) за июнь 2013 - Occult Papillary Thyroid Carcinoma Initially Presenting as Cervical Cystic Lymph Node Metastasis: Report of Two Cases / Оккультная папиллярная карцинома щитовидной железы, первоначально проявляющаяся как метастаз в кистозный шейный лимфатический узел: сообщение о двух случаях - внешняя ссылка
28-летняя женщина, которая отрицала какие-либо предыдущие системные заболевания, обратилась с жалобой на прогрессивно увеличивающееся образование в верхней части шеи слева в течение > 1 года. При физикальном обследовании обнаружено безболезненное подвижное кистозное образование размером 2 см в верхней яремной области, без каких-либо других особенностей. Пальпируемых образований щитовидной железы не наблюдалось. Семейный анамнез рака головы и шеи был отвергнут, и пациентка не сообщала о предыдущих контактах с радиацией. УЗИ выполняли с использованием УЗ-сканера Philips HDI 3500(Bothell, WA) с использованием широкополосного линейного датчика с диапазоном частот 5–12 МГц. На УЗИ наблюдалась четко выраженное кистозное образование со взвесью внутри и толстыми неровными стенками. Также наблюдался четко выраженный кистозный узел размером 0,5 см без микрокальцификации. При ЦДК в кистозном лимфатическом узле кровоток не визуализирован. Приблизительно 4 мл коричневатой жидкости было извлечено из кистозного лимфатического узла в кистозных и солидных областях с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии(ТАПБ) под контролем УЗИ. Цитология выявила атипичные клетки с ядерным плеоморфизмом и бороздками, но количество клеток было недостаточным для диагностики. Была проведена эксцизионная биопсия кистозного образования, при патологическом исследовании выявлена метастатическая папиллярная карцинома. Выполнена тиреоидэктомия и рассечение шеи слева. Патоморфологический анализ иссеченной ткани показал, что в левой доле щитовидной железы присутствовала папиллярная карцинома диаметром 7 мм, а в двух из 11 лимфатических узлов обнаружены метастазы опухоли.
49-летняя женщина, с выявленным ранее образованием в левой верхней области шеи. Пальпируемых новообразований щитовидной железы не выявлено. Анализ анамнеза пациентки показал, что образование на шее было первоначально выявлено 5 лет назад. Была выполнена аспирация под контролем пальпации, что привело к устойчивому уменьшению образования. Первоначальный цитологический анализ был недиагностическим и выявил многочисленные воспалительные клетки. Лучевая терапия не проводилась. Отрицалась семейная история рака головы и шеи. Подозревалась киста жаберной щели.
УЗИ показало четко выраженное кистозное образование размером 2,5 см с толстыми неровными стенками. Нечетко очерченный гипоэхогенный солидный узел размером 1 см с микрокальцификацией также наблюдался над левой долей щитовидной железы. При ЦДК была выявлена васкуляризацию узла щитовидной железы. Была выполнена ТАПБ по УЗ-контролем кисты шеи и узлов щитовидной железы, для проведения цитологии, включая измерение уровня тиреоглобулина в жидкости кисты шеи. Цитология кистозной жидкости не была диагностической, но сообщалось о повышенных уровнях тиреоглобулина (120,0 нг/мл). Цитология узла щитовидной железы выявила папиллярный рак. Был поставлен диагноз папиллярного рака щитовидной железы(ПРЩЖ) с подозрением на метастаз в шею. Выполнена тиреоидэктомия и рассечение шеи слева. Патоморфологический анализ иссеченной ткани показал папиллярную карциному размером 1 см в левой доле щитовидной железы, а в трех из 10 лимфатических узлов обнаружены метастазы опухоли.
Для дифференциальной диагностики новообразований шеи и узлов щитовидной железы методом выбора обычно является УЗИ. Эхографические признаки, указывающие на метастатические лимфатические узлы, включают: увеличение, округлую форму, неправильный, плохо очерченный контур, отсутствие эхогенных ворот, микрокальцификацию, кистозные области и гиперваскуляризация при ЦДК. Неровные края, гипоэхогенность, внутриузловой кровоток при ЦДК и микрокальцификация являются УЗ-характеристиками непальпируемого рака щитовидной железы. Исследование не показало значительных различий между непальпируемым ПРЩЖ, который были идентифицирован на основании результатов патоморфологии, и ПРЩЖ, идентифицированным с помощью ультразвуковых характеристик, таких как эхогенность, контур, кальцификация, форма и кистозное изменение. Некроз лимфатического узла может привести к образованию кисты. ПРЩЖ часто подвергается кистозной трансформации как в первичной опухоли, так и в метастатическом лимфатическом узле. Кистозные изменения в шейных лимфатических узлах, таким образом, указывают на метастатический ПРЩЖ, и исследования сообщают о частоте от 6,7% до 13%. Кистозные лимфатические узлы с утолщенными наружными стенками, внутренними эхосигналами, внутренними узелками и отделениями также указывают на наличие карциномы щитовидной железы.
Кисты жаберной щели и метастазы рака щитовидной железы в шейные лимфатические узлы имеют одно и то же расположение вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Хотя цветная допплерография позволяет отличить гиперваскуляризацию метастазов в лимфатических узлах от бессосудистых жаберных кист, диагностические трудности возникают при дифференциации кистозных масс, вызванных жаберными кистами, и метастатических опухолей щитовидной железы с полной кистозной дегенерацией. Цитология является единственным диагностическим решением! Цитологическими признаками кисты жаберной щели являются нейтрофилы, взвесь и зрелые клетки плоского эпителия. Напротив, внутриядерные цитоплазматические включения, ядерные бороздки и коллоидный материал в аспирате являются характеристиками ПРЩЖ. Следовательно, кистозные образования на шее должны быть подтверждены патологическим анализом кистозной жидкости, полученным с помощью ТАПБ по контролем УЗИ. Предыдущие исследования показали высокий уровень ложноотрицательных результатов (25–67%) при цитологическом анализе ТАПБ кистозных образований шеи, которые впоследствии были диагностированы как оккультная карцинома щитовидной железы. Таким образом, отрицательные результаты цитологического исследования ТАПБ не должны указывать на доброкачественный процесс. Если УЗИ или цитология указывают на метастазы, рекомендуется эксцизионная биопсия шейного отдела, как было показано в случае 1 данной публикации. В 1 случае ТАПБ узла щитовидной железы не проводилась, потому что УЗ-характеристики узла были гипоэхогенными, с четкими краями и без микрокальцификации. Таким образом, не предполагалось злокачественное новообразование узла щитовидной железы. Однако цитология кистозного лимфатического узла показала неопластические клетки с частыми ядерными бороздками, и нельзя было исключить папиллярную карциному. Таким образом, эксцизионная биопсия лимфатических узлов может представлять собой более эффективный и быстрый способ выявления метастазов непальпируемых ПРЩЖ по сравнению с первоначальной оценкой цитологическим исследованием ТАПБ.
Измерение тиреоглобулина также может облегчить диагностику метастазов в шейных лимфатических узлах у пациентов с ПРЩЖ. Во втором случае нашего исследования цитология не дала результатов. Однако в аспирированной кистозной жидкости был повышен уровень тиреоглобулина. Исследования показали, что чувствительность измерения тиреоглобулина составляет примерно 84%. Таким образом, измерения тиреоглобулина в аспирированной кистозной жидкости могут представлять собой альтернативный способ диагностики кистозных образований шеи с подозрением на злокачественность (нормальный диапазон сывороточного тиреоглобулина составляет 1,40–29,2 нг/мл у мужчин и 1,50–38,5 нг/мл у женщин).
Выявление первичного поражения - еще один ключевой фактор в диагностике ПРЩЖ. Тем не менее, некоторые случаи могут остаться незамеченными, несмотря на современные методы визуализации и УЗИ с высоким разрешением, из-за трудностей с визуализацией небольших образований или образований с доброкачественной эхокартиной. При оценке кистозных образований на шее врачи должны стремиться исключить оккультную папиллярную карциному с использованием наиболее надежных доступных методов, включая оценку при УЗИ признаков, связанных с метастазами кистозных лимфатических узлов, таких как неровные края, гипоэхогенная микрокальцификация и кистозные изменения. Во время ультразвукового исследования шеи кистозные образования нередки. Правильный предоперационный диагноз важен до консервативной или агрессивной хирургии. Клинически очевидные метастазы карциномы щитовидной железы обычно демонстрируют значительно высокую скорость роста и агрессивные характеристики. После установления диагноза рака щитовидной железы модифицированное рассечение шеи и полная тиреоидэктомия с последующей терапией радиоактивным йодом дают благоприятный прогноз.